הדפסה

בית דין אזורי לעבודה בתל אביב - יפו ב"ל 32209-10-13

לפני:

כב' השופטת דגית ויסמן
נציג ציבור (עובדים) מר מוחמד מנסור

התובע
סמואל מוזס
ע"י ב"כ עו"ד מי טל ישראל - לוי
-
הנתבע
המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ עו"ד עדי וידנה

פסק דין

1. התובע מבקש שליקוי בריאותיו יוכר כפגיעה בעבודה.

2. התובע ניהל בבית דין זה תביעה נוספת כנגד הנתבע, בה ביקש שפגיעה בכפות ידיו (CTS) תוכר כמחלת מקצוע. תביעה זו נדחתה בפסק דין מיום 28.2.17 (בל 26903-01-14) .

כל העדויות לגבי תנאי עבודתו של התובע, ביחס לשתי התביעות, נשמעו בישיבת הוכחות אחת.

3. בהתייחס לליקוי בריאות, הצדדים הגישו תשתית עובדתית מוסכמת, ולאחר מכן מונה ד"ר שבתאי ורסנו כמומחה /יועץ רפואי.

4. להלן התשתית העובדתית המוסכמת:

א. התובע יליד 1948, עובד שכיר מזה כ-33 שנה בחברת שלייסנר חיתוכי להבה ופלסמה בע"מ.

ב. התובע מעשן, כמפורט בתיעוד הרפואי.

ג. התובע עבד כמפעיל מכונה לחיתוך פלסמה.

ד. התובע שולט בהפעלת המכונה באמצעות לוח הפיקוד ולעיתים מתקרב למכונה על מנת לפקח על עבודתה.

ה. התובע עבד במשרה מלאה, שישה ימים בשבוע, ולעיתים ביצע שעות נוספות.

ו. במסגרת עבודתו נחשף התובע לאבק, עשן ונדפים של מתכות מסוג נירוסטה, נחושת, אלומיניום, טיטניום, מנגן, כרום, ניקל וברזל.

ז. המפעל היה ממוקם תחילה בפתח תקווה, והיו בו מאווררים לנידוף העשן והנדפים.

ח. בשנת 2011 הועבר המפעל לאתר חדש בברקן, ובוצע ניטור סביבתי (מצ"ב).

5. מאחר שבכתב התביעה נטען למחלת מקצוע, להלן השאלה שהוצגה למומחה:

"האם קיים לדעתך קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע כפי שתוארו לעיל ובין הפגימה ממנה התובע סובל (פגיעה בריאות), כמחלת מקצוע, בהתאם לפריט 20 בחלק השני של תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), התשי"ד – 1954.

לנוחות המומחה, רצ"ב נוסח הפריט כמוגדר בתקנות:

"שם המחלה –
מחלת המתכות הקשות – פיברוזיס של הריאות

העבודה ותהליכי הייצור –
עיבוד וולפרם, ונדיום, טונגסטן וטנטלום לפחות במשך שנה."

להלן תשובת המומחה, מיום 15.2.16:
"התיק הרפואי דל בנתונים המאפשרים לקבוע מהי מחלתו של התובע בכלל ולשאלה של מחלת ריאות תעסוקתית ספציפית, כמוזכר למעלה, בפרט. חסר תיק מרפאת ריאות/ רופא ריאות, חסרות תוצאות של תפקודי ריאה שנעשו משך השנים, פענוח או דיסק של צילומי חזה, אולי אף CT חזה באם בוצע, משך השנים. בתיקו הרפואי מוזכרות כותרות של " COPD", "אסתמה", "ברונכיט – אסתמטית" שבהעדר הנתונים הנ"ל לא ניתן לאשש או לשלול אותן. לא מצאתי בתיקו נתונים המצביעים על מחלת ריאות אינטסטיציאלית פיברוטית או גרנולומטוטית המתאימה למחלת המקצוע המוזכרת ספציפית בשאלה הנ"ל, אך כאמור חסר מידע. באופן פוטנציאלי חשיפה לחומרים שהוזכרו עלולה לגרום גם ל – COPD או אסתמה או להחמירן ובכך להתוות קשר סיבתי, אם כי לא כהגדרת מחלת המקצוע המוזכרת בשאלה."

המומחה הוסיף וציין כי על מנת למצות את הדיון בתיק מבחינה רפואית, יש להמציא את כל תיקו הרפואי של התובע אצל רופא ריאות/ מרפאת ריאות, העתק כל תפקודי הריאות שבתובע ביצע במהלך הנים וגם תפקוד ריאות מלא עדכני שכילול קיבולות וכושר הדיפוזיה הריאתית (לא בדיקה ספירומטרית) ופענוח או דיסק של צילומי חזה (CT) אם ביצע.

6. לאור תשובות המומחה, ניתנה לצדדים ארכה להשלמת התיעוד הרפואי שהמומחה ביקש.

7. ביום 27.8.16, לאחר שהתובע המציא תיעוד רפואי נוסף, המומחה השלים את חוות דעתו כדלקמן:

"התובע סובל ממחלת COPD עם דרגת ח סימה לא הפיכה בינונית-קשה. לא מצאתי בתיקו נתונים המצביעים על מחלת ריאות אינטרסטיציאלית פיברוטית או גרנולומטוטית המתאימה למחלת המקצוע המוזכרת ספציפית בשאלה הנ"ל.

8. למומחה הוצגו שאלות ההבהרה הבאות (החלטה מיום 7.2.17):

בחוות דעתך נקבע ש"התובע סובל ממחלת COPD עם דרגת חסימה לא הפיכה בינונית-קשה".

א. מהו הליקוי ממנו סובל התובע? איך הליקוי הנ"ל בא לידי ביטוי? מהם תסמיניו או תסמיניה של המחלה?

ב. באיזו סבירות ניתן לקבוע כך?

להלן תשובות המומחה מיום 22.2.17:

"עקרונית, מחלת ה COPD היא מחלה הגורמת לליקוי חסימתי כרוני בדרכי הנשימה. התלונות עלולות לנוע בין קוצר נישה בדרגות מאמץ שונות ובדרגה החמורה ביותר גם במנוחה, בשיעול, לרוב עם ליחה, ובהתאם לחומרתה גם בירידה ביכולת התפקודית הכללית וב – GENERAL WELL BEING של החולה במחלה זו, בהתלקחויות עם או ללא אישפוזים, והיא עלולה לקצר חיים.

בתשובותיי הקודמות, חוות דעתי בעניין אבחנת מחלת ה COPD נסמכה על נתונים של בדיקת רופא ריאות ב 2011 ועל תפקודי ריאה שבוצעו ב 2100 וב 2012 (ראו תשובת קודמות). בחוות הדעת הקודמות ציינתי שהתיק דל במסמכים (גם המסמכים הנ"ל לא היו בתיק המקורי והומצאו רק בהמשך) וגם ציינתי שעל התובע לבצע תפקוד ריאות מורחב עדכני (ראו שם ב 15.2.2016). בדיקה זו לא נעשתה למרות המלצתי ולפיכך דעתי נסמכ ת, בסבירות גבוהה, על נתונים מהשנים 2011, 2012.

להזכיר גם כי בתשובותיי הקודמות ציינתי שמחלת ה COPD הגם שבמרבית המקרים נגרמת בגלל עישון (ב 80% מהחולים) הרי שהיא יכולה להיגרם או להחמיר גם עקב חשיפות תעסוקתיות גם כגון אלו שהתובע היה חשוף אליהן בפוטנציה, וזאת במידה והחשיפה היתה אינטנסיבית ותכופה בדומה לזו של פועל ייצור. לא קיבלתי את התייחסות בית הדין האם חוות דעתי נחוצה גם לקשר הסיבתי בין תעסוקתו לבין ה COPD (בשאלה המקורית צוינה שאלה רק לגבי קשר אפשרי למחלת המתכות הקשות – פיברוזיס ריאתית). במידה ובית הדין מעוניין בהתייחסות כזו הרי שאני חייב לקבל תוצאות עדכניות תפקוד ריאות מורחב כולל כל קיבולות הריאה וכושר הדיפוזיה הריאתית, כפי שציינתי בעבר."

9. בשלב זה ולאור תשובות המומחה, הצדדים התבקשו להביע עמדתם לגבי האפשרות שהתובע יבצע בדיקת תפקודי ריאות מורחבת ועדכנית, שתוצג למומחה לשם השלמת חוות דעתו.

בהחלטה מיום 16.3.17 התקבלה עמדת הנתבע לפיה, על פי תשובות המומחה, הבדיקה נדרשת בהקשר של הדיון בקשר בין מחלת ריאות חסימתית ובין תנאי העבודה, בעוד שההליך עוסק במחלת מקצוע (פריט 20 לרשימה). על כן המשך הבירור בעניין מחלת הריאות החסימתית חורג מהפלוגתא המתבררת בהליך ואין מקום להורות לתובע לבצע בדיקה נוספת.

לאחר שהתובע ביקש לעיין שוב בהחלטה, הצדדים הסכימו (לשיטת הנתבע – לפנים משורת הדין), כי יופנו למומחה גם שאלות על פי תורת המיקרוטראומה.

בהתאם, ניתנה לתובע ארכה לביצוע הבדיקה אותה ציין המומחה (תפקודי ריאות מורחבת ועדכנית).

10. ביום 19.6.17 הוצגו למומחה שאלות נוספות, בהתאם להסכמת הצדדים לבחון את הקשר הסיבתי בין הליקוי בריאות של התובע ובין תנאי עבודתו, על פי תורת המיקרוטראומה.

להלן השאלות שהוצגו למומחה ותשובותיו (ההדגשות במקור – ד.ו):

ש'(1). מהי מחלתו של התובע בתחום הריאות?
ת. התובע סובל ממחלת COPD, כנראה עם מרכיב אסתמטי. תפקודי הריאה שביצע בשנים 2011, 2012 מעידים על מחלה חסימתית בלתי הפיכה המתאימה ל COPD . תפקוד הריאה שבוצע ב – 26.5.17 מדגים הפרעה חסימתית עם הפיכות משמעותית כדי 23% שיפור (310 מל') לאחר שאיפת מרחיב סמפונות, ללא שהתפקוד חוזר לנורמה והוא עדיין חסימתי בחומרה בינונית. לפיכך סביר כי מדובר בשילוב של COPD ואסתמה . כאשר מרכיב ה COPD הוא הדומיננטי. יש לציין בפני בית הדין כי תפקוד הריאה שביצע לא כלל גם בדיקת הדיפוזיה הריאתית, כפי שהמלצתי בחו"ד המשלימה הקודמת, בדיקה שהיה ביכולתה להוסיף מידע על מידת הנזק מעישון.

ש'(2). האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין מחלת התובע לבין עבודתו כפי שתוארה בהחלטה לעיל?
תשומת לב המומחה כי גם החמרת מצב עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים.

ת. על פי סיכום העובדות התובע היה חשוף עשרות שנים לאבק, עשן ונדפים של מתכות שונות כולל כרום וניקל, כמפעיל מכונה לחיתוך בפלסמה. בסרטוני הווידאו שצורפו לעיוני מעבודות שמתבצעות במפעל, בשניים מתוך 6 סרטונים נראה פועל (לא אותו אדם), שאינו מש תמש במיגון נשימתי אישי. מדובר בחשיפה לחומרים נשאפים, איריטנטיים באופיים, והעלולים לגרום או להחמיר COPD או להחמיר אסתמה קיימת ובחלקם גם כאלו העלולים לגרום לאסתמה יש – מאין במנגנון של סנסיטיזציה (כרום וניקל). לא מצאתי בתיקו הרפואי עדות לאסתמה בעברו, לפני עבודתו הנידונה. לפיכך אין לשלול כי בסבירות גבוהה קיים קשר סיבתי בין מחלתו של התובע לבין חשיפותיו המקצועיות ארוכות השנים.

ש'(3). אם התשובה לשאלה הקודמת היא חיובית – האם מחלתו של התובע היא תוצאה של תהליך תחלואתי או שהיא נגרמה על דרך של פגיעות זעירות, כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר ובלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה למחלה (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות)?

ת. הפגיעה משאיפת חומרים איריטנטיים והגורמת לcopd או להחמרת אסתמה היא במנגנון של פגיעות זעירות חוזרות ונשנות. הפגיעה של גרימת אסתמה יש– מאין על ידי שאיפת חלקיקי כרום או ניקל היא במנגנון של סנסיטיזציה/ ריגוש. שני המנגנונים האלו אינם תוצאה של תהליך תחלואי טבעי.

ש'(4). אם נקבע שהיו פגיעות זעירות – האם לעבודת התובע, כפי שתוארה לעיל, היתה השפעה משמעותית על מחלתו, לעומת השפעת נתונים אישיים של התובע על המחלה?
תשומת לב המומחה כי "השפעה משמעותית" על פי הפסיקה היא בשיעור של 20% ומעלה.

ת. ההשפעה העיקרית על מחלתו של התובע היתה בסבירות גבוהה עישון סיגריות, שבמקום אחד בתיקיו הרפואיים תוארה כ- 10 סיגריות ליום במשך 30 שנה (=15 שנות חפיסה) ובמקום אחר תוארה כ'עישון כבד שנים רבות'. יחד עם זאת, לאור התיאור של חשיפותיו במשך למעלה מ 30 שנה לא ניתן לשלול כי עבודתו השפיע ה על מח לתו בשיעור של 20% ומעלה.

11. התובע התבקש להשלים את הבדיקה החסרה (בדיקת דיפוזיה ריאתית) שהמומחה ציין בחוות דעתו, כבדיקה שיכולה להוסיף מידע על מידת הנזק מעישון (החלטה מיום 29.9.17). מתשובת המומחה מיום 14.2.18, עולה כי התובע לא ביצע את הבדיקה הנכונה. על כן ניתנה לתובע ארכה נוספת לביצועה.

12. ביום 3.5.18, לאחר שהבדיקה הועברה לעיון המומחה, הוא השלים את חוות דעתו כדלקמן:

"בבדיקת תפקודי ריאות מלאים שביצע התובע בכדי להשלים את בדיקת כושר הדיפוזיה הריאתית (שהיתה חסרה בבדיקות קודמת) נמצא כושר דיפוזיה בתחום התקין (87% = DLCO 93%= DLCO/VA). בנוסף בבדיקה זו נצפתה הפרעה חסימתית בינונית בחומרתה ללא שיפור לאחר ונטולין (0.62 = FEV1/FVC, 63%= FEV1).

בדיקה זו מחזקת את דעתי בחוו"ד הקודמת/ תשובות הבהרה קודמות כי מחלתו לא נגרמה רק על ידי עישון, כמפורט שם, ולא משנה את מסקנותיי הקודמות."

13. למומחה הופנו שאלות הבהרה נוספות, לאור חוות דעתו האחרונה.

להלן השאלות הנוספות ותשובות המומחה (המומחה הופנה גם למאמרים ספציפיים):

ש(1). האם תסכים כי בעשן סיגריות ישנם מעל 4000 חומרים מזיקים שונים ובתוכם נדפים של מתכות שונות, כולל כרום וניקל?

ת. מסכים

ש(2). האם תסכים כי חשיפתו של התובע לחומרים מזיקים שבעשן סיגריות הינה ממושכת וגבוהה יותר מחשיפתו התעסקותית של החולה לחומרים המזיקים?

ת. התובע עישן 15 חפיסות שנה ונחשף בעבודת ביומיומית לחלקיקים נשימתיים, גזים/ אדים כולל כרום וניקל, באופן מתמשך במשך 30 שנה. חשיפתו המקצועית היא מאוד משמעותית ואינה מתבטלת לעומת העישון, כפי שציינתי בחוו"ד.

ש(3). האם תסכים שעל פי הספרות הרפואית ולרבות –
Mannino DM, Buist AS. Global burden of COPD: risk factors , prevelance and future trends. Lancet 2007; 370: 765-773 Review.
עישון גורם לכ – 85% ממקרי התחלואה במחלת ריאות חסימתית כרונית, וב – WHO מעריכים כי במדינות מפותחות 73% מקרי תמותה מ – COPD קשורים לעישון?

ת. אכן כן. המשמעות היא ש COPD מתפתח ב 27% - 15 מהמקרים בבני אדם שלא עישנו כלל! כלומר ל COPD ישנם גורמים נוספים מלבד עישון.

ש(4). האם תסכים כי בהתאם לספרות הרפואית, אמפיזמה היא תוצאה של הרחבה או הרס של דרכי נשימה הקטנים (ברונכיולות) וקשורה לעישון סיגריות?
C. Raherison and P-O Girodet, Epidemiology of COPD: European Respiratory Review 2009 18: 213-221.

ת. התשובה לחלק הראשון בשאלה היא שלילית. אמפיזמה היא בעיקר הרס האצינים המכילים בועיות ראיתיות האחר איות על חילוף הגזים בדיפוזיה (הנזק בברוכנכיולות נלווה לנזק הזה). זו הסיבה שאמפיזמה משמעותית קלינית מתבטאת בפגיעה בכושר הדיפוזיה הריאתית (שאצל התובע היתה תקינה). לחלקה השני של השאלה אני מסכים. עישון הוא הסיבה השכיחה והעיקרית לאמפיזמה.

ש(5). האם תסכים כי בהתאם לספרות הרפואית, הסיכון המיוחס לעישון פעיל בהתפתחות COPD נע בין 40% ל – 70% במדינות שונות והשכיחות ( prevelance) של ברונכיטיס כרונית עולה עם כמות הסיגריות והגיל?

ת. עישון היא הסיבה העיקרית להתפתחות COPD אך לא היחידה. ראה תשובותיי הק ודמות וגם לשאלה 3 למעלה.

ש(6). האם תסכים כי על פי הדיווחים של AMERICAN THORACIC SOCIETY כ – 80-90% ממקרי COPD בארצות הברית קשורים לעישון ושיעור PAF ( population – attributable fraction) המיוחס לעישון כגורם ל – COPD במרבית המחקרים מגיע עד 80%, ולעומת זאת PAF של חשיפה תעסוקתית מכל סוג הגורמת להתפתחות COPD בין 15-20% בלבד?

Eisner MD, Anthonisen N, Coultas D, Kuenzli N. An Official American Thoracic Society public policy statement: Novel risk factors and the global burden of chronic obstructive pulmonary disease. AM J Respir Crit Care Med. 2010 Sep 1; 182 (5): 693-718 Review.

ת. מסכים. המשמעות היא שחשיפות תעסוקתיות תורמות אף הן להתפתחות COPD (גם בלא מעשנים) או גורמות להחמרה של COPD במעשנים.

ש(7). מחוות דעתך לא ברור כיצד חישבת את השפעת העישון וחשיפתו של חולה זה לגורמים המזיקים להם היה חשוף בעבודה. הינך מתבקש להסביר ולנמק את קביעתך וזאת בהתאם לכללים סטטיסטיים אפידמיולוגים מספרות רפואית רלוונטית.

ת. ידוע, כפי שגם בשאלות הנ"ל צוין, כי COPD יכול להתפתח יש- מאין בלא מעשנים בשל חשיפה תעסוקתית, כולל לאיריטנטים שהוזכרו במקרה הנדון, או להחמיר COPD קיים בשל עישון וידוע גם כי חשיפה מקצועית לכרום ו/או ניקל יכולים לגרום לאסתמה יש-מאין. הנתונים האלו ידועים היטב ומבוססים בספרות הרפואית. כשבאים לדון במקרה פרטי יחיד לא ניתן לחלק מתמטית/ מספרית את ההשפעה המדויקת של כל גורם לחוד, כלומר עישון מול חשיפות מזיקות אחרות וגם זה ידוע ומקובל. לכן ההחלטה במקרה הספציפי מבוססת על ההתרשמות ממשך החשיפה, עוצמתה ומרכיביה ועל נתונים בבדיקת המטופל. על כל אלו פרטתי בהתייחסויותיי הקודמות וגם ציינתי כי בתובע לא נמצאה פגיעה בכושר הדיפוזיה, כלומר לא נמצאה עדות לאמפיזמה בעלת משמעות קלינית הנובעת מעישון סיגריות (כפי שגם השואל ציין בשאלה 4 למעלה). בנוסף ציינתי בחו"ד שהעישון קרוב לוודאי היה הגורם העיקרי למחלתו אך לא היחיד ולחשיפותיו המקצועיות משך 30 שנה ייתכן קשר סיבתי בסבירות מעל 50% ובהשפעה משמעותית.

14. לשאלות מס' 8 עד 12 המומחה השיב במאוחד. להלן השאלות ולאחר הצגתן תובא תשובת המומחה:

ש(8). האם תסכים כי בהתאם לכללים המקובלים בסטטיסטיקה רפואית והתייחסות למאמרים מקצועיים, לצורך דיון מספרי משתמשים החוקרים בסיכון יחסי ( Relative Risk, Risk Ratio, RR) והוא היחס בין ההסתברות שהאירוע יתרחש בקבוצת החשופים לבין ההסתברות שהאירוע יתרחש בקבוצת הלא חשופים, שמבטא למעשה את הסיכון בקרב מי שחשוף לעומת הסיכון בקרב מי שאינו חשוף?

ש(9). האם תסכים כי כאשר מתייחסים ל – RR/OR יש לחשב נכונה את AR ( attributable risk) לכל גורם וכמו במקרה הנדון היה צורך לחשב מרכיב גנטי, גילו של החולה, עישון כבד, חשיפתו לחומרים המזיקים המפורטים בעובדות המוסכמות המשפיעים על התחלואה הריאתית?

ש(10). האם תסכים כי לדיון על תנאי של מעל 20% השפעת העבודה על מחלתו של החולה יש לבצע חישוב AR (attributable risk) ובסטטיסטיקה הרפואית חישוב ה – AR מתבצע לפי נוסחה מתמטית – ( RR = RELATIVE RISKׂׂ(/ (1-RR) = Single AR ואצל החולה היה צורך לחשב (גורם 1 – עבודה, גורם 2 – עישון, גורם שלישי – גיל)?

ש(11). האם תוכל לבסס את קביעתך בהתייחסות לספרות הרפואית ומדדים סטטיסטיים מקובלים ברפואה כי עבודתו של החולה גרמה לו לתחלואה ריאתית וזאת בסבירות מעל 20%? נא צרף לתשובתך מאמרים רפואיים רלוונטיים.

ש(12). כיצד חישבת את ההשפעה הגנטית ובנוסף להשפעת הגורמים האחרים ולרבות עישון כבד, גילו של התובע כתורמים בנפרד ו/או ביחד למחלותיו, וזאת בסבירות פחותה מ – 80%?

תשובת המומחה:

"כפי שעניתי בשאלה 7 למעלה לא ניתן לבצע סטטיסטיקה והשלכות פרטניות של מידע מנתוני מחקרים רבי היקף על חולה אחד. לפיכך כל השאלות 8-12 אינן רל בנטיות למקרה הנדון ולא ניתן לבצען באופן מתמטי/ סטטיסטי, לא רק במקרה זה, אלא בשום מקרה פרטני אחר. שום רופא שמאבחן חולה לא מבצע בדיקה סטטיסטית / מתמטית על המטופל הבודד. יש להסתמך על הידוע ממחקרים רבי היקף בספרות, על נתוני המחלה והחשיפות של הנבדק ולהעריך את ההסתברויות בצורה חצי -כמותית. אני בטוח שדברים אלו ידועים היטב גם לשואל/ת."

15. הצדדים סיכמו את טענותיהם בכתב.

א. לטענת התובע, יש לקבל את התביעה, מאחר שהמומחה קבע כי בסבירות גבוהה, קיים קשר סיבתי בין מחלתו של התובע (COPD ואסתמה) ובין חשיפותיו המקצועיות ארוכות השנים וכי הפגיעה משאיפת חומרים מגרים הגורמת למחלותיו של התובע, אינה תוצאה של תהליך תחלואתי טבעי. התובע גם נסמך על קביעת המומחה לפיה "לאור התיאור של חשיפותיו במשך למעלה מ - 30 שנה, לא ניתן לשלול כי עבודתו השפיעה על מחלתו בשיעור של 20% ומעלה". התובע הוסיף והפנה לתשובות המומחה לשאלות ההבהרה, מהן עולה כי בניגוד לעמדת הנתבע, החשיפה המקצועית היא מאוד משמעותית ואינה מתבטלת לעומת העישון, שגם אם היה גורם עיקרי למחלתו, לא היה גורם יחיד לה.

לאור קביעות המומחה, מבקש התובע לקבל את התביעה ולקבוע כי קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו ובין מחלת COPD.

ב. לטענת הנתבע, יש לדחות את התביעה. התביעה מלכתחילה הוגשה להכרה במחלת מקצוע והמומחה קבע כי התובע אינו לוקה בה. אשר לפגיעה על פי תורת המיקרוטראומה, נטען שהביטויים בהם המומחה נקט – "ייתכן", "לא ניתן לשלול", "יכולה", אינם מצביעים על קשר סיבתי בסבירות של 50% כפי שנדרש על פי הפסיקה. עוד נטען שאם המומחה מצא קשר מסויים, אך זה רופף וספקולטיבי, אין מדובר בקשר סיבתי בשיעור של 50% ועל כן דין התביעה להידחות.

16. בשלב זה של הדיון ולאור תשובות המומחה בנושא מחלת מקצוע, דין התביעה המקורית, שהיתה להכרה בליקוי הרפואי של התובע בתחום הריאות כמחלת מקצוע לפי פריט 20 בחלק השני של תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), התשי"ד – 1954, להידחות. כך עולה מסיכומי התובע, שלא עמד עוד על טענותיו בנושא זה. כך גם עולה מתשובת המומחה מיום 27.8.16, לפיה "לא מצאתי בתיקו נתונים המצביעים על מחלת ריאות אינטרסטיציאלית פיברוטית או גרנולומטוטית המתאימה למחלת המקצוע המוזכרת ספציפית בשאלה הנ"ל".

17. נותרה לדיון שאלת ההכרה במחלת COPD כליקוי רפואי הנובע מתנאי עבודתו של התובע , על פי תורת המיקרוטראומה.

18. בעניין זה אין בפנינו אלא חוות דעתו של המומחה/ היועץ הרפואי, ד"ר ורסנו ותשובותיו המפורטות לשאלות ההבהרה הרבות שהוצגו לו.

על פי הפסיקה (עב"ל (ארצי) 68297-12-15 משולם – המוסד לביטוח לאומי , 27.1.19:

"ההלכה הפסוקה קובעת כי יש לאמץ את חוות דעתו הרפואית של מומחה בית הדין אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן שלא לעשות כן ( עב"ל ( ארצי) 56713-12-15 רמי גבאי - המוסד לביטוח לאומי (23.8.17)) ..."

ר' גם עב"ל (ארצי) 21355-12-15 ברק – המוסד לביטוח לאומי, 7.2.17.

19. מקריאת חוות הדעת נראה שלפי דעתו של המומחה, התובע חולה במחלת COPD וכי קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו ובין המחלה.

המומחה הסביר באופן נהיר וברור שעל פי העובדות שהוצגו לו, התובע היה חשוף עשרות שנים לאבק, עשן ונדפים של מתכות שונות כולל כרום וניקל, כמפעיל מכונה לחיתוך בפלסמה וכי מדובר בחשיפה לחומרים נשאפים, איריטנטיים באופיים, העלולים לגרום או להחמיר COPD או להחמיר אסתמה קיימת ובחלקם גם כאלו העלולים לגרום לאסתמה יש – מאין במנגנון של סנסיטיזציה (כרום וניקל).

המומחה לא מצא בתיקו הרפואי של עדות לאסתמה, לפני עבודתו הנדונה. על כן קבע ש"אין לשלול כי בסבירות גבוהה קיים קשר סיבתי בין מחלתו של התובע לבין חשיפותיו המקצועיות ארוכות השנים".

בתשובה לשאלות הבהרה המומחה הוסיף והסביר שהפגיעה משאיפת חומרים איריטנטיים והגורמת לcopd או להחמרת אסתמה היא במנגנון של מיקרוטרואמה (פגיעות זעירות חוזרות ונשנות), ואילו " הפגיעה של גרימת אסתמה יש– מאין על ידי שאיפת חלקיקי כרום או ניקל היא במנגנון של סנסיטיזציה/ ריגוש ", וכי "שני המנגנונים האלו אינם תוצאה של תהליך תחלואי טבעי." (ההדגשה במקור – ד.ו.).

המומחה לא התעלם מהעובדה שהתובע עישון והסביר שאכן "ההשפעה העיקרית על מחלתו של התובע היתה בסבירות גבוהה עישון סיגריות...". אך לדעת המומחה, בנתוניו האישיים של התובע ובתנאי עבודתו הספציפיים, כשמדובר בחשיפה לחומרים איריטנטיים (מגרים) במשך למעלה מ - 30 שנ ים, "לא ניתן לשלול כי עבודתו השפיעה על מחלתו בשיעור של 20% ומעלה".

גם לאחר שהמומחה עיין בבדיקה נוספת, לא שינה את דעתו ומצא כי תוצאותיה מחזקות את מסקנתו המקורית:

"בדיקה זו מחזקת את דעתי בחוו"ד הקודמת/ תשובות הבהרה קודמות כי מחלתו לא נגרמה רק על ידי עישון..."

בתשובות לשאלות הבהרה הסביר המומחה כי חשיפתו המקצועית של התובע לחומרים המגרים היא "מאוד משמעותית ואינה מתבטלת לעומת העישון".

המומחה אישר שככלל, עישון הוא הסיבה העיקרית להתפתחות COPD, אך לא היחידה וכי ידוע בספרות ש " COPD יכול להתפתח יש- מאין בלא מעשנים בשל חשיפה תעסוקתית, כולל לאיריטנטים שהוזכרו במקרה הנדון, או להחמיר COPD קיים בשל עישון וידוע גם כי חשיפה מקצועית לכרום ו/או ניקל יכולים לגרום לאסתמה יש-מאין. הנתונים האלו ידועים היטב ומבוססים בספרות הרפואית ".

המומחה הוסיף והסביר כי בדיון בעניינו של מבוטח מסוים, "לא ניתן לחלק מתמטית/ מספרית את ההשפעה המדויקת של כל גורם לחוד" ( עישון לעומת חשיפות מזיקות אחרות ), ו"לכן ההחלטה במקרה הספציפי מבוססת על ההתרשמות ממשך החשיפה, עוצמתה ומרכיביה ועל נתונים בבדיקת המטופל. על כל אלו פרטתי בהתייחסויותיי הקודמות וגם ציינתי כי בתובע לא נמצאה פגיעה בכושר הדיפוזיה, כלומר לא נמצאה עדות לאמפיזמה בעלת משמעות קלינית הנובעת מעישון סיגריות (כפי שגם השואל ציין בשאלה 4 למעלה). בנוסף ציינתי בחו"ד שהעישון קרוב לוודאי היה הגורם העיקרי למחלתו אך לא היחיד ולחשיפותיו המקצועיות משך 30 שנה ייתכן קשר סיבתי בסבירות מעל 50% ובהשפעה משמעותית".

20. איננו מקבלים את הטיעון לפיו המומחה נקט בלשון של ספק או "ייתכן" ומשום כך לא הוכח הקשר הסיבתי בין תנאי העבודה ובין המחלה.

על פי ההלכה הפסוקה, "יש לבחון בכל מקרה את חוות דעתו של המומחה ותשובותיו לשאלות בכללותן, תוך בחינת הקשר הדברים בו נעשה שימוש בביטויים "יתכן ש.." ו"עלול ש..", העניין העומד להכרעת בית הדין ומכלול נסיבות המקרה" (עב"ל (ארצי) 5062-01-15 המוסד לביטוח לאומי – פאהום, 28.11.2016 והפסיקה המוזכרת שם, ור' גם עב"ל (ארצי) 46319-03-11 בורוכוב – המוסד לביטוח לאומי, 14.3.12).

המומחה אמנם נקט בביטוי "אין לשלול" וניכר מחוות הדעת שאינו משתמש בביטויים נחרצים, אך לא ניתן להתעלם מכך שהמומחה קבע קיומו של קשר סיבתי "בסבירות גבוהה" (כך בלשונו של המומחה), וחזר על כך גם בתשובותיו לשאלות ההבהרה. ר' למשל תשובת לפיה "חשיפתו המקצועית היא מאוד משמעותית ואינה מתבטלת לעומת העישון, כפי שציינתי בחוו"ד".

יתרה מכך, המומחה גם הסביר את הפער לכאורה בין מחקרים שהנתבע הצביע עליהם ובין מסקנתו, ומדובר בפער הנובע בין מחקר סטטיסטי לגבי קבוצת נחקרים ובין נתוניו האישיים של המבוטח שעניינו נדון בחוות הדעת. גם בתשובה זו, המומחה חזר והסביר שגם אם העישון היה גורם עיקרי למחלת התובע, לאור החשיפה המקצועית ארוכת השנים, קיים קשר סיבתי בסבירות של מעל 50%. ר' -

"ההחלטה במקרה הספציפי מבוססת על ההתרשמות ממשך החשיפה, עוצמתה ומרכיביה ועל נתונים בבדיקת המטופל. על כל אלו פרטתי בהתייחסויותיי הקודמות וגם ציינתי כי בתובע לא נמצאה פגיעה בכושר הדיפוזיה, כלומר לא נמצאה עדות לאמפיזמה בעלת משמעות קלינית הנובעת מעישון סיגריות (כפי שגם השואל ציין בשאלה 4 למעלה). בנוסף ציינתי בחו"ד שהעישון קרוב לוודאי היה הגורם העיקרי למחלתו אך לא היחיד ולחשיפותיו המקצועיות משך 30 שנה ייתכן קשר סיבתי בסבירות מעל 50% ובהשפעה משמעותית."

לאור קביעות אלה של המומחה והסבריו לגבי הגורמים השונים למחלת התובע, לרבות המשקל שיש ליחס לתרומת תנאי העבודה למחלה, איננו סבורים כי מדובר בקביעה של "קשר מסויים, רופף וספקולטיבי" שאינו עולה כדי 50% (כפי שנטען על ידי הנתבע).

21. לסיכום כל האמור לעיל, לאור האמור בחוות דעתו של המומחה / היועץ הרפואי, ד"ר ורסנו, התביעה להכיר במחלת COPD כנובעת מתנאי עבודתו של התובע, מתקבלת.

הנתבע ישא בהוצאות התובע, לרבות שכ"ט עו"ד בסך 5,000 ₪ שאם לא ישולמו בתוך 30 ימים, ישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק.

ניתן היום, כ"ד אדר ב' תשע"ט, (31 מרץ 2019), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם .

מוחמד מנסור
נציג ציבור (עובדים)

דגית ויסמן, שופטת