הדפסה

בית דין אזורי לעבודה בתל אביב - יפו ת"צ 28120-06-13

לפני:

כב' השופטת ד"ר אריאלה גילצר-כץ

המבקשים:
אמיר יפת ת.ז. XXXXXX162
יבגניה נושין ת.ז. XXXXXX638 (ת"צ 28120-06-13)

אליהו שלמה ת.ז. XXXXX702
ליאור ששון ת.ז. XXXXX032
אברהם קרוין ת.ז. XXXXX480
אריאלה פלאוט ת.ז. XXXXX973 (ת"צ 12141-09-12)

אפרת מימון (סוריאנו) ת.ז. XXXXXXX080
דוד ללוש ת.ז. XXXXX839
דוד יעקובי ת.ז. XXXXXX267
פואד אבו כאף ת.ז. XXXXXX882 (ת"צ 28160-06-13)

ע"י ב"כ: עו"ד יעקב אביעד, עו"ד רענן דהרי ועו"ד גיל רון
-
המשיבות:
קופת חולים לאומית (להלן – לאומית) (ת"צ 28120-06-13)
ע"י ב"כ: עו"ד פז מוזר ועו"ד רפאל פדר

מכבי שירותי בריאות (להלן – מכבי) (ת"צ 12141-09-12)
ע"י ב"כ עו"ד ד"ר אסף רנצלר ועו"ד גיא ורטהים

קופת חולים מאוחדת (להלן – מאוחדת) (ת"צ 28160-06-13)
ע"י ב"כ: עו"ד עדי גרינברג פרץ ועו"ד מומי דהן

פסק-דין

עניינן של בקשות אלו לאישור תובענות ייצוגיות הוא גביית דמי השתתפות עצמית בגין שירותים רפואיים ממבוטחי קופות החולים, אשר עברו תאונות-דרכים.
בשל השאלות המשותפות לכלל הבקשות, נתייחס לכלל התובענות תוך התייחסות פרטנית לכל בקשה ובקשה.

העובדות החשובות לענייננו לכלל התביעות שלפנינו:

המבקשים נפגעו בתאונות דרכים.
המשיבות הן קופות חולים: מכבי שירותי בריאות , קופת חולים לאומית וקופת חולים מאוחדת (להלן: "קופות החולים").
המבקשים מבוטחים בקופות החולים, תאגידים הפועלים על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
המבקשים נזקקו לשירותים רפואיים של המשיבות ושילמו דמי השתתפות עצמית.
הסך הכולל של התובענות הייצוגיות עומד על 95,000,000 ש"ח.

טענות הצדדים

טענות המבקשים (לאומית):

המבקשים, מבוטחים בקופת חולים לאומית, נפגעו בתאונות דרכים ונזקקו לשירותים רפואיים של קופת החולים (להלן: "לאומית").

ביום 10/7/09 נפגע המבקש 1 בתאונת דרכים ופונה באמבולנס לביה"ח השרון. המבקש חויב בגין ביקור אצל רופא אורתופד (19 ₪), רופא בתחום הכירורגיה האורתו פדית (20 ₪), רופא פנימאי (58 ₪) וביקור נוסף אצל רופא בתחום הכירורגיה האורתופדית (22 ₪). החיובים נעשו למרות שבחלק מן המסמכים נרשם כי המבקש נפגע בתאונת דרכים.

ביום 13/3/13 נפגעה המבקשת 2 בתאונת דרכים בעת שהייתה בדרכה לעבודה ופונתה לביה"ח איכילוב.

לאחר שחרורה, פנתה המבקשת 2 לרופא אורתופד וחויבה בדמי השתתפות עצמית בגין הביקור (22 ₪) ובהמשך חויבה בגין בדיקת פיזיותרפיה במכון סלע (18 ₪), ביקור אצל רופא נוירולוג (22 ₪) ובדיקת CT (29 ₪). כמו כן חויבה בגין מרשמים (50 ₪). החיובים בדמי השתתפות עצמית נעשו למרות שבחלק מהמסמכים הרפואיים של המבקשת צוין כי הטיפול הוא בגין תאונת דרכים.

לאומית נותנת שירותים רפואיים ומבוטחיה הם בגדר "לקוחות". לאומית היא "עוסק" על פי חוק הגנת הצרכן וחוק תובענות ייצוגיות חל עליה.

לאומית עברה על איסור "הטעיה" כאשר גבתה דמי השתתפות עצמית מהמבקשים ולחלופין, לא החזירה למבקשים את הכספים שגבתה מהם . לאומית ניצלה את מצוקת מבוטחיה.

לאומית הפרה את הוראות סעיף 8 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

לאומית נהגה באופן רשלני ולא פעלה באופן סביר למנוע גביית השתתפות עצמית מנפגעי תאונות דרכים.

לאומית גבתה כספים ממבוטחיה שלא כדין ועליה להשיב כספים אלו בצירוף ריבית והצמדה, שאם לא כן מתעשרת היא שלא כדין.

מבוטחי לאומית אשר נפגעו בתאונות דרכים הם הקבוצה הרלוונטית, זכאים על פי דין לפטור מתשלומים בדמי השתתפות עצמית בגין שירותים שקיבלו עקב תאונת הדרכים, אף אם תאונות הדרכים אירעו לפני 1/1/10 (המבקשים חזרו בהם מטענה זו). התשתית העובדתית והמשפטית משותפת למבקשים ולכל חברי הקבוצה.

הסכומים הנגבים מחברי הקבוצה הם נמוכים. המבוטחים אינם יודעים אודות הפטור המגיע להם. לפיכך, הגשת התובענה הייצוגית היא הדרך המתאימה לנהל את ההליך.

9.1% מכלל אזרחי ישראל מבוטחים בלאומית (דו"ח המל"ל). בשנת 2010 נפגעו כ-100,000 איש בתאונות דרכים. לפיכך חברי הקבוצה לשנה אחת הם כ-9,100 איש בשנה ומספר חברי הקבוצה לכל התקופה הוא 40,000 איש.

ביום 29/5/13 נשלח ללאומית מכתב דרישה בשם המבקש ובשם הקבוצה. לאומית לא השיבה למבקשים. חברי הקבוצה מיוצגים ומנוהלים בדרך הולמת ע"י המבקשים.

הנזק הממוצע לחברי הקבוצה עומד על סך 500 ₪. לכן, הפיצוי הכולל לכל הקבוצה עומד על 20,000,000 ₪.

מוצע ששכ"ט יעמוד על 20% בתוספת מע"מ משווי ההטבה אשר תושג לחברי הקבוצה.

טענות המשיבה ( לאומית):

1. לפי ההסדר בלאומית, נפגע המציג אישור מהמשטרה שהוא נפגע בתאונת דרכים, זכאי לפטור אוטומטי מתשלום דמי השתתפות עצמית בגין שירותים רפואיים מסוימים למשך 3 חודשים. לאחר 3 חודשים, על המבוטח לשלם את דמי ההשתתפות העצמית ולבקש החזר. הבקשה תיבדק ע"י רופא אזורי ואם ימצא שיש קשר בין הטיפול הרפואי לתאונה, יקבל המבוטח החזר של דמי ההשתתפות שנגבו.

2. המבקשים כלל לא פנו ללאומית על מנת לבקש החזר ולא מסרו אישור על תאונת דרכים מהמשטרה.

3. בדיקת המנגנון למימוש הפטור מתשלומים איננה מתאימה להליך תובענות ייצוגיות.

4. בטרם תוקן החוק, שילמו הנפגעים את דמי ההשתתפות העצמית ופנו אל חברות הביטוח לקבל את ההחזר בגין ההשתתפות העצמית. עם תיקון החוק מצבם של הנפגעים נשאר כשהיה ואף השתפר שכן ב-3 החודשים הראשונים ניתן לנפגעים פטור אוטומטי.

5. מתן הפטור מותנה ב-3 תנאים מצטברים:

על המבוטח להציג אישור משטרה; הטיפול ניתן בשל הפגיעה בתאונת הדרכים; והשירותים שניתנו נכללים בסל הבריאות. המבקשים לא הוכיחו כי התנאים הנ"ל התקיימו. מטרת החוק להעניק פטור רק למי שזכאי לכך.

6. אין די בהצגת אישור משטרה שכן עדיין נדרש לבדוק את הקשר הסיבתי בין הטיפול לתאונה. לאומית פרסמה באתר האינטרנט הנחיות מתאימות בדבר זכאותם של נפגעי תאונות דרכים (נספח א' לתשובת לאומית).

7. עם הצגת אישור משטרה ניתן פטור אוטומטי לנפגע: פינוי באמבולנס, פינוי לחדר מיון, התחייבויות למרפאות חוץ ולמכונים.

8. לאומית פרסמה בקרב אנשי מנהלה במחוזות ובסניפים של לאומית הנחיות בדבר זכויותיהם של נפגעי תאונות דרכים.

9. לאומית איננה יכולה ליתן פטור אוטומטי, כפי שהמבקשים טוענים בבקשתם, שכן יש לבחון אם השירות נכלל בסל הבריאות והאם הוא קשור לתאונת הדרכים. לכן הבחינה לזכאות לפטור יכולה להיעשות רק בדיעבד.

10. כל המבוטחים, שנפגעו בתאונת דרכים ושפעלו על פי ההנחיות, קיבלו את כספם בחזרה.

11. לאומית נוהגת לפנים משורת הדין ונמנעת מלגבות השתתפות עצמית בשלושת החודשים הראשונים לאחר התאונה.

12. לאומית מחויבת לדרוש מהמבוטח להוכיח אם התקיימו התנאים למתן הפטור.

13. דין הבקשה להידחות בשל העדר עילה על פי חוק תובענות ייצוגיות. לאומית איננה "עוסק" על פי חוק הגנת הצרכן. קופת חולים היא תאגיד שאושר ע"י שר הבריאות והיא גוף ציבורי עפ"י חוק ביטוח בריאות ממלכתי. פעילות קופת חולים לא נעשית לצרכי רווח. קופ ות החולים נדרשות להעניק שירותים על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי והן עוסקות בפעילות ציבורית נרחבת.

14. גביית השתתפות עצמית איננה פעילות מסחרית.

15. מערכת היחסים בין לאומית למבוטחיה איננה מערכת היחסים ע"פ חוק הגנת הצרכן.

16. על פי חוק תובענות ייצוגיות קיימת רשימת עילות סגורות ולכן עילות "הפרת חובה חקוקה", "רשלנות" ו"עשיית עושר ולא במשפט" אינן נכללות בתוספת השנייה לחוק.

17. למבקשים לא קיימת עילת תביעה אישית. המבקש 1 (יפת) לא הגיש אישור מהמשטרה כי נפגע בתאונת דרכים, ולא פנה לבקש החזר בגין תשלומים ששולמו על ידו. פנייה ללאומית, שבועיים לפני הגשת התובענה הייצוגית, היא פנייה שלא בתום לב. המבקשת 2 לא הציגה אישור מהמשטרה כי נפגעה בתאונת דרכים ולא פנתה לבקש החזרים. המבקשים לא זכאים לכל סעד.

18. לאומית הביאה לידיעת מבוטחיה את האופן שבו ניתן לממש את זכאותם.

19. המבקשים לא הוכיחו קיומה של קבוצה. לא הוכח כי השירות שניתן קשור לתאונה. הבקשה לא לקחה בחשבון את המבוטחים שקיבלו החזרים, המבוטחים שנפגעו בתאונת דרכים וקיבלו שירותים רפואיים שאינם קשורים לתאונה, המבוטחים שלא הגישו אישור מהמשטרה ומבוטחים שקיבלו שירותים רפואיים מגורמים פרטים או מתוכניות השב"ן.

הבקשה איננה מתמקדת בקרות מבוטחים אשר הוכרו כנפגעי תאונת דרכים. כל טענה שהועלתה בשלב מאוחר על ידי המבקשים היא הרחבת חזית. חברי הקבוצה לא פעלו על פי המנגנון שנקבע.

התובענה איננה מעוררת שאלה מהותית שכן לאומית פועלת על פי חובותיה ועפ"י פרסומיה.

נזקו של כל אחד מחברי הקבוצה הוא שונה. כל אחד מהנפגעים נזקו שונה שכן לכל אחד ניתן שירות אחר ויש לברר כל נזק ונזק בנפרד.

המבקשים לא פנו למנגנוני הפיקוח והבקרה של לאומית.

טענות המבקשים (מאוחדת)

פרסום מאוחדת באתר האינטרנט שלה (נספח 3 לבקשה) הוא בניגוד לדין שכן היה על מאוחדת לפרסם תחילה כי אסור לגבות דמי השתתפות ולפרט באופן בולט כי נפגעי תאונות הדרכים פטורים מהשתתפות עצמית. הפרסום לא התייחס לתרופות הניתנות בקשר לתאונת הדרכים.

מאוחדת גובה תחילה את דמי ההשתתפות העצמית ורק לאחר שהמבוטח ער לזכויותיו, מחזירה לו מאוחדת את הכספים ובערכי קרן בלבד.

על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, נפגעי תאונות דרכים פטורים מתשלום ההשתתפות העצמית בגין שירותי בריאות הנכללים בסל הבריאות. מאוחדת לא מקיימת מנגנון של פטור מראש למרות שהיא מקבלת את הסכומים המלאים מחברות הביטוח.

המבקשת 1 נפגעה בתאונת דרכים ביום 11/6/10. המבקשת 1 חויבה לשלם כספים בגין ביקור אצל רופא אורתופד (20 ₪), ביקור אצל רופא נוירולוג (20 ₪), ביקור נוסף אצל רופא אורתופד (20 ₪), מתלה לכתף (62.5 ₪), ביקור נוסף אצל אורתופד (20 ₪), מרשם שניתן למבקשת ע"י הרופא האורתופד (27.38 ₪), מרשם נוסף שנרשם לה ע"י רופא אורתופד (76.2 ₪), בדיקה במכון (27 ₪) צילום כתף (27.38 ₪). סך כל החיובים של המבקשת 1 עומד על 300.46 ₪ (חלקי).

החיובים נעשו למרות שנרשם במסמכים הרפואיים כי המבקשת נפגעה בתאונת דרכים.

המבקש 2 נפגע בתאונת דרכים ביום 7/12/10 בעת שהיה בדרכו לעבודה.

למרות שבמסמכים הרפואיים צוין כי המבקש 2 נפגע בתאונת דרכים, חויב המבקש 2 לשלם את דמי ההשתתפות העצמית בגין ביקור אצל רופא אורולוג (21 ₪), בדיקה במכון הדמיה (105 ₪), ביקור נוסף אצל רופא אורולוג (21 ₪) ובדיקה אצל אורתופד (22 ₪). סך כל החיובים אותם הצליח המבקש 2 להבין מהמידע שמסרה לו מאוחדת עומד על 169 ₪.

לאומית לא ידעה להסביר למבקש 2 את פירוט התשלום שנדרש לשלם.

המבקש 3 נפגע בתאונת דרכים ביום 23/12/11. המבקש 3 פונה לביה"ח קפלן, ושוחרר לאחר 3 ימי אשפוז עם המלצות להמשך טיפול רפואי.

המבקש 3 פנה למאוחדת על מנת לקבל טיפולים רפואיים וחויב בדמי השתתפות עצמית בגין ביקור אצל אורתופד (21 ₪), ביקור נוסף אצל אורתופד (21 ₪), ביקור נוסף (22 ₪), ביקור נוסף (22 ₪).

סך נזקו של המבקש 3 עומד על 86 ₪.

חוק תובענות ייצוגיות אינו מגביל תביעה של לקוח כנגד עוסק לעילות המופיעות בחוק הגנת הצרכן.

מאוחדת הטעתה את צרכניה וניצלה את מצוקתם של מבוטחיה עת גבתה מהם דמי השתתפות עצמית בניגוד להוראות החוק או לחלופין לא השיבה להם את הכספים באופן אוטומטי בתוספת ריבית והצמדה.

מאוחדת הפרה חובה חקוקה כקבוע בסעיף 8 (א) (א2) (3)לחוק ביטוח בריאות ממלכתי והפרה את נוהלי משרד הבריאות.

מאוחדת נהגה באופן רשלני ולא מנעה גביית דמי השתתפות עצמית ולא קבעה מנגנון מהיר ויעיל להחזרת הסכומים למבוטחים.

מאוחדת התעשרה שלא כדין על חשבון מבוטחיה והחזירה כספים בערכי קרן בלבד, ללא הפרשי הצמדה וריבית.

הקבוצה הרלוונטית היא מבוטחי מאוחדת שנפגעו בתאונות דרכים ושילמו דמי השתתפות עצמית בגין שירותים רפואיים. אין מחלוקת בנוגע לזכאותם של חברי הקבוצה לקבלת פטור מתשלום השתתפות עצמית. לכן התשתית המשפטית משותפת לכל חברי הקבוצה.

ניהול ההליך בדרך תובענה ייצוגית מהווה את הדרך היעילה וההוגנת להכרעה במחלוקת. נפגעי תאונות דרכים זקוקים להגנת ביה"ד מפני שרירות הלב של מאוחדת.

המבוטחים אינם יודעים אודות הפטור מהשתתפות עצמית שהם זכאים לו ואינם מודעים לגביית הסכומים עליהם הם מחויבים בעת העברת הכרטיס המגנטי.

ה"פטור מהשתתפות עצמית" מפורסם בשפה העברית בלבד ולכן זכויות העולים החדשים או המבוטחים שאינם דוברים עברית כהלכה, נפגעות.

כ-100,000 אנשים נפגעים בתאונות דרכים מידי שנה, לפיכך מדובר ב-13,600 אנשים שנפגעו בתאונות דרכים מידי שנה המבוטחים במאוחדת.

המבקשים יְיָצגוּ וינהלו את עניינם של חברי הקבוצה בתום לב ובדרך הולמת. יזום ההליך נעשה ע"י המבקשים בתום לב. המבקש 3 (יעקובי) שלח מכתב דרישה למאוחדת אולם מאוחדת לא טרחה להשיב.

המבקשים העמידו את מספר חברי הקבוצה על 50,000. הנזק הממוצע עומד על 500 ₪ לכן הפיצוי המגיע לכל חברי הקבוצה עומד על סך 25,000,000 ₪.

טענות המשיבה (מאוחדת):

1. מאוחדת אינה "עוסק" על פי חוק הגנת הצרכן.

2. מאוחדת מספקת שירותים על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ואיננה מבצעת עסקאות עם מבוטחיה.

3. אין מדובר ביחסים רצוניים של הצדדים שכן תושב שמלאו לו 18 חייב להירשם לקופת חולים ואם לא נרשם יראו אותו כרשום באחת מקופות החולים.

4. הטוען לזכאות לפטור מתשלומים עקב תאונת דרכים שאירעה לו, עליו לצרף אישור על קיומה של תאונת דרכים מאת משטרת ישראל, קבלות על תשלומים ומסמכים רפואיים המעידים כי השירות הרפואי שניתן לו קשור לתאונת הדרכים. מאוחדת פרסמה בסניפיה ובקרב הרופאים הנחיות (נספח ב' לתשובה של מאוחדת). לאחר קליטת הנתונים, ניתן פטור מתשלום דמי השתתפות עצמית בגין שירותים הקשורים לתאונת הדרכים ובלבד שהרופא ציין כי מדובר בשירות הקשור לתאונת הדרכים. על המבוטח לפנות בבקשה להחזר.

5. במשך 90 יום ניתן פטור בעבור ביקורים אצל כירורג, פטור במשך 180 יום בעבור ביקורים אצל אורתופד, נוירולוג, US אורתופדי, CT אורתופדי, EMG, מיפוי עצמות אורתופדי וצילום אורתופדיה. כמו כן ניתן פטור ל-360 יום ממועד התאונה עבור פיזיותרפיה. הטבות אלו ייחודיות למאוחדת.

6. כל מבוטח שהציג אישור ממשטרת ישראל מקבל "מגילת זכויות" ממאוחדת (נספח ג' לתשובת מאוחדת).

7. תרופות הקשורות לתאונת דרכים מאושרות לפטור במשך 3 שנים. תרופות אנטיביוטיות ונרקוטיקה מאושרות לשנה.

8. לא נפל כל פגם בפרסום של מאוחדת.

9. על פי חוק מחויבת מאוחדת לדרוש הוכחת התנאים לפטור מתשלום דמי ההשתתפות העצמית ולצורך כך לדרוש מסירת מסמכים.

10. המבקשים לא הניחו תשתית ראייתית ועובדתית לתובענה הייצוגית.

11. המחלוקת בין הצדדים היא בעניין מנגנון הפטור.

12. לא הובאה כל ראיה להטעיית המבוטחים ומאוחדת לא הפרה כל חיקוק.

13. אין עילה מכוח עשיית עושר ולא במשפט ולא מכוח חוק הגנת הצרכן. כל פעולות מאוחדת נעשו כדין.

14. המבקש 2 דיווח כי התאונה היא תאונת עבודה ועל כן אינו זכאי לפטור מכוח סעיף 8 (א2) (3). למבקש 2 אין עילת תביעה אישית.

15. לצורך השתייכות לקבוצה, יש לערוך בדיקה פרטנית ולוודא שהמבוטח נפגע בתאונת דרכים והוא זכאי לשירותים הרפואיים.

16. אין לכלול בקבוצה את המבוטחים אשר יוּדעוּ ע"י מאוחדת אודות הנהלים בדבר ההחזרים או הפטור מתשלום שירותים רפואיים (דיוור ישיר לבית המבוטחים, הנחיות ממזכירות הסניף, הנחיות מהרופא המטפל).

17. אין לכלול בקבוצה את המבוטחים אשר לא הציגו למאוחדת את כל המסמכים הנדרשים לשם קבלת הפטור, לרבות אישור ממשטרת ישראל על התאונה.

18. אין לכלול בקבוצה מבוטחים אשר פנו לגורמים פרטיים ולא פנו למאוחדת לצורך טיפול רפואי.

19. אין לכלול בקבוצה מבוטחים אשר קיבלו שירות במסגרת תוכניות השב"ן.

20. סכומי ההשבה הנדרשים ע"י המבקשים יהיו שונים מכל מבוטח ומבוטח ויתעורר הצורך לעשות חישובים, אשר אינם מתאימים לתובענות ייצוגיות ויש לערוך בירור עובדתי לכל מבוטח.

21. היעדר הומוגניות מהווה מחסום לאישור תובענה ייצוגית.

22. על המבקשים היה לפנות למנגנוני הפיקוח והבקרה של מאוחדת והם לא עשו כן.

23. רק אחד המבקשים פנה למאוחדת, אולם פנייתו נעשתה שבועיים לפני הגשת התובענה הייצוגית ושבוע לפני החתימה על תצהיר שצורף לבקשה לאישור התביעה הייצוגית, ויש בכך כדי להעיד על חוסר תום הלב בהגשת התובענה הייצוגית.

24. על פי תוכנית הגביה, התעריף לתשלום ההשתתפות העצמית אינו צמוד מדד ואינו נושא ריבית . סכום ההחזר נועד להבטיח את ערכו בעת שהיה אמור המבוטח לקבלו.

טענות המבקשים (מכבי):

המבקש 1 נפגע בתאונת דרכים ביום 25/8/10, פונה לבי"ח וולפסון ובהמשך עבר ניתוח.

לאחר ששוחרר פנה המבקש 1 למכבי לצורך המשך טיפול וחויב בגין בדיקת אורתופד ותרופות (48 ₪), בדיקת הדמיה (20 ₪) , ביקור במוקד חרום (71 ₪), בדיקת הדמיה (20 ₪), ביקור אצל אורתופד (15 ₪), ביקור נוסף אצל אורתופד (20 ₪), תרופות (47.45 ₪) והשתתפות בתשלום רבעוני במרפאות חוץ ( 21 ₪).

סה"כ נזקו של המבקש עומד על 262.45 ₪.

המבקש 1 כלל לא ידע כי מכבי מחייבת אותו בסכומי השתתפות עצמית אלו שכן החיוב נעשה באמצעות הוראת קבע.

המבקש 1 חויב בדמי השתתפות עצמית למרות שבמסמכים הרפואיים צוין כי המבקש נפגע בתאונת דרכים.

המבקש 2 נפגע בתאונת דרכים ביום 3/7/11. למרות שבמסגרת המסמכים הרפואיים צוין כי המבקש 2 נפגע בתאונת דרכים, הוא חויב בדמי השתתפות עצמית בגין ביקור במרפאה (7 ₪), בדיקות רופא מומחה (21 ₪), בדיקת הדמיה (21 ₪), בדיקת רופא (21 ₪), בדיקת CT (21 ₪), בדיקת מומחה (21 ₪), טיפולים רפואיים (21 ₪), בדיקה (26 ₪) ותרופות (135.15 ₪).

סה"כ נזקו של המבקש 2 עומד על 243 ₪.

המבקש 3 נפגע בתאונת דרכים ביום 25/8/10 ופונה לביה"ח מאיר. למרות שבמסמכים הרפואיים צוין כי הוא נפגע בתאונת דרכים, חויב המבקש 3 בדמי השתתפות עצמית בגין בדיקה אצל רופא (7 ₪) ובגין ביקור אצל רופא אורתופד (20 ₪).

סך נזקו של המבקש 3 עומד על 27 ₪.

המבקשת 4 נפגעה בתאונת דרכים ביום 29/11/10 ופונתה לביה"ח רמב"ם. לאחר שחרורה פנתה המבקשת לטיפולים במכבי וחויבה בדמי השתתפות עצמית בגין בדיקה אצל רופא נוירולוג (20 ₪), בדיקה אצל רופא אורתופד (20 ₪), בדיקת אולטרסאונד (1 ₪), ביקור אצל רופאת משפחה (20 ₪) ורופא מומחה בא.א.ג (20 ₪), רופא בתחום רפואת העיניים (20 ₪), ביקור נוסף אצל רופא א.א.ג (21 ₪) ביקור אצל אורתופד (21 ₪), ביקור נוסף אצל א.א.ג (21 ₪), ביקור אצל רופא נוירולוג (21 ₪), צילום רנטגן (14 ₪) וצילום רנטגן נוסף (14 ₪).

סך נזקה של המבקשת 4 הוא 213 ₪.

מכבי נותנת שירותים רפואיים ומבוטחיה הם בגדר לקוחות לפיכך ניתן להגיש נגדה תובענה ייצוגית שכן חל עליה חוק הגנת הצרכן.

מכבי הטעתה הטעיה צרכנית את מבוטחיה וניצלה את מצוקתם של נפגעי תאונות הדרכים בניגוד לחוק הגנת הצרכן. מכבי מטעה את מבוטחיה כאשר על גבי המסמכים הרפואיים נרשם: "גורם משלם: 5 תאונת דרכים", המטעה לחשוב כי הסכום משולם ע"י גורם אחר, קרי חברות הביטוח.

מכבי הפרה חובה חקוקה שנקבעה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

מכבי נהגה ברשלנות רבתי ולא דאגה למנוע גביית דמי השתתפות עצמית ממבוטחיה שנפגעו בתאונות דרכים.

מכבי התעשרה בניגוד לדין, קיבלה כספים ממבוטחיה, על אף שהוראת הדין פטרה את המבוטחים מלשלם סכומים אלו, ולא השיבה להם כספים אלו.

הבקשה לתובענה ייצוגית ממלאת אחר דרישת חוק תובענות ייצוגיות.

הקבוצה הרלוונטית היא מבוטחי מכבי שנפגעו בתאונות דרכים ואשר מכבי דרשה מהם דמי השתתפות עצמית בגין השירותים בסל הבריאות, שניתנו עקב התאונה. לכן עילות התביעה מעוררות שאלות משותפות לכל חברי הקבוצה ומבוססות על תשתית עובדתית ומשפטית משותפת.

נפגעי תאונות דרכים הם קבוצה הזקוקה להגנת בית הדין מפני שרירות ליבה של מכבי. הסכומים הנגבים מהמבוטחים נמוכים והמבוטחים אינם יודעים אודות הפטור המגיע להם ובפועל הם משלמים את הסכומים דרך הוראת הקבע.

על פי דו"ח המל"ל כרבע מאוכלוסיית מדינת ישראל מבוטחת במכבי. על פי נתוני הרשות הלאומית לבטיחות בדרכים במהלך שנת 2010 נפגעו כ-100,000 איש בתאונות דרכים. לכן 25,000 ממבוטחי מכבי נפגעים בתאונות דרכים מידי שנה. גודלה של הקבוצה מצדיק ניהול התביעה בדרך של תובענה ייצוגית.

מספר חברי הקבוצה הוא כ-100,000 איש בהנחה שהנזק הממוצע לחבר בקבוצה עומד על סך 500 ₪. לכן הפיצוי המגיע לכלל חברי הקבוצה 50,000,000 ₪.

עניינם של כל חברי הקבוצה ינוהל בידי המבקשים בתום לב ובדרך הולמת. הזכויות והאינטרסים של המבקשים זהות לכלל חברי הקבוצה.

טענות המשיבה (מכבי):

1. המחלוקת בין מכבי למבקשים היא רק בנוגע למנגנון פטור מתשלום דמי השתתפות עצמית לנפגעי תאונות דרכים.

2. מכבי איננה חולקת כי נפגע תאונת דרכים זכאי לפטור מתשלום דמי השתתפות עצמית.

3. המנגנון שהנהיגה מכבי עולה בקנה אחד עם הוראות החוק.

4. באתר האינטרנט של מכבי קיים נוהל שאליו צורף טופס שעל המבוטחים למלא אודות פרטי התאונה. לאחר בדיקה שנעשית ע"י מכבי ואם התקיימו התנאים לפטור, מקבל המבוטח מעמד של נפגע תאונת דרכים וזכאי להחזר השתתפות עצמית ששילם, אם אלה נגבו ע"י מכבי. המבקשים הרחיבו ח זית לתשובה לתגובה לתובענה הייצוגית כנגד מכבי והעלו טענה באשר לפרטים שנדרש מבוטח למלא בטופס. טענות אלו לא נטענו בבקשת המבקשים לאישור תובענה ייצוגית. ככל הנראה, בשל מצוקת המבקשים הם ניסו להעלות טענות מן הגורן ומן היקב.

5. מבוטח שזכאי לזכויות מכוח חוק הפלת"ד, אינו זכאי למרבית הזכויות בשב"ן. לכן, הגדרת מעמדו של מבוטח חשובה לקופה, שכן ניצול זכויות בשב"ן גורמת למכבי לעלויות ואילו מבוטח המוכר כנפגע בתאונת דרכים, חברות הביטוח נושאת בעלויות השירותים הרפואיים. מרבית חברי מכבי מבוטחים בשב"ן (86%) לכן, בעבור מכבי ישנה חשיבות בהגדרת מעמד המבוטח.

6. מתן הפטור לנפגע תאונת דרכים מותנה בהתקיימות 3 תנאים מצטברים: המבוטח נפגע בתאונת דרכים, השירותים ניתנו בשל הפגיעה בתאונת הדרכים והשירותים הרפואיים שניתנו נכללים בסל הבריאות. מכבי איננה יכולה לתת פטור מבלי שתנאים אלו יתקיימו ורק לאחר בדיקה זו, יינתן הפטור.

7. אם מכבי לא תבדוק תנאים אלו, היא תפעל בניגוד להוראות החוק.

8. מכבי מחויבת לבקש מידע רלוונטי בטרם יינתן הפטור ואיננה יכולה להסתמך על אמירת המבוטח בלבד.

9. המבקשים לא הסבירו בבקשתם כיצד יכולה מכבי ליתן את הפטור מבלי לבדוק את התמלאות התנאים. הפטור איננו יכול להיעשות באופן אוטומטי או מלכתחילה.

10. הגדרת נפגע תאונת דרכים היא הגדרה מורכבת והיא איננה יכולה להיעשות בנקל, המבקשים לא הציעו דרך כלשהי שבאמצעותה תיעשה קביעה זו.

11. קביעת הקשר הסיבתי בין הטיפול הנדרש לתאונת הדרכים איננה קביעה פשוטה: המבקשים 3 ו-4 סובלים מבעיות רקע מאובחנות והמבקשת 4 נוטלת תרופות באופן קבוע. המבקש 2 ידוע כסובל מבעיות בגבו ועבר בעברו תאונת עבודה לכן ברור שלא ניתן לקבוע בפשטות קשר סיבתי בין הטיפולים הנדרשים לתאונת הדרכים.

12. נפגעי תאונות עבודה אינם כלולים במסגרת הפטור של תאונת דרכים. המבקש 1 נפגע בתאונת עבודה ולכן מכבי חייבת לוודא כי הנפגע בתאונות דרכים איננו נפגע בתאונת עבודה.

13. הפטור הקיים בחוק אינו חל על מבוטחים הזכאים לפטור מכוח חוק אחר.

14. ככל שחולף זמן רב יותר בין הטיפול הנדרש לתאונת דרכים, הקביעה של הקשר הסיבתי קשה יותר.

15. התיקון לחוק וההסדר החדש לא בא להיטיב עם מצב המבוטחים אלא לצמצם עלויות מנהליות. בטרם התיקון נדרשו המבוטחים לפנות לחברת הביטוח לצורך קבלת החזר השתתפות עצמית ולהוכיח כי הם זכאים להחזר.

16. לא הוכח ע"י המבקשים כי המנגנון הקיים במכבי מושא הבקשה הוא בירוקרטי ומפרך ולא הוכח על ידי המבקשים כי בשל המנגנון נמנעו מלקבל טיפול רפואי.

17. לא נפל כל פגם באופן פרסום הנוהל ע"י מכבי. בנוהל פורסמו זכויותיו של נפגע תאונת דרכים וניתן מידע בדבר "פטורים" ו"טיפול רפואי" כולל תרופות. הפרסום באתר תואם את הנחיות חוזר מנכ"ל משרד הבריאות.

18. המבקשים לא הציעו מנגנון אחר לזה הנהוג במכבי.

19. מכבי מפרסמת באתר האינטרנט שלה נהלים מושא המחלוקת אולם פרסום אחר המבוקש ע"י המבקשים איננו ברור. לא הוסבר ע"י המבקשים מהו המקור לחבותה של מכבי לפרסם במקומות אחרים.

20. המבקשים אינם מבקשים סעד הנוגע לפרסום באתר של מכבי.

21. למכבי עומדת ההגנה שבסעיף 6 לפקודת הנזיקין כנגד העילות הנזיקיות שעליהן מתבססים המבקשים.

22. אין ממש בעילת ההטעיה וניצול מצוקת הצרכן לפי חוק הגנת הצרכן. מכבי איננה "עוסק" כמשמעו בחוק הגנת הצרכן והמבקשים לא הוכיחו את עילת ההטעיה.

23. אין ממש בעילת הרשלנות, המבקשים לא הסבירו כיצד יכולה מכבי למנוע גביית דמי השתתפות עצמית מנפגעי תאונות דרכים .

24. אין ממש בעילת עשיית אושר ולא במשפט שכן מכבי לא מחזיקה כספים של מבוטחים, אשר טרם הוכרו כזכאים לפטור מדמי השתתפות עצמית.

25. המבקשים 2, 3 קיבלו הנחה ברכישת תרופות מכוח חברותם בשב"ן. קרי, מכבי לא התעשרה על חשבון המבקשים אלא שהיא נשאה בעלויות רפואיות שלא הייתה אמורה לשאת בהן.

26. מכבי פועלת כרשות ולכן קיימות הגבלות בתוספת השנייה לחוק תובענות ייצוגיות באילו תביעות ניתן להגיש בקשה לאישור תובענה ייצוגית.

27. סיכויי התביעה קלושים. המבקשים לא הסבירו כיצד ניתן לתת את הפטור מלכתחילה או באופן אוטומטי.

28. חברי הקבוצה אינם הומוגניים. יש לברר את זכאותו של כל אחד מחברי הקבוצה ואם כל אחד מהם עונה על התנאים הקבועים בחוק. כמו כן, בקרב חברי הקבוצה קיימים מבוטחים שקיבלו החזרים, שקיבלו החזרים מתוכנית השב"ן, שביקרו אצל רופא באותו רבעון לא עקב התאונה ולא חויבו פעם נוספת, מבוטחים שעברו את גיל הפרישה ומקבלים הבטחת הכנסה, חולים במחלות כרוניות הנהנים מתקרת השתתפות עצמית ומבוטחים הנהנים מתקרה רבעונית להשתתפות עצמית בגין ביקורים אצל רופא או במרפאות חוץ (המבקש 1, המבקשת 4).

29. הקבוצה שבשמה הוגשה התובענה איננה מיקשה אחת.

30. בירור עובדתי פרטני מלמד על כך שהתובענה הייצוגית איננה הדרך היעילה וההוגנת לנהל את התובענות הייצוגיות כאן.

31. המנגנון שהקימה מכבי זהה למנגנון שישמש את חברי הקבוצה לאחר קבלת הבקשה שכן הם עדיין יצטרכו לעמוד בתנאים הקבועים בחוק.

32. המבקשים לא פירטו כיצד ניתן יהיה לאתר את חברי הקבוצה, דבר המחייב בדיקות פרטניות לכל אחד מחברי הקבוצה.

33. הגשת הבקשה ללא תשתית עובדתית ראויה מעידה על חוסר תום ליבם של המבקשים.

34. המבקש 2 נמנע מלפנות למכבי על מנת לקבל החזרים והסתפק בשליחת מכתב מבלי למלא את הטופס. המכתב נשלח למכבי בעת הכנת הבקשה לאישור התובענה הייצוגית והמבקש 2 חתם על התצהיר בטרם שליחת המכתב.

36. המבקשים מודעים לתשלומים ששולמו על ידם שכן מידי רבעון נשלח אליהם פירוט של התשלומים שנגבו באמצעות הוראת קבע.

37. זכותה וחובתה של מכבי לבדוק האם מבוטח עומד בתנאי החוק.

38. אם מכבי תחויב לשלם למבוטחיה עשרות מיליוני שקלים התוצאות עלולות להיות הרסניות וכלל ציבור המבוטחים ייצא נפסד.

עדויות (מאוחדת)
שמעתי את עדות המבקשים למעט פואד אבו כאף אשר נמחק מהבקשה.
מטעם מאוחדת העיד רו"ח יניב קורן, מנהל אגף חשבוּת וחשבונאות של מאוחדת.

עדויות (לאומית)
שמעתי את עדות המבקשים ומטעם לאומית העידה גב' אירית פינק פרידפטיג, מנהלת מחלקת ארגון שירותים רפואיים באגף רכש ובקרה של קופת חולים לאומית.

עדויות (מכבי)
המבקשים ומכבי הסכימו כי יוגשו סיכומים בכתב ללא צורך בחקירות העדים.

הכרעה:
לאחר ששמעתי את העדויות, עיינתי בטענות הצדדים ובחנתי את המסמכים, באתי לכלל מסקנה כי דין הבקשה להידחות.
ההכרעה בתיק תתייחס לכל אחת מהתובענות בנפרד ויחדיו.

הסוגיות:
האם ניתן לתבוע את קופות החולים בתובענה ייצוגית?
המסגרת הנורמטיבית – מתן פטור מדמי השתתפות עצמית לנפגעי תאונות דרכים.
המנגנון או הנוהל שהנהיגו קופות החולים ליישום הענקת הפטור לנפגעי תאונות דרכים.
מי רשאי להגיש בקשה לאישור תובענה ייצוגית ובשם מי?
האם התובענה מגלה עילת תביעה אישית?
האם התובענה מעוררת שאלות מהותיות של עובדה או משפט המשותפות לכלל חברי הקבוצה?
האם תובענה ייצוגית היא הדרך היעילה וההוגנת להכרעה במחלוקת בנסיבות העניין?
האם עניינם של כלל חברי הקבוצה יְיוּצָג וינוהל בדרך הולמת?
האם ניתן לתבוע את קופות החולים בתובענה ייצוגית?
חוק תובענות ייצוגיות תשס"ו – 2006 (להלן: "החוק") קובע "לא תוגש תובענה ייצוגית אלא בתביעה כמפורט בתוספת השניה או בענין שנקבע בהוראת חוק מפורשת כי ניתן להגיש בו תובענה ייצוגית" (סעיף 3 (א) לחוק).

החוק מגביל את האפשרות להגיש תובענה ייצוגית לרשימה סגורה של עילות מצומצמות המנויות בתוספת השנייה לחוק.

עילות "הפרת חובה חקוקה", "רשלנות" ו"עשיית עושר ולא במשפט" אינן נכללות בתוספת השנייה לחוק ולכן אין למבקשים על מה להסתמך.

המבקשים מבססים את עילת תביעתם בתובענה הייצוגית כנגד "עוסק" על פי חוק הגנת צרכן (פרט 1 לתוספת השנייה).

סעיף 1 לתוספת השנייה לחוק תובענות ייצוגיות קובע כי ניתן לדון ב" תביעה נגד עוסק, כהגדרתו בחוק הגנת הצרכן, בקשר לעניין שבינו לבין לקוח, בין אם התקשרו בעסקה ובין אם לאו".

קופות חולים אינן "עוסק" עפ"י חוק הגנת הצרכן ולא ניתן להחיל על היחסים שבין המבקשים לבין קופות החולים מערכת יחסים ונורמות משפטיות שנלקחו מחוק זה ונסביר.

חוק הגנת הצרכן (סע' 1) קובע מי הוא "עוסק": " מי שמוכר נכס או נותן שירות דרך עיסוק, כולל יצרן". קופות החולים אינן מוכרות מוצרים ואינן מספקות שירותים תמורת תשלום. קופות החולים מספקות שירות ציבורי. אין מדובר ביחסים רצוניים של הקופות והמבוטחים שכן תושב שמלאו לו 18 חייב להירשם לקופת חולים ואם לא נרשם יראו אותו כרשום באחת מקופות החולים. קופות החולים הן מוסדות ללא כוונת רווח כפי שקובע כהאי לישנא חוק ביטוח בריאות:

"שר הבריאות לא יכיר בקופת חולים אלא אם כן נתקיימו בה כל אלה:
(1) התאגיד המבקש הוא תאגיד שהמסמכים שעל פיו הוא נתכונן ופועל מחייבים את השקעת כל הרווחים בו לשם ביצוע מטרותיו, אינם מתירים חלוקת רווחים בין חבריו או בעלי מניותיו, לפי הענין, ומחייבים את העברת יתרת נכסיו למטרה הקרובה למטרותיו בעת פירוקו או חיסולו"
(סעיף 25 (1) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי).

עינינו הרואות כי הכרה בגוף כקופת חולים נתונה לשר הבריאות , בשונה מחברות מסחריות (ראו לעיל סעיף 25 (1) לחוק ביטוח בריאות).

קופות חולים נותנות שירות רפואי במסגרת השירות הציבורי, ממומנות ע"י משלם המיסים ולא מבצעות פעולות מסחריות ובוודאי לא לשם רווח כלכלי. עיסוקה של קופת החולים תָּחוּם בחוק הבריאות ונאסר עליה לחרוג ממסגרת החוק. קופת החולים איננה משלמת רווחים למאן דהוא. לפיכך לא ניתן להגדיר את המשיבות כעוסק.

לא זו אף זו, קופות החולים אינן "עוסק" כמשמעותו בחוק הגנת הצרכן שכן בעבור קופות החולים חוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי. אי לכך, חוק ביטוח בריאות ממלכתי שהוא חוק ספציפי המגדיר מהי קופת חולים שונה במהותו ובתכליתו מחוק הגנת הצרכן, שהוא חוק כללי. לכן ברי, כי החוק הספציפי גובר.

לא זו בלבד אלא שתיקון 28 לחוק הגנת הצרכן התשמ"א-1981, אשר במסגרתו הוסף סעיף 13ה לחוק, דן בהגדרת שירותי רפואה והחריג במפורש מתחולתו, טיפול הניתן ע"י קופות החולים:
" "שירותי רפואה" - טיפול רפואי כהגדרתו בחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, לרבות שירותי תמיכה רפואית ובכלל זה הסעה באמבולנס, ייעוץ רפואי או ביקור רופא, הפעלת מוקדים להיענות באמצעות לחצן מצוקה או אספקה של מכשיר או ציוד רפואי אחר, ולמעט טיפול כאמור הניתן על ידי קופת חולים או על ידי מעון, בין בעצמם ובין באמצעות אחר מטעמם, וטיפול כאמור הניתן במוסד רפואי". (ההדגשה אינה במקור –א'ג'כ').

עיון בהצעת החוק לתיקון חוק הגנת הצרכן מעלה כי לא בכדי הוחרגו קופות החולים מחוק הגנת הצרכן:
"מוצע להגדיר "שירותי רפואה" כטיפול רפואי כהגדרתו בחוק זכויות החולה, התשנ"ו -1996, הכולל, בין השאר, אבחון רפואי, טיפול רפואי מונע, טיפול פסיכולוגי או טיפול סיעודי, ולהוסיף לכך גם שירות תמיכה רפואית, הכולל הסעה באמבולנס, ייעוץ רפואי או ביקור רופא, הפעלת מוקדים להיענות באמצעות לחצן מצוקה או אספקה של מכשיר או של ציוד רפואי אחר.

עם זאת, מוצע למעט מההגדרה האמורה שירותי רפואה מתמשכים הניתנים על ידי קופת חולים או על ידי מעון כהגדרתו בחוק הפיקוח על מעונות, התשכ"ה 1965- , שאינו משפחה אומנת שאושרה בידי מי ששר הרווחה והשירותים החברתיים הסמיכו לכך, בין בעצמם ובין באמצעות אחר מטעמם, וכן למעט שירותים מתמשכים הניתנים במוסד רפואי כהגדרתו בפקודת בריאות העם, 1940. הטעם לכך הוא ששירותי רפואה אלה, מוסדרים בחקיקה או מפוקחים על ידי משרד ממשרדי הממשלה" (הצעות חוק הממשלה - 476 , ה' בשבט התש"ע, 20.1.2010) (ההדגשה אינה במקור –א'ג'כ').

לכן, גביית דמי השתתפות עצמית בגין שירות רפואי איננה "פעולה מסחרית" אלא עסקינן ב"פעולה ציבורית" שנקבעה בחוק. בשל הסדרת השירותים הניתנים ע"י קופות החולים והפיקוח עליהם ע"י מדינת ישראל באמצעות חוקים ספציפיים הנוגעים לקופות החולים, הוחרגו קופות החולים מחוק הגנת הצרכן.

יתר על כן, על פי הפסיקה קופות החולים הן גוּף ציבורי דו-מהותי ( ע"ע (ארצי) 483/06 יוסף רבין נ' קופת חולים כללית בע"מ, ניתן ביום 7.3.2007 – פורסם במאגרים האלקטרוניים, שם עמ' 8 וכן ע"א 7325/12 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' מכבי שירותי בריאות בע"מ, ניתן ביום 12.11.2013 שם עמ' 18) והן כפופות לכללי המשפט המנהלי. לכן, בוודאי שקופות החולים אינן גופים פרטיים וחוק הגנת הצרכן אינו חל עליהן.

לפיכך, נוכח הוראות החוק והפסיקה היה מן הדין לדחות את הבקשות לאישור התובענות הייצוגיות על הסף שכן המשיבות לא פעלו כ"עוסק". לכן, אין עילת תביעה להגשת תביעה ייצוגית.

למעלה מן הצורך נתייחס לשאר התנאים הנדרשים לאישור תובענה ייצוגית ו נבחן האם פעלו קופות החולים על פי החוק.

המסגרת הנורמטיבית –

מתן פטור מדמי השתתפות עצמית לנפגעי תאונות דרכים:

סעיף 8 (א2) (3) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד – 1994 (תיקון מס' 46) קובע כדלקמן:

"קופת חולים לא תגבה מנפגע תאונת דרכים תשלום השתתפות עצמית בעבור שירותים הכלולים בתוספת השניה ובצו לפי סעיף קטן (ז) הניתנים לו לפי חוק זה בשל הפגיעה האמורה;"

מיום 1/1/10 הוטלה האחריות הביטוחית למתן שירותים רפואיים לנפגעי תאונות דרכים על קופות החולים וסעיף 8 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי אוסר על קופות החולים לגבות השתתפות עצמית עבור שירותים רפואיים הנכללים בתוספת השנייה.

בטרם תיקון מס' 46 לחוק, האחריות למימון הוצאות רפואיות לנפגעי תאונות דרכים הוטלה על חברות הביטוח. קופות החולים סיפקו את השירותים הרפואיים להם נזקקו נפגעי תאונ ות דרכים.

לשם גביית העלויות שנגרמו לקופות החולים, נערכה התחשבנות בין קופות החולים לחברות הביטוח. שיטה זו גרמה להוצאות ניהוליות כבדות הן לחברות הביטוח והן לקופות החולים, תוך ששני גופים אלו מנהלים משא ומתן והתדיינויות משפטיות בשאלת ייחוס ההוצאות של הטיפולים הרפואיים לתאונת דרכים אם לאו (ראו לעניין זה דברי ההסבר להצעת חוק ההתייעלות הכלכלית [תיקוני חקיקה ליישום התוכנית הכלכלית לשנים 2009 ו-2010] התשס"ט – 2009 [הח' 436 עמ' 446]):

"השיטה הקיימת, שבה חברות הביטוח נדרשות להתחשבן עם קופות החולים ובתי החולים לגבי טיפולים שנתנו למבוטחים, ושבה קופות החולים ובתי החולים תובעים במקביל השבה מחברות הביטוח, כרוכה בהוצאות מינהליות כבדות הן לחברות הביטוח והן לקופות החולים ולבתי החולים.
קופות החולים ובתי החולים נאלצים להקים מערך התחשבנות מורכב מול חברות הביטוח ולנהל עמן משא ומתן לעניין שאלת הייחוס של הטיפולים הרפואיים לתאונת הדרכים ולעניין שאלת החבות במימון אותם טיפולים, ובמידת הצורך - אף לנהל התדיינויות משפטיות עם חברות הביטוח. חברות הביטוח, מצדן, נאלצות להקים מערך התחשבנות ובקרת שירותים מול ספקי הבריאות השונים, ולנהל, במידת הצורך, התדיינויות משפטיות עם אותם ספקים. מערך מורכב זה מביא, כאמור, להוצאות מינהליות גבוהות ומיותרות, אשר מגולגלות על כתפי המבוטחים ועל תקציב המדינה.
כמו כן, מערך מורכב זה עלול לפגוע בנפגעים, אשר עשויים להידרש לשאלת זהותו של הגורם החייב במימון התשלום לספק השירותים, וזאת בלא שיש להם עניין בשאלה זו, לבד מהרצון לקבל את הטיפול באופן יעיל ומהיר.
מוצע על כן להעביר את האחריות למתן הטיפול הרפואי לנפגעי תאונות דרכים לקופות החולים, לעניין שירותי הבריאות הנכללים בתוספת השניה לחוק ביטוח בריאות וברשימת התרופות הכלולות בצו לפי סעיף 8(ז) לחוק האמור. עוד מוצע לקבוע הוראות לעניין העברת סכומים מחברות הביטוח לקרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים (להלן – הקרן ) וחלוקתם בין קופות החולים, לשם מימון העברת האחריות כאמור לקופות החולים.
יצוין כי העברת האחריות כאמור אינה משנה את זכויות הנפגעים ואינה פוגעת בהן. כך, שירותים שאינם כלולים בסל שלפי חוק ביטוח בריאות, וכן השתתפויות עצמיות ששילמו הנפגעים בעבור השירותים הכלולים בסל האמור, יהיו נתונים גם לאחר התיקון המוצע תחת אחריותן המימונית של חברות הביטוח, כפי שנעשה עד היום" (ההדגשה אינה במקור –א'ג'כ').

התיקון לחוק לא בא לשנות את מצבם של הנפגעים ולכן הם אינם זכאים כיום לפטור מבלי שהוכיחו זכאותם.

לאחר התיקון לחוק ועל פי ההסדר החדש, חברות הביטוח אינן אחראיות עוד לפצות ישירות את הנפגע בתאונת דרכים בגין קבלת שירותים רפואיים הכלולים בסל ולא נערכת עוד התחשבנות בין חברות הביטוח לקופות חולים, אלא חברות הביטוח מעבירות מידי חודש ל"קרנית" אחוז מסוים מדמי הביטוח שגבו והמל"ל מעביר סכום זה לקופות החולים. מצבם של המבוטחים לא השתנה בעקבות ההסדר החדש והוא נועד, כאמור בדברי ההסבר לחוק , לצמצם בעלויות המנהליות של קופות החולים וחברות הביטוח. לכן טענת המבקשים כי ההסדר החדש נועד למנוע את הרעת מצב הנפגעים, אין לה יסוד.
אם כן, אין מחלוקת כי על קופות החולים ליתן פטור מדמי השתתפות עצמית לנפגעי תאונות דרכים בעבור השירותים הניתנים הכלולים בסל הבריאות. המחלוקת היא האם על קופת החולים ליתן פטור מראש מבלי שעל הנפגע להגיש בקשה ולהמציא אסמכתאות כי נפגע בתאונת דרכים ו האם יש צורך להקים מנגנון אחר מזה הנהוג כיום בקופות החולים.
כל קופות החולים קובעות שלושה תנאים מקדמיים לקבלת הפטור מהשתתפות עצמית:
(א) על המבוטח להציג אישור משטרה;
(ב) על המבוטח להציג מסמכים שהטיפול ניתן בשל הפגיעה בתאונת הדרכים;
(ג) השירותים שניתנו נכללים בסל הבריאות.

ממילות החוק נראה כי בדין נדרשים תנאים אלו והם מעוגנים בסעיף 8 לחוק ביטוח בריאות.
א. "נפגע בתאונת דרכים" הוא מונח מורכב מבחינה משפטית, אולם הבאת אישור ממשטרת ישראל מקלה על מבחן תנאי זה. בקשה להמצאת אישור ממשטרת ישראל עומדת במבחן הסבירות.

ב. על הקופה לבדוק האם השירותים שניתנו ושבגינם מבוקש ההחזר ניתנו למבוטח עקב תאונת הדרכים שכן מבוטח נזקק לשירותים רפואיים ללא קשר לתאונת הדרכים שעבר. האסמכתא שעל המבוטח להמציא לשם קבלת הפטור היא טופס שחרור ממיון או טופס הפניה מרופא, על מנת לקשור את מתן השירות הרפואי לתאונת הדרכים. ברי כי לא ניתן לפטור כל מבוטח הטוען כי השירות הרפואי דרוש לו כיוון שנפגע בתאונת דרכים, רק משום שהמבוטח טוען כך. הוראה מעין זו היא בניגוד לחוק. לכן, בקשה להמצאת מסמכים אלו, אף היא עומדת במבחן הסבירות.

ג. השירותים שניתנו למבוטח כלולים בסל הבריאות. על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי הקופות מחויבות ליתן שירותים רפואיים רק במסגרת סל הבריאות.

ברי שזכותה של הקופה לבדוק תנאים אלו בטרם היא משיבה כספים ששולמו או בגין מתן הפטור והיא אינה יכולה להסתמך רק על דברי המבוטח, גם אם נאמרו לרופא, שכן לא נעשתה בדיקה עובדתית.

הכוונה בשימוש במילים "לא תגבה" בסעיף 8 לחוק ביטוח בריאות, היא שלאחר שמבוטח הוכר כנפגע תאונת דרכים, נאסר על הקופות לגבות מהמבוטח דמי השתתפות עצמית. ההכרה תיעשה רק בהתקיים התנאים שפורטו בחוק.

המבקשים לא הסבירו כלל כיצד ניתן לתת פטור מלכתחילה לנפגעים ולא בדיעבד או ליתן פטור אוטומטי. המבקשים לא הצביעו על דרך התנהלות לא תקינה של המשיבות שכן לא יתכן שהקופות תפטורנה מהשתתפות עצמית מבלי שיימסרו להן אישורי משטרה ומבלי שייבדק הקשר בין התאונה לטיפול התרופתי או הטיפול הרפואי.

המבקשים לא טוענים כי מילאו אחר דרישות הקופה ולא קיבלו הכרה כנפגע תאונת דרכים אלא שעל הקופה היה ליתן להם פטור מראש ואוטומטי.

הקופה איננה יכולה להסתמך על דברי המבוטח לרופאו ואיננה יכולה לעצור את גביית ההשתתפות העצמית, אלא לאחר הכרה הכרוכה בתנאים שפורטו לעיל .

על הקופות חלה חובה לבדוק האם מתקיימים התנאים בטרם ניתן הפטור ולצורך כך לדרוש מהמבוטח את המסמכים הרלוונטיים.

זאת ועוד, הדעת נותנת כי אין זה מצופה מקופת החולים כי תבצע חקירה יזומה על מנת לבדוק מי ממבוטחיה היה מעורב בתאונת דרכים אלא זהו תפקידו של המבוטח ועליו להוכיח זכאותו. על הקופות לנהוג משנה זהירות שכן עסקינן בכספי ציבור ולא יתכן כי כל מי שיביא רק אישור משטרה, הקופה תאשר לו מתן פטור אוטומטי.

ככלל על האזרח לפעול למיצוי זכויותיו ועל פי כללי המינהל התקין עליו להגיש תביעה או בקשה, ולהוכיח את זכאותו ורק אז חובתה של הרשות לבדוק את המידע שמסר האזרח וליתן החלטה בבקשה.

על פי הדין הנוהג: "הנטל להוכחת חלותו של פטור מוטל על הטוען לפטור, ועל כך לא קיימת מחלוקת" (ע"מ ( נצ') 3874-02-14 פלוני נ' פקיד שומה פרקליטות מחוז צפון , ניתן ביום 7.7.15 – פורסם במאגרים האלקטרוניים. שם עמ' 8). הפטור מתשלום דמי השתתפות עצמית בקופת החולים דומה לתשלום מס ולדורש פטור מתשלום מס. הענקת פטור מתשלום מס כרוכה אף היא בהמצאת מסמכים גם במקרים שבהם ברור שיינתן הפטור (לשם דוגמה, עיוור בעל תעודת עיוור ששיעור נכותו 100%).

יפים הם לענייננו דברי בית הדין הארצי בעב"ל (ארצי) 1332/01 אברהם הרמן - המוסד לביטוח לאומי (ניתן ביום 3.7.2003 – פורסם במאגרים האקטרוניים):
"השיטה הנוהגת והמבטאת מדיניות רצויה תוך איזון בין זכויותיהם של מי שנפגעו בפגיעה בעבודה לשיקול המעמסה הכלכלית על קופות החולים והמוסד לביטוח לאומי היא של החזר תשלומים בדיעבד לאחר מתן הטיפול הרפואי ככל שיש קשר בין הטיפול הרפואי שניתן לפגיעה בעבודה... אותו עיקרון החל על החזר סכומים משמעותיים יחול על החזר סכומים קטנים (במסגרת ההשתתפות העצמית בביקור אצל רופא ובקניית התרופות) כל עוד מדובר בטיפול רפואי הנובע מתאונה שהוכרה כתאונת עבודה ". (ההדגשה אינה במקור – א'ג'כ').
וכן עב"ל עבל (ארצי) 162/07 אורי מור - המוסד לביטוח לאומי (ניתן ביום 27.11.2007):
"ההסדר הקבוע בחוק בדבר הצורך בהגשת תביעה לקבלת גמלת כסף לא נועד להכביד על הזכאי לגמלה אלא כדי להביא את עניינו בצורה מסודרת בפני הגורם המוסמך להחליט בתביעתו. יש לזכור כי הזכות לגמלה מותנית בתנאים כאלה ואחרים הקבועים בחוק, כגון לענייננו – גיל, רמת הכנסה, תושבות ועוד ומידע זה חייב להיות בפני הגורם המוסמך... עצם העובדה כי בידי המוסד מצוי מידע כלשהו הנוגע לזכאי לקיצבה שמקורו במוסד או בגורם שלטוני אחר (למשל – מס הכנסה), אינה מלמדת שהגשת תביעה לגמלה הינה מהלך מיותר או בלתי נחוץ. אדרבה, כללי מינהל תקינים מחייבים את המוסד לשלם כספי ציבור על בסיס תביעה מסודרת לגמלה בה מוכיח המבוטח רצונו לקבל אותה והיא נבדקת כראוי ובמידת הצורך מאומתת בעזרת מידע אחר או נוסף הקיים במוסד" (שם עמ' 5) (ההדגשה אינה במקור – א'ג'כ').
אם כן, על פי כללי המִנְהל התקין, מבוטח המבקש לקבל פטור, עליו מוטל הנטל ליידע את קופת חולים על התאונה שעבר ולהמציא מסמכים.

ברי, כי לא ניתן לדרוש מהקופות ליתן מראש פטור לכל מי שידרוש לקבל פטור מדמי השתתפות עצמית ולא יעלה על הדעת שהקופה תעניק פטור ללא כל תיעוד בדבר תאונת הדרכים ובהיעדר מסמכים רפואיים. הקופות חייבות לדרוש מהמבוטחים להוכיח את התקיימות התנאים למתן הפטור.
כיצד על הקופות לדעת כי אכן המבוטח נפגע בתאונת דרכים ומניין להם לדעת מלכתחילה כי הטיפול הנדרש והמצוי בסל קשור לתאונת הדרכים. ברי, כי משלא הוצע כל מנגנון אלטרנטיבי למצער בתובענה הייצוגית נגד מכבי , המנגנון הקיים הוא סביר וחוקי .
סיכום ביניים:
סבורני כי אין מנוס מהמצאת הוכחות אלו זאת נוכח הוראת הדין בסעיף 8 (א2) (3) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. קרי, הפטור איננו אוטומטי אלא לאחר שיתברר כי הנפגע אכן נפגע בתאונת דרכים. זוהי הפרשנות התכליתית והחקיקתית של סעיף 8 לחוק, שכן על הקופות נאסר לגבות דמי השתתפות עצמית בעבור השירותים לאחר שהתחוור כי המבוטח אכן נפגע בתאונת דרכים, השירות הרפואי קשור לתאונה והוא נכלל בסל הבריאות ורק בתנאים אלו זכאי המבוטח לפטור מהשתתפות עצמית. המצאת ההוכחות לתאונה מוטלת על המבוטח שנפגע בתאונת דרכים. אילו היה מתברר כי לאחר התקיימות תנאים אלו, עדיין הקופה גובה דמי השתתפות עצמית, הרי שאז הייתה עילת תביעה כנגדה.
תמיכה לפרשנות זו מצאנו בעמדת היועץ המשפטי לממשלה שהוגשה לתיק בבקשה לאישור הסכם פשרה בין שירותי בריאות כללית והמבקשים בת"צ 21383-08-12 . מעמדת היועץ המשפטי משתמע כי נטל ההוכחה להמצאת תיעוד על תאונת הדרכים וביסוס הקשר הסיבתי מוטל על המבוטח (סעיף 17 לעמדת היועץ המשפטי מיום 13.3.16). הלכה למעשה בעמדת היועץ המשפטי לממשלה אושר המנגנון שלא ליתן פטור אוט ומטי אלא על המבוטח מוטל הנטל להוכיח את התנאים בחוק.
מתן הפטור מבלי לבדוק את התנאים שנקבעו בחוק היא פעולה בניגוד לחוק הבריאות ולכן הקופות מחויבות לבדוק את התקיימות התנאים טרם מתן הפטור. אילו נהגו הקופות אחרת, הן היו מתרשלות בתפקודן.
גם כאן, כפי שציינתי בפרק הקודם , די היה בנימוק זה כדי לדחות את הבקשות כיוון שאין עילת תביעה על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

המנגנון או הנוהל שהנהיגו קופות החולים ל יישום הענקת הפטור לנפגעי תאונות דרכים:
שוב, למעלה מן הצורך, נבחן את נהלי כל קופה וקופה באשר תשלום דמי השתתפות עצמית של נפגעי תאונות דרכים.

קופ"ח מכבי:

באתר האינטרנט של מכבי (נספח 3 לבקשה לאישור כנגד מכבי) נקבע נוהל מכבי להענקת הפטור לנפגעי תאונות דרכים. באתר האינטרנט מיידעת מכבי את מבוטחיה כי הם זכאים לקבל טיפול רפואי במסגרת סל הבריאות וכן הם זכאים לפטור מתשלום השתתפות עצמית בקבלת טיפול הקשור בתאונה: "על מנת לקבל את הפטור יש לגשת לסניף מכבי ולמלא טופס בקשה להחזר תשלומי היטלים לנפגע ת.ד. והצהרה על מעורבות בתאונה ולצרף את המסמכים כמפורט בטופס זה". על המבוטח הנפגע למלא טופס אודות התאונה, תיאור הפגיעה והאיברים שנפגעו, האם המקרה אירע בדרך לעבודה או ממנה, פרטי הרכב וכד'. המבוטחים נדרשים לצרף: אישור משטרה בדבר התאונה או אישור חברת ביטוח על פתיחת תיק תביעה וכן תיעוד רפואי על טיפולים שניתנו כתוצאה מהפגיעה. לאחר מילוי הטופס, מכבי מבצעת בדיקה. לאחר קביעת מכבי כי השירותים שניתנו קשורים לתאונת הדרכים, זכאי המבוטח לקבל חזרה השתתפות עצמית ששילם. טענת המבקשים כי נרשם באתר שניתן פטור ולא פורט כי הפטור כולל תרופות – אין לה מקום והיא קנטרנית.

המבקשים בתובענה כנגד מכבי הרחיבו חזית בתשובה לתגובה לתובענה הייצוגית והעלו טענה באשר לפרטים שנדרש מבוטח למלא בטופס. טענות אלו לא נטענו בבקשת המבקשים לאישור תובענה ייצוגית ועל כן דינן להידחות. אציין כי מילוי טופס במכבי והגשת בקשה איננה סרבול ביורוקרטי והיא תניה לגיטימית .

הסעד היחיד שהתבקש בבקשה לאישור התובענה כנגד מכבי בנושא פרסום הוא פרסום במשרדי הרופאים, בבתי המרקחת ובמכונים בדבר הפטור לנפגעי תאונות דרכים ( ס' 1(ה)(3)). ברם, המבקשים בתובענה כנגד מכבי לא הצביעו על מקור חובה בנושא.

זאת ועוד, המבקשים לא טענו בתצהיריהם שלא הי ו מודע ים לפטור ולנוהל מכבי . אלא טענו בתצהיריהם רק שנציגי מכבי לא יידעו אותם על הפטור אולם לא טענו שמכבי לא יידעה על הפטור באמצעים אחרים, למשל באמצעות אתר האינטרנט שלה, ובפרט לא טענו שהם עצמם לא ידעו על הפטור ממקור אחר.

עוד טוענים המבקשים (ס' 5.7 לסיכומיהם) שרוב חברי הקבוצה אינם מודעים לפטור ולנוהל
מכבי, אך הם לא הביאו ולוּ ראשית ראיה לטע נה זו ו לא הראו ולוּ מקרה בודד של חבר מכבי שלא ידע על הפטור או על נוהל מכבי.

מידי רבעון נשלח לכל מבוטחי מכבי פירוט של התשלומים שהורדו בהוראת קבע ולכן טענתם כי לא היו מודעים לתשלומים, אין לה יסוד.

לטענת המבקשים, הפרסום הוא בניגוד לחוזר סמנכ"ל משרד הבריאות מיום 19/1/09 (נספח 2 לבקשה כנגד מכבי):

"הנדון: פרסום מידע באתרי האינטרנט של קופות החולים על זכויות מבוטחים
מחקרים שנעשו בשנים האחרונות מלמדים כי מבוטחים לא תמיד מודעים לזכויותיהם עפ''י חוק במסגרת קופת החולים.
אתרי האינטרנט של קופות החולים מהווים מקור מידע קל ונגיש למרבית האוכלוסייה. עם זאת, לעיתים המידע המופיע באתרים הינו חלקי והצגתו מורכבת וקשה להבנה.
לפיכך, נבקש להתאים את אתר האינטרנט כך שעמוד הבית יכלול את הנושאים המופיעים כנספח המצ"ב וכל נושא יכיל לפחות את הפרוט כמצוין בנספח תוך דגש על כך שהמידע יפורסם בלשון בהירה ופשוטה ויכלול מנגנוני חיפוש חכמים.
על הקופה להיערך לביצוע השינוי לא יאוחר מה- 1.6.2009 בשפה העברית וכחצי שנה לאחר מכן גם בשפה הערבית."

סעיף 6 לנספח לחוזר קובע :
"תשלומי השתתפויות עצמיות - פרוט הזכאות בכל אחד מהסעיפים, לרבות פטורים, תקרות והנחות הסבר על אופן הגביה ואפשרויות הגביה מהמבוטח. ...".

אין דעתי כדעת המבקשים. הפרסום באתר מכיל מידע בדבר פטורים מתשלום דמי השתתפות עצמית ולא מצאתי שהנוסח אינו תואם את דרישת משרד הבריאות. אציין כי חוזר משרד הבריאות הוא מלפני התיקון וספק אם הוא מחייב את הקופות לאחר התיקון לחוק .

קופ"ח לאומית:
באתר האינטרנט של לאומית מפורסם הנוהל של לאומית בעניין נפגעי תאונות דרכים והדרישות שעל המבוטח למלא לצורך קבלת הפטור. לאומית נותנת פטור אוטומטי למציג אישור ממשטרת ישראל על קרות התאונה למשך 3 חודשים לאחר התאונה לשירותים רפואיים מסוימים. לאחר 3 חודשים מבוטח לאומית ישלם עבור התחייבות ההשתתפות העצמית ויגיש בקשה להחזר שתיבדק ע''י רופא אזורי או מוקד אישורים.
הנוהל חשוף לרופאים ולעובדי לאומית (עמ' 17 לעדות פינק). על פי רוב בלאומית הרופאים הם שכירים ולכן המבוטח מגיע לפקידה בטרם הוא מגיע לבדיקת רופא. לאומית פרסמה בקרב אנשי המנהלה במחוזות ובסניפים הנחיה בדבר זכויותיהם של נפגעי תאונות דרכים לקבל החזרים בעבור דמי השתתפות עצמית שנדרשו לשלם מבוטחים בגין שירותים רפואיים שקיבלו עקב תאונת הדרכים בה הם היו מעורבים. כעולה מחקירתה של גב' אירית פינק פרידפטג, בשנת 2015 קיבלו 1,500 מבוטחים החזר (עמ' 15 לעדות פינק).

כמו כן על לוחות המודעות בסניפים של לאומית תלוי שילוט המפרט את הפטורים הניתנים ע"י לאומית. בכך כיסתה לאומית מתן מידע לכלל האוכלוסיות (גילאים שונים).

נציין כי מצבם של חברי לאומית שנפגעו בתאונות דרכים לאחר התיקון לחוק אף השתפר שכן ניתן להם פטור אוטומטי למשך 3 חודשים מדמי השתתפות עצמית בעבור שירותים רפואיים מסוימים עם הצגת אישור ממשטרת ישראל.

המבקש 1 בתובענה נגד לאומית, יפת, הודה כי לא טרח להיכנס לאתר האינטרנט של לאומית (עמ' 11 לפר' לעדות יפת).

התובעת הייצוגית יבגניה נושין (ג'ני כצמן), אשר נוהגת להיכנס לאתר האינטרנט, לא בדקה את זכויותיה:

"ש. את מכירה את אתר האינטרנט לאומית?
ת. כן. משתמשת בזה מדי פעם.
ש. האם בשלב מסויים נכנסת לבדוק את זכויות נפגעי תאונת דרכים או עבודה.
ת. לא. לא הייתי מודעת שיש חוק כזה. לדעתי קופת החולים צריכה להודיע ללקוח." (עמ' 13 לפ' לעדות יבגניה)

קופ"ח מאוחדת:

על פי הנוהל במאוחדת, על נפגע בתאונת דרכים לפנות בבקשה אל הסניף לצורך הכרה בו כנפגע תאונת דרכים ומתן פטור:
"החל מה 1.1.2010- נושאות קופות-החולים בהוצאות הרפואיות של מבוטחיהן עבור טיפולים הניתנים בעקבות פגיעה בתאונות דרכים... כמו כן, החל מתאריך זה, זכאים המבוטחים לפטור מתשלום דמי ההשתתפות העצמית עבור שירותים אלה, גם אם התאונה אירעה קודם לכן.
לקבלת החזר עבור תשלומים ששילמו בגין אותם טיפולים, על המבוטחים לפנות למרפאות מאוחדת ולצרף לבקשה קבלות, אישור תאונה ממשטרת ישראל ומסמך רפואי המעיד כי השירות הרפואי ניתן בעקבות פגיעה בתאונת דרכים (טופס שחרור ממיון, טופס הפניה מרופא וכד').
כדי להקל על מבוטחיה, במקרים בהם מדובר בשירותים הבאים, יהיו נפגעי תאונות הדרכים זכאים לפטור מתשלום ללא צורך בהגשת קבלות:

  1. פטור ל- 90 יום ממועד התאונה עבור ביקורים אצל כירורג.
  2. פטור ל- 180 יום ממועד התאונה עבור ביקורים אצל נוירולוג ואורתופד וכן עבורUS אורתופדי, CT אורתופדי, EMG אורתופדי, מיפוי עצמות אורתופדי וצילום אורתופדי
  3. פטור ל- 60 יום ממועד התאונה עבור פיזיותרפיה.

הפטור יינתן רק לאחר הצגת אישור המשטרה" (נספח ב' לתצהיר קורן).

הנוהל שנקבע במאוחדת הוא ייחודי שכן ניתן פטור ל-3 חודשים ראשונים בעבור שירותים מסוימים. אולם כל אלה לא גורעים מחובתו של המבוטח להמציא את המסמכים הדרושים.

הנוהל הופץ בקרב רופאי הקופה ומחוזות הקופה. מאוחדת פרסמה בקרב מבוטחיה את הנוהל: בביטאון הקופה "העיקר הבריאות" בגיליון 37 (מרץ 2010) שהופץ למבוטחי הקופה בדיוור-ישיר, בדף הבית של קופת חולים מאוחדת ו בספר השירותים של הקופה.

התובע הייצוגי כנגד מאוחדת, יעקובי, הודה כי אשתו מכירה את אתר האינטרנט (עמ' 26 לעדות יעקובי).

התובעת הייצוגית, אפרת מימון, הודתה בעדותה כי היא נכנסת לאתר האינטרנט של מאוחדת (עמ' 30 לעדות מימון).

כפי שהוכח מעדויות המבקשים בלאומית הם ידעו כי עליהם להמציא אישור משטרה ולא טרחו להמציא אישור כזה.

סיכום ביניים:

כל הקופות נהגו באופן דומה, אם כי נוהלי מאוחדת ולאומית מקלים יותר. מאוחדת ולאומית נותנות פטור מראש ביחס לשירותים מסוימים למשך תקופה מסוימת ולגבי שירותים אחרים ניתנים למבוטחים החזרים ולא פטור מראש. במכבי נדרשים המבוטחים למלא גם טופס אולם בכל הקופות נדרשים המבוטחים להמציא אישור ממשטרת ישראל ונדרשים לפנות לקופה על מנת לזכות בהכרה.

באתרי האינטרנט של הקופות מפ ורסמים הנהל ים של כל קופה וקופה. אתר האינטרנט הוא אמצעי הפרסום הטוב ביותר בעידן זה . המבקשים אינם מסבירים מדוע פרסום באתר אינו מספיק ומאיפה החבות לפרסם בדרך אחרת.

המבקשים לא פירטו בבקשתם (מכבי) איזה מנגנון הם מציעים כחלופה למנגנון הקיים. חוסר תום לבם של המבקשים מתבטא בכך כי לא הוצע מנגנון חלופי בבקשה לאישור תובענה י יצוגית כנגד מכבי אולם לאחר שהוגשה תגובת מכבי, לפתע בבקשות כנגד קופות החולים לאומית ומאוחדת, שהוגשו לאחר תגובת מכבי, נעשה מקצה שיפורים והועלתה כבר הצעה למנגנון חלופי. על פי המנגנון החלופי שהוצע, על המבוטח לסור לרופאו ולהודיע לו כי עבר תאונת דרכים. הרופא ירשום בתיקו של המבוטח כי הוא נפגע בתאונת דרכים ויעדכן את המבוטח בדבר הטופס שעליו למלא והמסמכים שעליו להמציא ומאותו רגע המבוטח יהיה פטור מהשתתפות עצמית. מעבר לבעייתיות של מנגנון זה, ברי כי הצעה זו עלתה לאחר תגובת מכבי ומנגנון זה הופך את הרופאים לפקידים ולאחראים אדמיניסטרטיבית וזה איננו תפקידם.

מי רשאי להגיש בקשה לאישור תובענה ייצוגית ובשם מי?

האם התובענה מגלה עילה תביעה אישית?

קופ"ח לאומית:

מהראיות התחוור כי חלק מהתעודות הרפואיות שהוצגו בתובענה כנגד לאומית ע"י המבקש 1, כלל לא ברור אם הן קשורות לתאונת הדרכים:

"ש. אני מסתכל בתעודה מספר 18 שצרפת, שם כתוב כי לפני מספר ימים כאבים בגב תחתון. וזה שלוש שנים לאחר התאונה, איפה במסמך הזה אפשר ללמוד שהדבר הזה קשור לת.ד.
ת. אני חשבתי שדברים כאלה צריך להיות מצויין בקופה."
(עמ' 9 לפ' לעדות יפת).

קבלות נוספות של התובע הייצוגי כנגד לאומית (יפת), שהוצג ו הן מהתקופה שלפני התיקון לחוק. ב"כ המבקשים הצהיר כי אין למבקשים עילת תביעה לתקופה שלפני התיקון לחוק (עמ' 8 לפר'). קבלה נוספת שהוצגה ע"י יפת מתייחסת לרפואה משלימה שאיננה כלולה בסל ולא מגיע בגינה החזר השתתפות עצמית (נספח 17 לבקשה לאישור).

המבקשת 2 בתובענה נגד לאומית הודתה בדיון כי תאונת הדרכים הוכרה כתאונת עבודה וכלל לא ידעה אם שילמה סכום כסף לחדר מיון :

"ש. שילמת כסף לחדר מיון?
ת. לא זוכרת." (עמ' 12 לפ' לעדות יבגניה).

לכן, הדעת נותנת כי המל"ל שילם בעבור הביקור בחדר המיון.

בתאונות עבודה קובע סעיף 3 (א) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי:
"כל תושב זכאי לשירותי בריאות לפי חוק זה, אלא אם כן הוא זכאי להם מכוח חיקוק אחר".
מבוטח שהוכר על ידי הביטוח הלאומי כנפגע בעבודה זכאי לטיפול רפואי חינם - כל זמן שיידרש לו טיפול כתוצאה מהפגיעה. הרופא המטפל במבוטח מטעם קופת חולים בודק את סוג הטיפול הרפואי הנדרש והיקפו . זהו מנגנון שונה, על פי חוק שונה , והוא איננו מענייננו בתיק דנא.

סעיף 8(א2)(3) לחוק הבריאות לא חל על נפגע תאונת עבודה אלא הסעיף חל רק על נפגע תאונת דרכים. המבקשת 2 בתובענה נגד לאומית יתכן שכלל איננה זכאית לפטור כי היא איננה נפגעת תאונת דרכים אלא נפגעת תאונת דרכים שהי א פגיעה בעבודה. אי לכך, אין למבקשת 2, אשר נפגעה בתאונת עבודה, עילת תביעה אישית.

קופ"ח מאוחדת:

למרות טענתו של המבקש 2 בתובענה כנגד מאוחדת, ללוש, כי שילם 105 ₪ בגין צילום לא הצליח להצביע בנספח 39 על תשלום של 105 ₪ (עמ' 34 לעדות ללוש).

ללוש, המבקש 2 בתובענה נגד מאוחדת, הודה בחקירתו הנגדית כי הוא נפגע בתאונת עבודה (עמ' 33 לפ' לעדות ללוש) למרות שניסה להכחיש עובדה זו. התנגדותו של ללוש להגשת תעודת עובד ציבור באשר להכרה בתאונת עבודה בטרם הדיון, אומרת דרשני. דוד ללוש הודה בדיון כי התאונה הוכרה כתאונת עבודה (עמ' 33 לעדות ללוש).המבקש 2 כלל אינו זכאי לפטור כי הוא נפגע בתאונת עבודה.

עוד התחוור מעדותו של ללוש כי דמי ההשתתפות העצמית ששילם בעבור צילום רנטגן (24.10.12) הוא תשלום בעבור בן משפחה (עמ' 34 לפ' שורות 26 ואילך לעדות ללוש). ללוש הודה כי חלק מהמסמכים שצורפו לתצהיר אינם קשורים לתאונת הדרכים (נספחים 34, 36, 37) (עמ' 36 לעדות ללוש). עוד התחוור כי חלק מהחיובים מתייחסים לבני משפחה של התובע הייצוגי (עמ' 35 לעדות ללוש).

התובעת הייצוגית, אפרת מימון, (המבקשת 1 כנגד מאוחדת) לא הוכיחה כי חייבו אותה במדיטון ב-27.38 ₪ , כפי שטענה בבקשה (נספח 14, נספח 20 עמ' 136 לתצהיר התובעת הייצוגית אפרת מימון).

קופ"ח מכבי:

המבקש 1 בתובענה נגד מכבי (אליהו שלמה) נפגע בתאונת עבודה (נספחים 17 -19 לבקשה לאישור תובענה ייצוגית). סעיף 8(א2)(3) לחוק הבריאות לא חל על נפגע תאונת עבודה אלא הסעיף חל רק על נפגע תאונת דרכים. אי לכך, אין למבקש 1, אשר נפגע בתאונת עבודה, עילת תביעה אישית.

המבקש 2 בתובענה הייצוגית כנגד מכבי, ליאור ששון, סובל מבעיות גב ואחת מתלונותיו היא בדבר כאב גב תחתון כתוצאה מהתאונה. כמו כן, למבקש 2 רקע של שתי תאונות עבודה אשר גרמו לפגיעה בגבו (נספחים 24, 28, 30 לבקשה לתובענה ייצוגית). לכן, ברי כי היה על מכבי לבדוק את הקשר בין התאונה לשירות הרפואי הנדרש ולא לאשר באופן אוטומטי את השירות בלי לשלם דמי השתתפות עצמית.

המבקש 3 (קורין) והמבקשת 4 (פלאוט) בתובענה כנגד מכבי סובלים מבעיות רקע מאובחנות (נספחים 49, 55 לבקשה). המבקשת 4 (פלאוט) נוטלת תרופות באופן קבוע. ברור כי בפניית מבוטחים אלו לרופא יש לבודד ולאבחן את הטיפול לשיוכו בגין תאונת הדרכים או לשיוכו בגין בעיות רפואיות אחרות שאינן קשורה לתאונת הדרכים. ככל שמועד התאונה מתרחק כך יש לבחון ביתר שאת אם הטיפול הנדרש כלל קשור לתאונה.

המבקשת 4 (פלאוט – מכבי) ביקרה אצל אורתופד פעמיים: 23.11.10 ו-9.12.10 (נספחים 61 עמ' 240) אך חויבה רק בגין הביקור הראשון (נספח 62 עמ' 252). המסמכים הרפואיים שצורפו מתייחסים רק לביקור הראשון (נספח 55) ולא צורפו מסמכים רפואיים המתייחסים לביקור השני. לכן, המבקשת לא הרימה את הנטל כי הביקור השני קשור לתאונה ועל כן, הסעד המבוקש איננו מבוסס וכך גם עילת התביעה.

מבוטחי קופות החולים זכאי ם לתקרה משפחתית רבעונית בתשלומי דמי ההשתתפות העצמית. אם נפגע בתאונת דרכים שילם דמי השתתפות, משפחתו תהא פטורה באותו רבעון מתשלום דמי השתתפות ויש לערוך חישוב אחר ונסביר.

78.1. ברבעון השלישי של שנת 2010 (סעיפים 6.5.1 ו 6.5.2- לבקשה לאישור) המבקש 1 בתובענה הייצוגית כנגד מכבי (אליהו שלמה) שילם 40 ש"ח עבור ביקור אצל רופא מומחה וביקור במכון הדמיה, הקשורים לטענתו לתאונה, המבקש היה זכאי לתקרה משפחתית. לכן, לא נגבו ממשפחתו של המבקש 1 היטלים בסך 59 ש"ח באותו רבעון (נספח ח' לתגובת מכבי) . כך שהמבקש לא הפסיד מתשלום דמי ההשתתפות העצמית.

78.2. ברבעון הרביעי של שנת 2010 (סעיפים 6.5.4 ו־ 6.5.5 לבקשה לאישור) המבקש 1 שילם בעבור ביקור מומחה וביקור במכון הדמיה, הקשורים לטענתו לתאונה. עקב קיומה של התקרה המשפחתית משפחתו לא חויבה באותו רבעון בהיטלים בסך של 66 ש"ח (נספח ט' לתגובת מכבי).

78.3 ברבעון הראשון של שנת 2011 שילם המבקש 1 ס ך של 20 ₪ בשל ביקורים אצל רופא מומחה, הקשורים לטענתו לתאונה (סעיף 6.5.6 לבקשה לאישור). אולם מנגד משפחתו לא חויבה באותו רבעון בהיטלים בסך של 70 ש"ח (נספח י' לתגובת מכבי).

78.4 ברבעון הרביעי של שנת 2010 (סעיפים 6,35.1-6.35.3 לבקשה לאישור). המבקשת 4 שילמה סך של 41 ש"ח בעבור ביקורים אצל רופא לטענתה, בשל התאונה שבה נפגעה, וביקור במכון הדמיה . ברם, עקב קיומה של התקרה המשפחתית לא נגבו ממשפחתה באותו רבעון היטלים בסך של 79 ש"ח (נספח י"ב לתגובת מכבי).

78.5 ברבעון השני של שנת 2011, שילמה המבקשת 4 סך של 42 ש"ח בגין ביקור אצל רופא מומחה. עקב קיומה של התקרה המשפחתית לא נגבו ממשפחתה באותו רבעון היטלים בסך 35 ש"ח (נספח י"ג לתגובת מכבי).

אלו הן חלק מהדוגמאות שהובאו ע"י מכבי הממחישות כי יש צורך לערוך בדיקה קפדנית לכל מבוטח וכי ספק אם למבקשים קיימת עילת תביעה ובוודאי שהסכום הנתבע איננו מדויק.

עילות תביעה נוספות שהועלו ע"י המבקשים:

המבקשים בכל התובענות הייצוגיות הוסיפו עילות נוספות שלא נאמר "כל אשר יעלה ה מזלג". נתייחס בקצרה לעילות אלו.

הפרת חובה חקוקה - הקופות פעלו על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי או למצער לא יכלו לפעול אחרת. בטרם יבררו אם המבוטח זכאי לפטור על פי החוק הן אינן רשאיות ליתן את הפטור מראש . הקופות לא הפרו את נהלי משרד הבריאות באשר לתוכן אתרי אינטרנט שכן נהלי משרד הבריאות הם נהלים בלבד וספק אם הם מחייבים את הקופות ובשים לב לעובדה כי הנהלים הוסדרו בטרם התיקון לחוק.

לא זו אף זו, לקופות קמה ההגנה על פי סעיף 6 לפקודת הנזיקין, שבו נקבע:

"בתובענה שהוגשה על עוולה, חוץ מרשלנות, תהא הגנה שהמעשה שמתלוננים עליו היה לפי הוראות חיקוק ובהתאם להן או שנעשה בתחום הרשאה חוקית או מתוך אמונה סבירה ובתום לב בקיומה של הרשאה חוקית; בסעיף זה, "מעשה" – לרבות מחדל."

לא הוכח ע"י התובעים הייצוגיים שהקופות פעלו שלא בתום לב או בניגוד לדין.

חוק הגנת הצרכן - נוכח מסקנת י דלעיל, כי חוק הגנת הצרכן איננו חל על מערכת היחסים בין המבוטח לקופה, אין מקום לעי לת תביעה על פי חוק הגנת הצרכן לרבות על פי עילת ההטעיה בחוק הגנת הצרכן (ס' 2 ו-3 לחוק). ברם, גם אם החוק חל, לא ברור ולא הוסבר כיצד הטעו הקופות את המבוטחים. כך למשל, הסימון של מכבי "גורם משלם 5 תאונת דרכים" אינו מעיד על הטעיה אלא על נוהל פנימי של מכבי. הא ותו לא.

עילת הרשלנות – ראשית , עוולה זו איננה בסמכות בית הדין לעבודה. שנית, המבקשים לא הסבירו ולא הציעו הצעה חלופית ממשית כיצד יכלו הקופות למנוע תשלום של דמי השתתפות עצמית מראש ע"י המבוטחים.

עשיית עושר ולא במשפט - הקופות גבו את הכספים במסגרת חוק ביטוח בריאות, שכן לוּ לא היו המבקשים נפגעי תאונות דרכים, היה זה מחובתן של הקופות לגבות דמי השתתפות עצמית. גביית דמי השתתפות עצמית נעשית על פי הוראות הדין ואין בכך משום עשיית עושר ולא במשפט, לא רשלנות ולא חוסר תום לב.

לא זו אף זו, מכבי הוכיחה כי יכלה אף להיפגע מכך שנפגע לא הגיש בקשה להחזר דמי ההשתתפות העצמית. ככלל המבוטח יכול לפנות לתוכנ ית השב"ן אולם אילו הגיש המבוטח בקשה לפטור מדמי השתתפות עצמית כיוון שנפגע בתאונת דרכים, הוא לא יהיה זכאי לזכויות השב"ן (השב"ן אינו חל על נפגעי תאונות דרכים) . לכן לא רק שהקופות לא מתעשרות אלא שיכול להיגרם להן חיסרון כיס. במקרה של המבקשים בתובענה כנגד מכבי הנזק איננו תאורטי אלא המבקש 2 (מכבי), ליאור ששון, קיבל בפועל הנחה ברכישת תרופות מכוח חברותו בשב"ן.

השבת הכספים שנגבו- המבקשים אינם מסבירים כיצד על הקופות להשיב כספים שלכאורה נגבו, למי עליהן להשיב כספים אלה , כיצד ניתן לאתר את חברי הקבוצה וגם אם יעברו מכשלה זו עדיין יש לבחון האם הם עומדים בתנאי החוק.

סיכום ביניים:

לכל אחד מהמבקשים אין עילת תביעה אישית והיה די בכך כדי לדחות את התובענה הייצוגית.

האם התובענה מעוררת שאלות מהותיות של עובדה או משפט המשותפות לכלל חברי הקבוצה?:

על פי סעיף 4 לחוק תובענות ייצוגיות, על בית הדין לבחון האם למבקשים יש עילת תביעה המעוררת שאלות מהותיות של עובדה או משפט המשותפות לכלל החברים בקבוצה שבשמם תובע ים התובעים הייצוגיים.

המבקשים הגדירו את הקבוצה כנפגעי תאונת דרכים המבוטחים במשיבות.

אין כל דרך לאתר את חברי הקבוצה מבלי שיידרשו להוכיח זכאותם שנפגעו בתאונת דרכים ושהשירות הרפואי קשור בתאונה. בתגובתם לעמדת היועץ המשפטי הודו המבקשים בתובענה הייצוגית כנגד שירותי בריאות כללית כי חייב להתקיים קשר סיבתי בין תשלום דמי ההשתתפות לתאונת הדרכים:
"היועץ טוען, כי חלוף הזמן מקשה על מבוטחים להמציא אסמכתאות. המבקשים יכולים רק להסכים לכך. מאידך, קשה לחייב את המשיבה (הכוונה לכללית – הוספה לא במקור – א 'ג'כ') בתשלום ספציפי למבוטח מבלי שיקבע קשר סיבתי בין התשלום לבין הפגיעה " (סעיף 3.1 לתגובת המבקשים לעמדת היועץ המשפטי לממשלה). לפיכך ברי כי אם היינו מאשרים את הבקשה הרי שהמבוטח לאחר אישור התובענה הייצוגית, היה חייב לעשות את אותן פעולות כפי שנדרש לעשות אותן כיום.

זאת ועוד, לא הוצע מנגנון אחר חלופי למנגנון הקיים כיום במכבי. המנגנונים האחרים שהוצעו בתובענות הייצוגיות כנגד מאוחדת ולאומית הוצעו בחוסר תום לב, כפי שהסברנו לעיל.

נוכח מסקנתי לעיל כי יש לבחון לגבי כל מבוטח ומבוטח אם הוא נפגע בתאונת דרכים ו אם השירותים נכללים בסל, אין מדובר בקבוצה הומוגנית.

בקבוצה לא יכולים להיכלל נפגעים שקיבלו שירותים רפואיים , שלא קשורים לתאונת הדרכים , שכן להם אין כלל עילת תביעה.

הדעת נותנת כי הקופות הכירו לאורך השנים במבוטחים כנפגעי תאונות דרכים ואלה בוודאי שאינם יכולים לבוא בגדר הקבוצה וקבוצות נוספות כגון:

נפגעים בתאונת עבודה.

מבוטחים אשר קיבלו החזרים חלקיים או מלאים והם אינם זכאים להחזר נוסף.

מבוטחים שפנו לשב"ן לקבלת שירות רפואי. מבוטחים שנפגעו בתאונות דרכים וניצלו את תוכנית השב"ן יפסידו כסף כתוצאה מההכרה בתובענה הייצוגית כיוון שיהיה עליהם להשיב את הכספים שקיבלו מהשב"ן.

מבוטחים שידעו שעליהם לפנות לקופה ובחרו שלא להגיש את המסמכים או שלא השלימו את הגשת כל המסמכים.

מבוטחים שהגיעו לגיל פרישה ומקבלים הבטחת הכנסה, אשר לגביהם קיימים פטורים שונים.

מבוטחים החולים במחלות כרוניות נהנים מתקרה רבעונית, ולכן יש צורך לבחון כל ביקור אצל הרופא ולשייך אותו לתאונת הדרכים.

מבוטחים שפנו לנותני שירות חיצוניים ולא פנו לקבלת החזר.

כפי שראינו, קיימות תת י קבוצות של נפגעי תאונות דרכים שאינם יכולים לבוא בגדרה של הקבוצה. יש לבחון כל מקרה לגופו וכל הוצאה לגופה ולבחון האם היא קשורה לתאונ ת הדרכים אם לאו .

לא זו אף זו, בוודאי שלא ניתן לגזור מכל אחד מחברי הקבוצה את נזקו של כל אחד ואחד. טיפול רפואי הוא אינדיבידואלי לכל מבוטח ומבוטח ויש לערוך בירור פרטני לעניין נזקו של כל מבוטח.
האם תובענה ייצוגית היא הדרך היעילה וההוגנת להכרעה במחלוקת בנסיבות העניין?:

המבקשים לא פנו אל מנגנוני הפיקוח על קופות החולים בטרם הגישו את התובענות. יפים הם לעניינו דברי בית הדין הארצי (עאח (ארצי) 57-09 שלמה פרץ נ' קופת חולים מאוחדת , ניתן ביום 5.7.2011, פורסם במאגרים האלקטרוניים):

"על פי חוק בריאות ממלכתי ישנם מנגנוני פיקוח וביקורת רבים על אופן התנהלותה של קופת החולים. כך למשל, בסעיף 28 לאותו חוק, מדובר על אחראי לבירור תלונות החברים שבידיו יהיו סמכויות לבקר פנימית לפי חוק הביקורת הפנימית. ישנו פרק שלם לעניין כללים לניהול ענייניה של קופת החולים באותו חוק. ישנו פרק שלם שעניינו פיקוח ובקרה לגבי אופן התנהלותה של הקופה, חובת הדיווח המוטלת עליה, לרבות בעניינים של התקשרויות עם נותני שירותים ופרטיהם, מידע ניהולי כספי או רפואי וכו'. ישנו פרק שעניינו מידע שהקופה חייבת למשרד הבריאות. נוסיף על כך כי ישנו פרק מיוחד שעניינו נציב קבילות הציבור כאשר מדובר בתלונה נגד קופת החולים. בסיכומו של דבר, קיימים מנגנוני פיקוח ובקרה רבים לבירור טענתו של המערער.
על פי חוק תובענות ייצוגיות סעיף 8, בבוא בית הדין לבחון אפשרות אישור תובענות ייצוגיות, עליו להגיע למסקנה כי זו הדרך היעילה וההוגנת להכרעה בנסיבות העניין. בית דין זה הבהיר כי משמעות הדבר הינה פניה קודמת לקופה ומנגנוניה בטרם פניה לבית הדין. המערער לא פעל בדרך זו אלא הגיש ישירות את התביעה לבית הדין מבלי לפנות כלל למנגנוני הפיקוח והבקרה ומבלי לברר האם אכן העניין התברר והיה בפני מנגנוני הפיקוח והבקרה." (שם עמ' 2)

לכל המבקשים בתובענות הייצוגיות כאן אצה להם הדרך להגיש תביעה ייצוגית ולא טרחו לפנות לגורמים הממונים על קופות החולים, משרד הבריאות, מבקר המדינה ולפנות לקופה על מנת ליתן להן להשיב לטענות המבקשים ויתכן שתשובת הקופה הייתה משכנעת את המבקשים. אולם המבקשים כאמור הגישו תובענות אלו כמוצא י שלל רב.

האם עניינם של כלל חברי הקבוצה יְיוּצָג וינוהל בדרך הולמת?:

המבקשים בכל התובענות לא טוענים כי פנו לקופת החולים, המציאו את המסמכים וסורבו. המבקשים בעצמם צירפו לבקשות השונות כאן אישורים ממשטרת ישראל בדבר התאונה שבה היו מעורבים וכן צירפו מסמכים רפואיים, אלו בדיוק המסמכים שנדרשו המבקשים להמציא לקופות ולא המציאו או למצער חלקם לא המציאו. המבקשים לא היו מצרפים מסמכים אלו לבקשותיהם אילולא סברו כי הם נחוצים להוכחת בקשתם לקבלת הפטור. לכן ברי כי היה עליהם לצרף מסמכים אלו לקופות בסמוך לפגיעתם על מנת שהקופות תוכלנה להכיר בהם כנפגעי תאונות דרכים.

הלכה היא כי בטרם תוגש תובענה ייצוגית, יפנה העובד למעסיק ויעמיד אותו על דרישותיו. כך נהוג בין צדדים להליך משפטי ככלל, וביתר שאת מתבקש הדבר ככל שמדובר בתובענה ייצוגית, מתוקף שיקולים של יעילות, הוגנוּת ותום לב.

מהראיות התחוור כי המבקשים לא פנו במועד אל הקופות בטרם הגשת התובענות על ידם, בניגוד להלכה שנקבעה בעע"מ 2978/13 מי גליל – תאגיד המים והביוב האזורי בע"מ נ' יונס (ניתן ביום 23.7.15) וכן להלכה שנקבע ה בבית הדין הארצי לעבודה (בע"ע 12842-07-10 (ארצי) עו"ד אסף אייל נ' הוט מערכות תקשורת בע"מ (ניתן ביום 9.6.2011 – פורסם במאגרים האלקטרוניים) (להלן: עניין אייל):

"נוכח מאפייניה של התובענה הייצוגית ככלי דיוני רב עוצמה למימוש זכויות ולאכיפת הוראות החוק והשלכותיה, ובשים לב לסיכונים הטמונים בה ליחיד ולחברה, מן הראוי הוא כי עובר לפתיחה בהליכים משפטיים, יקדים התובע המייצג ויפנה בכתב לנתבע הפוטנציאלי ויעמידו על דרישותיו... דרישה זו נובעת מחובתם ההדדית של צדדים לתובענה ייצוגית להתנהלות ראויה ולהגינות, השזורה כחוט השני במטרותיו ובהוראותיו של חוק תובענות יצוגיות, תשס"ו-2006..., ובתחולתן על הצדדים לתובענה הייצוגית ובאי-כוחם כאחד." (עניין אייל, שם עמ' 5 – 6).

הלכה זו חלה למצער מחודש 6/2012, מועד שקדם להגשת התובענות כאן.

על הקשר בין פניה מוקדמת לעקרון תום הלב עמדה כב' הנשיאה דאז, הש' נילי ארד, בעניין אייל :
"פניה מוקדמת ולבירור מוקדם עם הנתבע הפוטנציאלי טרם נקיטה בהליך התובענה הייצוגית, נובעת אף מעקרון היסוד של חובת תום הלב, החולש על הצדדים לתובענה ייצוגית ובאי-כוחם, מכוח תחולתו הכללית בדין המהותי והפרוצדוראלי...
על אלה נוספת החובה הכללית הנגזרת מעקרון תום הלב הדיוני, הנוהגת בשיטתנו המשפטית, של מניעת ניצול הליך משפטי לרעה, וחיובו של התובע לנהוג בסבירות והגינות..."
(עניין אייל, שם עמ' 6 – 7 ).

אכן, פנייה מוקדמת איננה תנאי להגשת הבקשה, וכל שנקבע בפסיקה הוא כי ראוי לפעול כך. ברי שאין די במחדלם זה של המבקשים כדי לדחות את בקשתם של התובעים הייצוגיים. עם זאת, יש בכך כדי להשליך על השאלה האם עניינה של הקבוצה הנטענת יְיוּצָג וינוהל בתום לב, כדרישת סעיף 8 (א)(4) לחוק תובענות ייצוגיות.

המבקשים לא רק שלא פנו בטרם הגשת התובענות הייצוגיות (למעט 3 מקרים ועל כך עוד בהמשך), אלא גם לאחר שידעו כי עליהם לפנות ולהציג אישורים לקבלת הפטור להשתתפות עצמית , לא טרחו לעשות כן, ויש בכך להעיד כי עניינה של הקבוצה לא ינוהל בדרך הולמת. שכן , לוּ פנו וסורבו כי אז יתכן והייתה עילה להגשת תביעה.

מכבי:

המבקש 2 בתובענה כנגד מכבי, ליאור ששון, לא פנה במועד למכבי על מנת לקבל החזר ולא מילא את הטופס הנדרש. התובענה הייצוגית הוכנה בסמוך לשליחת המכתב ע"י המבקש בטרם הגשת התובענה הייצוגית (28/8/12). המבקש 2 (ליאור ששון) חתם על תצהירו שצורף לתובענה בטרם חלפו 7 ימים ממשלוח המכתב. במכתב שנשלח למכבי נקצבו 7 ימים ולכן הלכה למעשה המבקש לא אִפשר למכבי אף לענות למכתב.

מאוחדת:

המבקשים במאוחדת לא טרחו לפנות לקופה על מנת להלין כי הם אינם מקבלים פטור מדמי השתתפות עצמית, למעט דוד יעקובי , שפנה למאוחדת ביום 30.5.13 כשבוע לפני חתימתו על התצהיר שהוגש בתמיכה לבקשה לאישור התובענה ושבועיים בטרם הוגשה הבקשה לאישור תובענה ייצוגית. המבקשים לא נתנו בידי הקופה את האפשרות להשיב להם או לבדוק את טענותיהם.

דוד יעקובי (המבקש 3 ) פנה לקבל אישור משטרה ביום 8.1.12 (עמ' 25 לפ' לעדות יעקובי). התובע הייצוגי הודה כי ידע שיש צורך באישור המשטרה על מנת לקבל החזר על פינוי באמבולנס (עמ' 25 לעדות יעקובי). לטענת התובע הייצוגי הוא פנה לסניף מאוחדת בגדרה אולם לא ידע לומר למי פנה (עמ' 26 לעדות יעקובי).

המבקשת 1 בתובענה כנגד מאוחדת , אפרת מימון, המציאה אישור משטרה רק 9 חודשים לאחר שנפגעה בתאונה והודתה כי כלל לא פנתה בבקשה למאוחדת לקבלת פטור (עמ' 30 לעדות מימון) ולא פנתה לאף גורם במאוחדת (עמ' 32 לעדות מימון).

לאומית:

התובע הייצוגי כנגד לאומית, אמיר יפת, העיד כי אישור של המשטרה הוצא על ידו רק לבקשת עורך דינו:
"ש. למה הוצאת אישור משטרה?
ת. נתבקשתי אחרי תאונה, מעורך הדין."
(עמ' 6 לפ' לעדות יפת).

האישור מעולם לא נמסר לקופת החולים:
"ש. נתת את האישור לקופת חולים אי פעם?
ת. אף פעם לא נתבקשתי לתת."
(עמ' 6 לפ' לעדות יפת).

וכן –
"ש. עברו שלוש שנים. אני מבין שאת אישור המשטרה על תאונת הדרכים לא הגשת ללאומית.
ת. לא נתבקשתי. עורך הדין ביקש וקיבל. אתם לא ביקשתם.
עברו שלוש שנים... אתם לא ביקשתם"
(עמ' 11 לפ' לעדות יפת).

התובע הייצוגי העיד כי קיבל את אישור המשטרה ביום 10/9/2009:
"ש. האם את אישור המשטרה קיבלת בספטמבר 2009.
ת. העד מעיין בתצהירו – בתאריך 10.9.2009."
(עמ' 8 לפ' לעדות יפת).

אמיר יפת פנה לראשונה לקופה בעניין החזרת הכספים רק ביום 29.5.13, סמוך להגשת התובענה הייצוגית:
"ש. אני אומר לך בכל השלוש ארבע שנים האלה, אתה לא טרחת לפנות, פנית לקופת חולים ב- 2010 או 2011 לבקש שיחזירו לך כסף?
ת. נשלח מכתב ב- 29.5.13."
(עמ' 7 לפ' לעדות יפת).

מעדותו של יפת התחוור כי ידע על ההחזרים המגיעים לו עוד בשנת 2011, שנה לאחר התאונה, בעת שהכין את התביעה בעניין תאונת הדרכים (עמ' 6 לפ' ועמ' 12 לפ' לעדות יפת) והתובע לא פנה לקופה בכל התקופה, למרות שעו"ד יידע אותו שהוא זכאי להחזרים (עמ' 12 לפר').

לא זו אף זו, המכתב שלכאורה נשלח, לטענת יפת, לקופה נכתב שבועיים לפני הגשת התובענה ושבוע לפני חתימתו על התצהיר שתמכה בבקשה. אולם ספק בעיני כי אכן נשלח מכתב. זאת ועוד, כלל לא ברור שהמכתב אכן נשלח ללאומית שכן לא צורף ע"י המבקש אישור משלוח המכתב בדואר רשום.

המבקשת בתובענה הייצוגית כנגד לאומית כלל לא פנתה ללאומית (עמ' 12 לפר' לעדות יבגניה)

המבקשת 2 בתובענה הייצוגית כנגד לאומית, יבגניה נושין, לא הציגה אישור משטרה ללאומית:
"ש. את אישור המשטרה שקיבלת ב – 7.4.13 האם הצגת אותו בפני קופ"ח לאומי?
ת. לא ביקשו."
(עמ' 12 לפ' לעדות יבגניה).

המבקשת בתובענה כנגד לאומית טענה כי לא ניגשה לקופת החולים במשך 3 חודשים ולכן לא הגישה כל בקשה כיוון שלא יכלה ללכת (עמ' 13 לפר' לעדות יבגניה). אולם עיון באישור המחלה שהוגש לתיק מעלה כי אישורי המחלה מתייחסים ל-19 ימים בלבד. לא זו אף זו, המבקשת ניגשה ביום 7.4.13 למשטרה על מנת להנפיק אישור אולם לא יכלה לגשת לקופה, עניין תמוה כשלעצמו.

ברי כי לא יד המקרה היא כי שלושה מבקשים משלוש תובענות ייצוגיות שונות המיוצגים על ידי אותם עורכי הדין שולחים לפתע מכתב בטרם הגשת התובענה הייצוגית וזה שוב אומר דרשני. המבקשים בכל התובענות הייצוגיות לא ביקשו באמת ובתמים לתקן עוול. לוּ פנו המבקשים לקופות במועד, יתכן שיכול היה להיחסך ההליך כולו שכן הייתה ניתנת לקופות הזדמנות לתיקון העוול שלכאורה נגרם למבקשים.

ואם בכך לא די, הרי מחקירתו של המבקש 3 התחוור כי כל המבקשים בתובענה הייצוגית ישבו יחדיו בטרם הדיון והוכנו ע"י עו"ד דהרי:
"ש. האם זה נכון שהגעת בסביבות 11?
ת. כן. 11:30.
ש. ישבתם בחוץ ועשיתם הכנה לדיון עם עורך הדין?
ת. ב-11:20 עוד ישבתי בחומוס למטה. לא יודע למה את החותר.
ש. שאלתי האם זה נכון שב- 11:20 עשיתם הכנה לדיון?
ת. נכון.
ש. מי ישב?
ת. חברי
...
ת. שלושה מבקשים של קופ"ח מאוחדת, ועוד שניים של כללית. או לאומית. ועו"ד דהרי.
ש. עשיתם הכנה לדיון?
ת. כן.
ש. בהכנה הזו, כל מה שאמר לכם כולם שמעו?
ת. כן.
ש. כל מה שכל אחד אמר גם האחרים שמעו?
...
ש. האם מה שכל אחד מהחמישה אמר כולם שמעו?
ת. כן. שמעו"
(עמ' 24 – 25 לפ' לעדות יעקובי).

סיכום ביניים:
מהראיות התחוור כי המבקשים אינם מייצגים ראויים.

סיכום:

המבקשים בתובענה הייצוגית לא הראו ולוּ מקרה אחד בו מבוטח שנפגע בתאונת דרכים והמציא אסמכתאות המעידות על התאונה, גבו ממנו הקופות דמי השתתפות עצמית או שלא השיבו לו את דמי ההשתתפות העצמית ששילם . לא הוכח כי הקופות נהגו שלא כדין.

על פי מבחן ההיגיון והסבירות, אין לדרוש מקופות החולים לשלם כספים לפני שביררו כי אכן הן חייבות לשלמם. הענקת פטור, למי שאינו זכאי, תפגע בעקרון השוויון ותוביל לפגיעה בשאר המבוטחים.

ברי כי לאחר קבלת האישורים הנדרשים, הקופה מחויבת להחזיר כספים ששולמו בגין השתתפות עצמית. קרי, המועד למתן הפטור נתון בידיו של המבוטח. המבקשים לא הוכיחו כי מרגע שניתן הפטור, מי מהקופות לא נתנה את הפטור וגבתה השתתפות עצמית. זאת ועוד, התעריף להשתתפות העצמית אינו צמוד מדד או ריבית, שכן חוק פסיקת ריבית והצמדה מתייחסת לזכותה של רשות שיפוטית בלבד להטיל ריבית והצמדה על סכום שנפסק לבעל דין (סעיף 2 לחוק פסיקת ריבית והצמדה, תשכ"א-1961).

גובה תעריפי דמי השתתפות עצמית, הנקבעים בתוכנית גבייה, אינו צמוד למדד ואינו נושא ריבית, אלא מתעדכן אחת לתקופה. לכן מאחר שהחיוב הוא קבוע ואינו נושא הפרשי הצמדה או ריבית, הרי שאין מקום לחיוב קופות החולים בתשלום הנושא ריבית והצמדה, שנועד להבטיח כי הסכום שהמבוטח יקבל ישקף את ערכו במועד בו היה אמור לקבלו. מבוטח אשר עיכב את בקשתו ברי שהוא אינו זכאי לכל פיצוי ובוודאי שלא זכאי לריבית והצמדה. לא הוכח כי הקופות מתרשלות בהחזר.

הקופות פועלות ללא כוונת רווח ותוך גירעונות כבדים. אין לי אלא לחזור על דברים שכתבנו בתובענה הייצוגית כנגד שירותי בריאות כללית (ת"צ 21383-08-12). חדשים לבקרים מגיעות אל בתי הדין תביעות של חולים סופניים לקבלת תרופה שאיננה בסל הבריאות וביה"ד נאלץ להשיב פניהם ריקם. קבלת תביעות ייצוגיות לא מבוססות תפגע בכלל המבוטחים במדינת ישראל.

המבקשים לא הצליחו להוכיח שקיימת הוראת דין שהקופות מפרות ולא הצליחו להצביע על הוראת דין לביסוס טענותיהם. המבקשים העלו בבקשותיהם הפרת הוראות דין אשר אינן רלוונטיות ואינן בסמכות בית הדין (רשלנות) ולא הוכיחו כי הקופות ניצלו לרעה והטעו את המבוטחים. הקופות לא הפרו את חובת תום הלב. כפי שראינו המבקשים הם שנהגו לאורך ההליך שלא בתום לב. ועל זה נאמר במקורותינו "הפוסל במומו פוסל". הקופות לא ניצלו לרעה את המבוטחים ובוודאי שלא את המבקשים. מי שניצל לרעה את ההליך הם המבקשים כאן.

הקופות לא התעשרו שלא כדין לא ניצלו לרעה ולא הטעו את המבוטחים ובוודאי של ניצלו את מצוקת המבוטחים ולא הפרו את חובת תום הלב.

מן הדין היה לדחות מלכתחילה את הבקשות על הסף, שכן לא תיתכן הגשת תובענה ייצוגית כלפי קופות החולים על פי חוק הגנת הצרכן.

הקופות הראו שלא מתקיימים התנאים להכרה בתובענה כתביעה ייצוגית, ובכלל זה הוכח היעדר עילת תביעה, היעדר עילת תביעה אישית, היעדר קבוצה, וכי המבקשים אינם מייצגים בדרך הולמת ובתום לב את עניינם של כל הנמנים על הקבוצה, ולמעשה התובענה הייצוגית אינה הדרך היעילה וההוגנת להכרעה במחלוקת בנסיבות העניין.

סוף דבר:

כל הבקשות נדחות.

אמיר יפת ישלם לקופת חולים לאומית סך של 10,000 ש"ח בגין שכ"ט עו"ד והוצאות משפט בסך 1,000 ש"ח.

יבגניה נושין תשלם לקופת חולים לאומית סך של 10,000 ש"ח בגין שכ"ט עו"ד והוצאות משפט בסך 1,000 ש"ח.

אליהו שלמה ישלם למכבי שירותי בריאות סך של 10,000 ש"ח בגין שכ"ט עו"ד והוצאות משפט בסך 1,000 ש"ח.

ליאור ששון ישלם למכבי שירותי בריאות סך של 10,000 ש"ח בגין שכ"ט עו"ד והוצאות משפט בסך 1,000 ש"ח.

אברהם קרוין ישלם למכבי שירותי בריאות סך של 10,000 ש"ח בגין שכ"ט עו"ד והוצאות משפט בסך 1,000 ש"ח.

אריאלה פלאוט תשלם לקופת חולים לאומית סך של 10,000 ש"ח בגין שכ"ט עו"ד והוצאות משפט בסך 1,000 ש"ח.

אפרת מימון (סוריאנו) תשלם לקופת חולים מאוחדת סך של 10,000 ש"ח בגין שכ"ט עו"ד והוצאות משפט בסך 1,000 ש"ח.

דוד ללוש ישלם לקופת חולים מאוחדת סך של 10,000 ש"ח בגין שכ"ט עו"ד והוצאות משפט בסך 1,000 ש"ח.

דוד יעקובי ישלם לקופת חולים מאוחדת סך של 10,000 ש"ח בגין שכ"ט עו"ד והוצאות משפט בסך 1,000 ש"ח .

כל הסכומים דלעיל ישולמו בתוך 30 יום מהיום, שאם לא כן, יישאו הפרשי הצמדה וריבית מיום מתן פסק הדין ועד התשלום בפועל.

זכות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בתוך 30 יום מיום קבלת פסק דין זה.

ניתן היום, ‏כ"ו אב תשע"ו ( ‏30 אוגוסט 2016 ), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.

קלדן: אסף כהן