הדפסה

בית דין אזורי לעבודה בנצרת ב"ל 16242-09-17

לפני:
כב' הנשיא מירון שוורץ

התובעת:
אורית היכל
ע"י ב"כ: עו"ד אלישר פיינגרש

-
הנתבע:
המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ עו"ד: עמית ויצמן

החלטה

1. לפניי בקשה מטעם הנתבע להפניית שאלות הבהרה נוספות לפרופ' רפאל אדר, אשר מונה כמומחה מטעם בית הדין.
קודם שאתייחס לבקשה, אפרט את השתלשלות האירועים בהליך, עד כה.

2. העובדות שהונחו בפני המומחה הינן כדלקמן:

"א. התובעת ילידת שנת 1953.

ב. משנת 2009 ועד פרישתה ביום 1.9.17, התובעת עבדה כאחות במרפאת "רקתי" של קופת חולים כללית של שירותי בריאות כללית. שם התובעת עבדה בין היתר בחדר הניתוח.

ג. עבודת התובעת בחדר הניתוח הייתה בשלושה ימים שבועיים (א', ג' ו – ה') למשך כ – 7 שעות בכל פעם. עבודתה של התובעת בחדר הניתוח בוצעה כמפורט להלן:

  1. תחילה על התובעת היה לבצע קבלה של המטופל. קבלה זו נמשכה כ – 5 דק', והתובעת ביצעה אותה בישיבה.
  2. בתחילת היום היה על התובעת להכין את חדר הניתוח לקראת ביצוע הניתוח הראשון. עבודה זו כללה את הכנת הכלים השונים הדרושים לניתוח. פעולות אלה נמשכו כ – 15 דק' בכל פעם, תוך כדי שהתובעת עמדה והלכה ממקום למקום.
  3. לאחר מכן החל הניתוח אשר משכו כ – 10-15 דק', במהלכו ליוותה התובעת את הרופא והגישה לו את הציוד הדרוש. ליווי זה נעשה בעמידה בצמוד לרופא ולמיטת הניתוח, תוך כדי תנועות זעירות במקום.
  4. עם סיום הניתוח, התובעת ביצעה בדיקות שונות במטופל (לחץ דם, חבישה וחיטוי), וסידרה את חדר הניתוח לקראת הניתוח הבא. פעולות אלה נמשכו כ – 15 דק' בכל פעם, בעוד התובעת עמדה.
  5. הניתוחים בוצעו ברצף, ובכל פעם נערכו כ – 8-10 ניתוחים.
  6. עד לשנת 2014, התובעת הייתה מתחלקת בניתוחים עם אחות אחרת. אז התובעת ביצעה 4 ניתוחים ברצף, אז, בעוד שהתקיים ניתוח אחר (הניתוח החמישי) פנתה התובעת לעבודתה הנוספת, ועם סיומו של הניתוח ביצעה 4 ניתוחים נוספים".

3. השאלות שהופנו למומחה הרפואי היו כדלקמן:

"א. מהי המחלה או מהו הליקוי שממנו סובלת התובעת ברגליים?

ב. האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי כלשהו בין עבודת התובעת המתוארת בסעיף 3 לעיל לליקוי?
גם החמרת מצב הליקוי עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים.

ג. ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הינה בחיוב, וקיים לדעת המומחה קשר סיבתי בין העבודה לליקוי, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר אופן קרות הליקוי, דהיינו:
האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי ליקויה של התובעת עקב עבודתה נגרם על דרך של פגיעות זעירות כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויה ( כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות).

ד. ככל שהמומחה ישיב לשאלה הקודמת בחיוב, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמיו האחרים, דהיינו - האם לעבודת התובעת השפעה משמעותית על ליקויה של התובעת?
(השפעה משמעותית על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה)".

4. בתשובה לשאלות לעיל, השיב המומחה בחוות דעתו שנתקבלה בבית הדין ביום 17.6.19 כדלקמן:

"א. לתובעת דליות בוורידי שתי הרגליים, שאובחנו קלינית ואומתו ע"י בדיקת דופלר.

ב. בהעדר עדות לגורמים אחרים, קיימת סבירות של מעל 50%, כלומר יותר סביר לקבוע שתנאי העבודה של א.ה. השפיעו על החמרת הליקוי, לעומת המצב ההפוך, שתנאי העבודה לא השפיעו.

לכן התשובה לשאלה ב' היא חיובית.

ג. הקשר בין העמידה בעבודה והדליות נובע מהעובדה שבתקופות של עמידה ובנוכחות מסתמים פגומים בוורידים (הנטייה הקונסטיטוציונית) הוורידים מתרחבים כל פעם עוד קצת יותר. ההרחבה גורמת להחמרה נוספת קלה באי ספיקת המסתמים, וחוזר חלילה. והאפיזודות החוזרות גורמות במצטבר להחמרה במצב הדליות במנגנון המתאים קונצפטואלית למנגנון המיקרוטראומה.

ד. הצלבת העובדות המוסכמות בדבר תנאי העבודה של א.ה. מול התיאורים השונים בספרות האפידמיולוגית אינם מאפשרים לפתח תשובה מתמטית לשאלת ההשפעה של כל אחד מהגורמים השונים.
אבל בהעדר גורמי סיכון אחרים אצל א.ה. לאי ספיקה ורידית או לדליות, ניתן לקבוע חד משמעית כי השפעת העבודה על הליקוי (הדליות) ביחס לגורמים אחרים, גבוהה ללא ספק מהסף של "20% ומעלה", הנחשב משמעותי על פי הפסיקה".

5. חוות הדעת הועברה לצדדים, ומטעם הנתבע הוגשה בקשה להפניית שאלות הבהרה למומחה. בקשת ה נתבע התקבלה בעיקרה, ולמומחה הופנו השאלות הבאות:

"א. בחוות דעתך ציינת כי "ההיסטוריה המיילדותית של א.ה – חמישה הריונות ולידות בין השנים 1979-1992..."
אם כן, האם הנך מסכים כי העובדה שלתובעת ולדנות גבוהה משפיעה באופן משמעותי על התפתחות דליות בוורידי הרגליים אצל נשים? אנא נמק.

ב. האם לדעתך, נוכחות של קולטנים להורמוני המין כגון אסטרוגן, פרוגרסטרון ואנדורגן בדופן ורידי הרגליים ועליית מספר קולטנים אלה ופיזורם בדופן הורידים, מחזקים את תפקיד הורמוני המין בהתפתחות דליות ברגליים? הנך מופנה בעניין זה למאמר המצ"ב (מסומן א').
אם כן, כיצד יש בכך להשפיע על חוות דעתך ביחס לתובעת?

ג. האם לדעתך, בעת היריון קיימת התרחבות פיזיולוגית של קוטר ורידי הרגליים ושל ורידי האגן הקטן וכי התרחבות זו מלווה בהידרדרות של הטונוס והגמישות של הורידים? הנך מופנה בעניין זה למאמר המצ"ב (מסומן ב').
אם כן, כיצד יש בכך להשפיע על חוות דעתך ביחס לתובעת?

ד. בחוות דעתך ציינת, כי "א.ה הייתה בצעירותה אישה בריאה. כשהתקרבה לגיל 60 נוספו לרקע הרפואי שלה יתר לחץ דם, הפרעה בשומני הדם ובהמשך גם סוכרת". אנא התייחסותך להשפעות גורמים אלה על המערכת הווסקולרית במובן הסיסטמי כולל המיקרוצירקולציה.

ה. האם לדעתך, הגורמים הקיימים – ולדנות, יתר לחץ דם, סכרת והפרעות מטבוליות אחרות, הינם בעלי השפעה על התפתחות הורידים ברגליים התחתונות?

ו. האם נסיבות המקרים שנבחנו בעבודות האפידמיולוגיות אליהן הפנית, שונות מתנאי עבודתה של התובעת? במידה ולא – אנא נמק.

ז. מצ"ב מאמר (מסומן ג').
האם לדעתך ניתן לקבוע לנוכח מאמר זה, כי תנאי עבודתה של התובעת אינם מגבירים את הסיכון להתפתחות ורידים או להסתבכותם? אנא נמק".

6. ביום 21.8.19 התקבלה חוות דעתו המשלימה של המומחה, אשר השיב על שאלות ההבהרה לעיל, כפי שיפורט להלן:

"א': אין חולק על כך שבמהלך הריון מתחוללי ם שינויים בגוף האישה, שבין היתר גורמים להרחבת וורידי הרגליים והאגן. אבל כל זמן שתפקוד המסתמים הוורדים אינו נפגע, לא ייווצרו דליות.
ואכן בתקציר שסומן א' מתוארות מדידות של רמת הקולטנים שנמצאו מלווים את ההיריון בכל שלושת הסמסטרים של ההיריון. אבל החוקרים אינם טוענים שהשינויים הללו ברמת הרצפטורים בדופנות הוורידים גורמים לתופה הקלינית של דליות בוורידי הרגליים (להלן VV- varicose veins).
כפי שפירטתי בעמ' 3 של "חוות הדעת", הגורם לדליות הוא קונסטיטוציוני, ובנוסף לוולדנות גם אצל נשים ייתכנו עוד גורמים נוספים להופעה או להחמרה של VV.
זאת ועוד, VV יש גם בגברים, בשכיחות שהיא קטנה רק במעט מהשכיחות בנשים.
אצל א.ה הלידה החמישית והאחרונה הייתה בשנת 1992, ובתיעוד הרפואי שהיה בפני לא הייתה כל עדות ל-VV בהמשך חמשת ההריונות. האזכור הראשון לדליות היה אצלה 6 שנים לאחר הלידה האחרונה, בשנת 1998.
אילו הייתה לא.ה בעיה משמעותית בוורידי הרגליים במהלך ההיריון, אין ספק שהאבחנה (אי ספיקה ורידית או דליות) הייתה מופיעה בסיכום הלידה ממחלקת יולדות או בביקורי מרפאת נשים- יולדות, לפני או אחרי הלידה.
לכן במקרה הספציפי הזה, הוולדנות של א.ה לא השפיעה על התפתחות ה-VV, כפי שהוסבר בסיפא של הדיון בעמוד 3 של "חוות הדעת", כמו גם בקטע האחרון של התשובה לשאלה ד' "בחוות הדעת".

ב': ההשפעה של השינויים ההורמונליים המתחולל ים בהריון, חולפת בהדרגה כבר אחרי מספר שבועות או חודשים, קל וחומר אחרי 5-6 שנים.
כאמור בתשובתי לשאלה א' לעיל, התקציר המסומן א' לא משפיע על המסקנה של "חוות הדעת" בדבר הקשר הסיבתי בין העבודה של א.ה. כאחות לבין ה-VV.

ג': בתקציר המסומן ב' מדווחות תוצאות של בדיקות אולטרה- סונגרפיות (דופלקס) של ורידי האגן והרגליים במהלך הריון אצל 115 נשים. רק ל-16% מהנשים הייתה עדות קלינית לדליות.
כאמור לעיל, אנו דנים במקרה הספציפי של א.ה, אשר לה לא היו דליות במהלך השנים שבהן ילדה את חמשת ילדיה.
לכן גם התקציר הזה לא גורם לי לשנות את דעתי, כפי שהועבעה ב"חוות הדעת".

ד: אני מפנה את השואל לקטע הראשון בעמוד 2 של "חוות הדעת" שממנה מצוטטת שאלתו. הציטוט מדויק אך חלקית בלבד, מכיוון שחסר את המשפט האחרון בקטע הזה, "מצבים אלה טופלו תרופתית ולא השפיעו (הדגשה שלי, ר.א) על מהלך מחלת הדליות.
בוודאי שסוכרת, יתר לחץ דם, ורמה גבוהה של שומנים בדם משפיעים על מחזור הדם, אך הפגיעה היא במחזור הדם העורקי (ר.א), ולא בוורידים השטחיים או העמוקים של הרגליים.
לכן אין להם כל השפעה על נושא הדליות בוולדנות של האישה.

ה': ראה תשובה לשאלה ד'. אין לכרוך יחד את נושא הוולדנות עם יתר לחץ דם, סוכרת והפרעות מטבוליות אחרות. התשובה לשאלה ה' שלילית אף היא.

ו': אני מפנה לקטע הדיון בעמ' 3 של "חוות הדעת" ומצטט את שתי השורות האחרונות העמוד זה: " עבודת אחות בחדר ניתוח היא דוגמה קלסית לסוג עבודה הכרוך בעמידה ללא תנועת משאבת שרירי הסובך במשך כל זמן הניתוח, ככל שיימשך".
הנסיבות האלה דומות בכל למה שמתואר בעבודות האפידמיולוגיות אליהן הפניתי ב"חוות הדעת".

ז': במאמר המסומן ג' כבר נתקלתי בחוות דעת קודמת ועל הטענות שהועלו ממנה כבר השבתי בשאלות הבהרה לחוות הדעת, שנשלחו ב-06/03/19 לכבוד השופטת יעל אנגלברג מבית הדין האזורי לעבודה בבאר שבע, בתביעה ב.ב. (ב"ל 27897-05-17).
כותרת המאמר היא בתרגום חופשי: "עבודה בעמידה איננה מגדילה את הסיכון ל-VV בעובדי רפואה ( health care providers) בטאיוון.
המחקר האפידמיולוגי שתוצאותיו מדווחות (במאמר זה המסומן ג') מבוסס על עבודה שבוצעה בחמישה מרכזים רפואיים בטאיוון, כולל מחלקות אוניברסיטאיות ומרכזים קליניים.
בקבוצת הנסקרים היו כ-28,000 רופאים ואחיות וכ-26,000 שאינם רופאים (non- physicians). האחוזים חושבו מבסיס הנתונים של תכנית ביטוח הבריאות הלאומית של טאיוון. לשתי הקבוצות נבחרו קבוצות ביקורת, מותאמות גיל ומין, מהאוכלוסייה הכללית של המבוטחים אזרחי טאיוון, שאינם עובדי רפואה.
לציין שאין דיווח נפרד בין עובדי הרפואה (רפואית, באיזה מקצוע רפואי, או מנהלית משרדית). אין גם נתוני שכיחות של VV בסקטור האחיות (והאחים) ומשום כך אין בדל של מידע בנושא הזה.
בעבודה זה דווח על שכיות מצטברת של VV במהלך של 5 שנים (2007-2011), שהייתה 0.12% לרופאים, 0.13% לשאינם רופאים, שכיחות שלא הייתה שונה מזו שבאוכלוסייה הכללית, שהייתה גם היא 0.13%.
ברור לכן כי תוצאות הסקר הזה מייצגות רק את התובנות שנכונות לעובדים בטאיוון, ובתנאים של שירות הבריאות בטאיוון.
נציגי הנתבעת נכשלו בניסיון להשתמש בתוצאות המחקר הנ"ל, כטענה עניינית בתביעה הספציפית של א.ה.

לסיכום: כעולה תשובתיי לשאלות א'-ז' שלעיל, לא חל כל שינוי במסקנותי כפי שבאו לידי ביטוי בקטע האחרון של תשובה ד' בעמוד 4 של "חוות הדעת" מיום 11/06/19".

7. ביום 24.10.19, הנתבע הגיש כאמור בקשה להפניית שאלת הבהרה נוספת למומחה, כדלקמן:
"בהנחה כי קיים קשר בין תנאי עבודתה של התובעת להחמרת הליקוי, בסבירות של מעל 50%, כפי קבעת בחוות דעתך מיום 11/06/19, האם לדעתך ניתן לקבוע בוודאות כי ההשפעה היחסית של תנאי העבודה ביחס לגורמי הסיכון הנוספים (השמנת יתר, גיל, הריונות, מין, סיכון בסיסי (מחושב)), גבוהה מ-20% וזאת בהתייחס למחקרים הקובעים כי ההשפעה היחסית של עמידה ממושכה הינה 8% (לפי ערך של 1.6 RR) ואף אם נניח כי ה-RR של עמידה הינו 2 ( analysis sensitiviti) אזי, תעמוד ההשפעה היחסית של העמידה הממושכת על 13%, כלומר הרבה פחות מ-20%?".

8. הבקשה הועברה לתגובת התובעת, אשר הודיעה כי ה יא מתנגדת להפניית שאלת הבהרה נוספ ת למומחה, מהנימוקים הבאים:
"א. שאלת הנתבע אינה מנומקת ודי בכך כדי לדחותה. הנתבע מציין כי שאלתו נסמכת על מחקרים, תוך שאף לא הואיל להפנות את המומחה למחקרים אלה או לציינם ולא ברור מה האסמכתא לשאלתו. הנתבע אף מגדיל לעשות, תוך שהוא נכנס בנעלי המומחה, בהציעו אופן לחישוב מבחן ההשפעות ותוצאתו.
יצוין כי חוות דעתו של המומחה באה בכפיפה אחת עם האסכולה בה מחזיקים בתי הדין בענינים דומים, ומכאן, שלא ברור הכיצד הצגת המאמר (מבלי שפורט תוכנו! או אף הואילו להפנות את המומחה לחלקים הרלוונטים שבו) תבהיר את מסקנתו.
ב. הנתבע שאל בסבב הראשון של שאלות ההבהרה אודות השפעת גורמי הסיכון, ושאלתו זו לא הוזכרה בשאלותיו כלל. מדובר במקצה שיפורים של הנתבע , תוך שאין בו להועיל לדיון, שכן אינו מבהיר את חוות הדעת ו/או את המענה לשאלות ההבהרה.
ג. המומחה קבע באופן חד משמעי כי "השפעת העבודה על הליקוי (הדליות) ביחס לגורמים אחרים גבוהה ללא ספק מהסף של "20% ומעלה", ובמענה לשאלות ההבהרה ד' ו-ה' אף שלל את השפעת גורמי הסיכון על הופעה הדליות. כך, שאין בשאלה להבהיר את חוות דעתו, אלא כל שיש בה הוא לסבך את ההליך, ולהאריכו, הגם שמדובר בהליך נושן מאוד".

דיון והכרעה:

9. כפי שכבר צוין בהחלטה הקודמת, לעניין השיקולים המנחים את בית הדין בבואו לשקול האם להתיר הפניית שאלות הבהרה למומחה, אם לאו, כבר נקבע בפסיקה כי:

"הצגת שאלה צריכה היתר של בית הדין, והיתר כזה יינתן כל אימת שהשאלה היא רלוונטית ומכוונת להבהיר את חוות הדעת או להשלימה, ואין היא מהשאלות הבאות לבחון את מומחיותו של הרופא או מקורות מדעיים למסקנתו" (דב"ע לו 0-4 המוסד לביטוח לאומי – מרדכי מחבובי, פד"ע ז/368).

10. לאחר עיון בחוות דעת המומחה ובתשובותיו לשאלות ההבהרה, לא נראה כי קביעותיו טעונות הבהרה נוספת כלשהי. שאלת ההבהרה הנוספת אותה מבקש הנתבע להפנות למומחה אין בה כדי להבהיר את קביעותיו של המומחה, ומכל מקום השאלה קיבלה מענה ברור בחוות הדעת, שבה המומחה התייחס למאזן השפעת תנאי העבודה לעומת הגורמים האחרים, ובתוך כך הערי ך כי לעבודת התובעת השפעה משמעותית על הליקוי ממנו היא סובלת (20% ומעלה), כמפורט להלן:
"הצלבת העובדות המוסכמות בדבר תנאי העבודה של א.ה. מול התיאורים השונים בספרות האפידמיולוגית אינם מאפשרים לפתח תשובה מתמטית לשאלת ההשפעה של כל אחד מהגורמים השונים.
אבל בהעדר גורמי סיכון אחרים אצל א.ה. לאי ספיקה ורידית או לדליות, ניתן לקבוע חד משמעית כי השפעת העבודה על הליקוי (הדליות) ביחס לגורמים אחרים, גבוהה ללא ספק מהסף של "20% ומעלה", הנחשב משמעותי על פי הפסיקה".
כמו כן, המומחה התייחס בחוות דעתו המשלימה שניתנה במענה לשאלות ההבהרה שהופנו לבקשת הנתבע, וזאת לעניין נושא גורמי הסיכון הנוספים שנמצאו בתובעת ו חוסר השפעתם של גורמים אלו לדעת המומחה על הליקוי ממנו סובלת התובעת ברגליים :
"בוודאי שסוכרת, יתר לחץ דם, ורמה גבוהה של שומנים בדם משפיעים על מחזור הדם, אך הפגיעה היא במחזור הדם העורקי (ר.א), ולא בוורידים השטחיים או העמוקים של הרגליים. לכן אין להם כל השפעה על נושא הדליות בוולדנות של האישה".

11. סוף דבר – הבקשה נדחית.

12. הנתבע יודיע תוך 14 יום מהיום האם הוא מסכים למסקנת המומחה מטעם בית הדין, שאם לא כן, יגיש תוך 30 יום מהיום סיכומים מטעמו.

ניתנה היום, כ"ג בחשון תש"פ (21 בנובמבר 2019), בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.