הדפסה

בית דין אזורי לעבודה בירושלים ב"ל 35111-11-16

31 דצמבר 2019
לפני:
כב' השופט כאמל אבו קאעוד - סגן נשיא
התובע:
משה לסרי

ע"י ב"כ: עו"ד סופי טיקוצקי

-
הנתבע:
המוסד לביטוח לאומי

ע"י ב"כ: עו"ד דנה תמר-פרבר

החלטה

לפניי בקשת הנתבע (להלן: "המבקש" ו/או "הנתבע") למינוי מומחה רפואי אחר או נוסף, (להלן: "הבקשה") תחת המומחה אשר מונה על ידי בית הדין.

הרקע לבקשה
ענייננו בתביעת התובע, יליד 1935, כנגד המוסד לביטוח לאומי (להלן: "הנתבע" או "המוסד") במסגרתה השיג התובע על החלטת פקיד התביעות מיום 15.08.2016, לפיה נדחתה תביעתו לתשלום דמי פגיעה בגין בקע מפשעתי.

על פי עובדות המקרה הצריכות לעניין, התובע, יליד 1935, עבד בתקופה הרלוונטית בנגריה בבעלותו. ביום 29.3.2016, במהלך עבודתו בהרמה וניסור קורות עץ כבדים, הוא חש כאבים באזור המפשעה (להלן: "האירוע").
בהחלטה מיום 31.1.2018 בית הדין הגיע למסקנה כי במועד האירוע התובע ביצע "מאמץ בלתי רגיל" בעבודתו, כהגדרת הביטוי בסעיף 84(1) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995.

בהתאם לכך ניתנה ביום 8.8.2018 החלטה בדבר מינוי מומחה רפואי בתיק. המומחה שמונה, פרופ' אריה איתן כירורג, מומחה לכירורגיה כללית (להלן: "המומחה"), התבקש לחוות דעתו בדבר פגיעתו של התובע.

במסגרת חוות-דעתו התבקש המומחה להשיב על השאלות הבאות:
האם אובחן התובע כסובל מבקע מפשעתי בסמוך לאירוע?
האם יש קשר סיבתי בין העבודה שביצע התובע במקום עבודתו ביום 29.3.2016 לבין הבקע המפשעתי שהופיע אחריו, במידה ואכן הופיע?
במידה ונגרם לתובע בקע מפשעתי כתוצאה ממאמץ חריג בעבודתו מיום 29.3.2016, האם יש להכיר בתקופת אי כושר כלשהי בעקבות אותו בקע ואם כן לאיזו תקופה?

ביום 6.3.2019 התקבלה חוות דעת המומחה ולפיה קיים קשר סיבתי בין הופעת הבקע לבין המאמץ החריג בעבודתו של התובע באותו יום.

מחוות הדעת עולה כי התובע סבל מבקע מפשעתי סימפטומטי משמאל, שאובחן בבדיקה קלינית בסמוך לאירוע של הרמת משא כבד ביום 29.3.2016. בקע זה לא היה ידוע לחולה לפני האירוע ולא היה תיעוד רפואי קודם במהלך השנים שקדמו לו. בהמשך בוצעה בדיקת אולטרסאונד של שתי המפשעות שבה הודגמו בקעים מפשעתיים מימין ושמאל.

המומחה קבע, כי סביר להניח שהבקע במפשעה הימנית נגרם עקב האירוע, כפי שהיה מקובל בעבר ברפואה המסורתית. זאת, חרף העובדה שברפואה של היום קיים ספק באשר לקשר בין מאמץ גופני ניכר להופעת בקעים. המומחה נימק את חוות דעתו, בין היתר, בכך שלא קיים מחקר רפואי אשר טוען, שאין כל קשר בין מאמץ חד פעמי לבין הופעת הבקע. יתרה מכך: עדיין נמצא קשר בין מאמץ גופני בודד לבין הופעת בקע מפשעתי ב- 7% מהמקרים שנחקרו . משכך, קבע כי נראה שהתובע נכלל בין שבעת האחוזים של הסובלים מבקע שנגרם עקב מאמץ חד פעמי.

בעניין זה ציין המומחה כי בספרות המקצועית עדיין מקובלת ההיפותזה התומכת בקשר בין מאמץ גופני בודד לבין התפתחות הבקע.

לסיכום, המומחה הגיע למסקנה כי הצירוף של תלונות התובע, היעדר רישום רפואי קודם של בקע והממצא בבדיקה פיזיקלית ובדיקת אולטרסאונד – כל אלה מהווים בסיס לקביעת קשר סיבתי בסבירות העולה על 50% בין האירוע לבין הממצא הפתולוגי, ולעניות דעתו קרוב ל 100%.

ביום 20.6.2019 ובהמשך לבקשת הנתבע, הוריתי על הפניית שאלות הבהרה למומחה הרפואי. המומחה התבקש להבהיר כדלקמן:
"בחוות דעתך כתבת, כדלקמן: "אין לתלות את הופעת הבקע בתהליך פתולוגי אחר, ממנו סבל התובע, מלבד הטראומה שכרוכה במאמץ גופני ניכר, מכיוון שלא אובנה אצל התובע מחלה מטבולית כלשהי המלווה בשכיחות מוגברת של הופעת בקעים עקב פגיעה ברקמת החיבור".

האם נתת דעתך לכך שהתובע סבל ממחלה ממארת בשלפוחית השתן בגינה היה זקוק להתערבות כירורגית?
האם נתת דעתך לכך כי התובע עבר ניתוח עקב פגיעה במעי הגס אשר דרש קולוסטומיה ולאחר מכן ניתוח נוסף לסגירתה?
האם ראית שהתובע סובל מיתר לחץ דם שמטופל על ידי תרופה סותרת חוסמי סידן, הפוגעת בתגובות המטבוליות לאחר ניתוחים?
האם יש ברקע הרפואי של התובע כמתואר כדי להשפיע על חוות דעתך? נא נמק.
ככל שיש באמור כדי להשפיע על חוות דעתך, מהו שיעור ההשפעה של האירוע המתואר בהחלטת בית הדין מיום 8.8.18 על הופעת הבקע ומהו שיעור גורמי הסיכון על הופעתו?
האם נכון שלאחר הניתוח לתיקון הבקעים בצורה לפרוסקופית התובע סבל מכאבים, זיהום ומכיסי לימפה ( סרומות). האם ממצאים אלה מצביעים על ירידה ביכולת ההתמודדות האימונולוגית והאם יש בכך ובגילו המתקדם של התובע כדי להשפיע על הופעת הבקעים וכפועל יוצא על חוות דעתך? נא נמק.
כתבת בחוות דעתך שלדעתך התובע נכלל באותם 7 אחוזים בהם הבקע נגרם כתוצאה של מאמץ בודד. האם יש ברקע הרפואי של התובע שתואר לעיל כדי להשפיע על עמדתך בעניין זה? נא נמק."

ביום 7.10.2019 התקבלה תשובת המומחה לשאלות ההבהרה. המומחה הבהיר כי נתן דעתו לרקע הרפואי של התובע: לכך שהתובע טופל במחלה ממארת בכיס השתן, עבר ניתוח מעי גס עם קולוסטומיה וסגירתה וטופל בחוסמי סידן לטיפול ביתר לחץ דם. המומחה קבע כי אין ברקע הרפואי כדי להשפיע על חוות דעתו והטיעון של מאמץ חד פעמי נותר כגורם משפיע יחידי.

המומחה שב והדגיש כי לא מצא עדות מדעית לקשר בין המצבים הרפואיים בהם לקה התובע לבין התפתחות הבקע המפשעתי ולכן אין כל שינוי בחוות דעתו.

בהחלטתי מיום 29.10.2019 קבעתי כי חוות-הדעת תועבר לעיון הצדדים, אשר יעדכנו את בית-הדין האם הגיעו להסכמה בהתאם לאמור בחוות-הדעת.

בהמשך לכך, ביום 17.11.2019 הגיש הנתבע את הבקשה למינוי מומחה רפואי אחר או נוסף.

ביום 21.11.19 הוגשה תשובת התובע לבקשה.

טענות הצדדים
לטענת המבקש נפלו פגמים בחוות דעתו של המומחה, קביעותיו אינן מבוססות וחוות דעתו לא גובתה בספרות עדכנית ואף לא במחקרים מדעיים רציניים, המצביעים באופן משכנע על תופעה, קשר או הסבר, המומחה התעלם משאלות שהופנו אליו וממאמרים אליהם הופנה. המומחה התבצר בעמדתו ולא התייחס לבעיות הכלליות שמהן סבל התובע כגורם מסייע להתפתחות החלשות דופן הבטן. כמו כן תשובתו בעניין השפעת הרקע הרפואי על חוות דעתו לפיה אין עדות רפואית להשפעת המצבעים הנ"ל כגורמי סיכון להתפתחות בקע מפשעתי, מנוגדת לספרות המקובלת בנושא ואינה מבוססת.

לטענת הנתבע, העובדה שבאולטרסאונד אובחן בקע דו צדדי למרות שלתובע היו תלונות כאבים במפשעה השמאלית בלבד, מלמדת כי הבקעים היו עוד לפני האירוע הנטען, והתעלמות המומחה מכך בעייתית. הנתבע מציין כי לפי המאמר של סמית' ושות' אליו מתייחס המומחה בחוות דעתו רק 7% מהנבדקים הגיעו למסקנה שהבקע הוא תוצאה של מאמץ יתר כאשר הופיע כאב חריף ביותר בזמן האירוע ולא כך המקרה שלפנינו. הנתבע הפנה את בית הדין לתמצית מאמר משנת 2016 ומאמר משנת 2018 ולפיהם לכאורה בקע כתוצאה ממאמץ חד פעמי הוא נדיר. על רקע כל אלה, מבקש הנתבע כי בית הדין יורה על מינוי מומחה אחר, או לחילופין ימנה מומחה רפואי נוסף.

לשיטת הנתבע, מקרה זה הוא בגדר אותם מקרים חריגים לפיהם יש למנות מומחה אחר או נוסף בהתאם להנחיות נשיאת בית הדין הארצי לעבודה.

התובע טוען כי דין הבקשה להידחות, משום שהמומחה השיב לשאלת הקשר הסיבתי ונימק את מסקנתו בשני רבדים: אמנם עורערה האסכולה הרפואית הרווחת לפיה יש לראות במאמץ גופני בודד גורם להופעת בקעים אולם טרם הוכח ההיפך. כמו כן לא הוכח שבמקרה של התובע ישנו רקע רפואי קודם שעשוי היה לגרום להופעת הבקעים.

התובע נסמך על קביעתו של המומחה בשאלת הקשר הסיבתי לפיה קיימת סבירות שקרובה ל- 100%. לשיטתו, הממצאים שהתגלו בזמן הניתוח והופעת מספר בקעים בו זמנית תומכים אף הם בקביעת הקשר הסיבתי בין המאמץ הבלתי רגיל בעבודת התובע לבין הבקעים.

עוד טוען התובע כי המומחה השיב בצורה עקבית וקוהרנטית על השאלות שהופנו אליו, ואין כל מקום לטענה לפיה לכאורה התחמק ממענה על שאלות וההיפך: המומחה השיב על כל שאלה ושאלה באופן מפורט תוך שהוא נתמך בספרות מקצועית ובממצאים הקשורים לבקע עצמו כפי שהתגלו בזמן הניתוח. העובדה שהבקע התפתח בו זמנית משני הצדדים, מעידה על כך שהליקוי נובע ממאמץ בלתי רגיל וזאת בוודאות הקרובה ל- 100% כאמור.

המסגרת הנורמטיבית
הנחיות כב' הנשיאה השופטת ורדה וירט-ליבנה, בדבר מינוי מומחים יועצים רפואיים מתאריך 10.9.19 נקבעו קריטריונים למינוי מומחה נוסף:

"16. ככלל, על בית הדין להסתפק במינוי מומחה אחד לפגימה אחת. בקשה למינוי מומחה אחר או נוסף ניתן להגיש, באותם מקרים חריגים שבהם הדבר מוצדק, תוך 15 יום לכל היותר ממועד קבלת חוות דעת המומחה, או ממועד קבלת תשובות המומחה לשאלות ההבהרה, במקרה שהעילה לבקשה נעוצה בתשובות אלה.
17. בית הדין רשאי בהחלטה מנומקת למנות מומחה נוסף אם מצא כי יש בדבר צורך.
18. בית הדין רשאי, בהחלטה מנומקת ובמקרים חריגים, להורות על מינוי מומחה אחר. מינוי מומחה אחר משמעו פסילת חוות דעת המומחה הראשון שמונה וכי בית הדין לא יזדקק לחוות דעתו של המומחה הראשון..."
בהתאם להלכה הפסוקה, על בית הדין להסתפק ככלל במינוי מומחה רפואי אחד. אשר למינוי מומחה נוסף, בעב"ל 6949-10-12 יחזקאל בבאי- המוסד לביטוח לאומי ( ניתן ביום 23/2/15) קבע בית הדין הארצי כי:

"בית הדין רשאי למנות מומחה נוסף כאשר ' בית הדין רואה לנכון לשמוע השקפה רפואית אחרת בנושא השנוי במחלוקת במדע הרפואה' (הנשיא סטיב אדלר - ' מומחים-יועצים רפואיים בבתי הדין לעבודה') או כאשר אין הוא מוצא בחוות דעת המומחה תשובות לכל השאלות שהוצגו ואשר נראות חיוניות למתן פסק דין או שמבקש הוא לקבל חוות דעת נוספת".
ברע"א 337/02 מזרחי - כלל חברה לביטוח בע"מ,נדרש בית המשפט העליון לעניין מינוי מומחה נוסף וקבע:

"המומחה הרפואי משמש זרועו הארוכה של בית-המשפט לעניינים שברפואה. בתום המשפט נדרש השופט היושב לדין להכריע בתביעה בהסתמך על חוות-דעתו של המומחה הרפואי שמינה. על-כן בכל אותם מקרים שבהם חש השופט, לאחר שעיין בחוות-הדעת של המומחה הרפואי ובתשובותיו לשאלות ההבהרה ..., כי נותרו בו ספקות, וכי הוא נזקק לחוות-דעת נוספת כדי שיוכל להגיע להחלטה מושכלת בשאלות הרפואיות המונחות לפתחו, רשאי הוא למנות מומחה רפואי נוסף. ודוק, מינוי שכזה לא ייעשה כדבר שבשגרה, אלא רק באותם המקרים שבהם תחושתו של השופט היושב לדין היא כי לא יהא בידו, או לא יהיה זה ראוי, להכריע במחלוקת שבהליך שבפניו בהסתמך על חוות-הדעת של המומחה הרפואי אשר מונה על-ידיו" (ההדגשה אינה במקור. כ.א.ק).

במאמרו של הנשיא (בדימוס) ס. אדלר בנושא זה פורטו הסיבות המצדיקות מינוי מומחה נוסף. סיבות אפשריות לפסילת חוות דעת הינן כאשר חוות הדעת של המומחה מבוססת על עובדות שלא נקבעו על ידי בית הדין; כאשר מתברר שהמומחה נוהג לתת חוות דעת לנתבע; כאשר חוות הדעת מבוססת על הנחה משפטית לא נכונה; או כאשר המומחה אינו מוכן להשיב על שאלות הבהרה או אינו מסוגל להשיב עליהן, כמו במקרה בו עזב את הארץ. באשר למצב בו בית הדין מחליט להיוועץ במומחה רפואי נוסף, למרות שלא מצא טעם לפסול את המומחה הרפואי שמונה.

דיון והכרעה
לאחר שנתתי דעתי למכלול טענות הצדדים, לתשתית העובדתית שנקבעה בהתאם להחלטה מיום 31.1.2018 לפיה התובע ביצע מאמץ לא רגיל בעבודתו, להחלטה מיום 8.8.2018 בדבר האירוע המתואר, לחוות דעת המומחה, שהתקבלה בתיק בית הדין ביום 6.3.2019, להחלטה מיום 20.6.2019 בדבר שאלות ההבהרה, לתשובות המומחה לשאלות ההבהרה שהתקבלו בתיק בית הדין ביום 7.10.2019 וכן להנחיות כבוד נשיאת בית הדין הארצי ולהלכה הפסוקה הרלוונטית, הגעתי לכלל מסקנה כי דין הבקשה להידחות וזאת מן הטעמים שיפורטו להלן.

עיון בחוות דעת המומחה מעלה כי המומחה התייחס לתלונות התובע מיד לאחר קרות האירוע, קרי העבודה המאומצת שהייתה כרוכה בהרמת משא כבד.

עיון בתיק הרפואי העלה כי התובע נבדק לראשונה בנושא הבקע ביום האירוע ולאורך השנים אין כל תיעוד לתלונות דומות לפני קרות האירוע.

מחוות דעת המומחה שמינה בית הדין עולה כי המומחה היה ער למגמה, הנטענת על ידי המשיב, לפיה בשנים האחרונות מוטל בספק הקשר בין מאמץ גופני להופעת בקעים. עם זאת, המומחה ציין כי לא קיים מחקר רפואי אשר טוען לכך שאין קשר בין מאמץ חד פעמי להופעת הבקע.

המבקשת אמנם הצביעה על כך שהקשר בין התפתחות בקע בדופן הבטן למאמץ חד פעמי - הוא קשר נדיר, אולם גם לשיטתה, הרי שאף שהקשר נדיר, הוא עדיין תרחיש אפשרי. מאחר שבמסמכים הרפואיים לא הובאו ממצאים אשר שוללים קשר זה, לא השתכנעתי בגרסת הנתבע לפיה הוא אינו מתקיים במקרה דנן.

כמו כן, המומחה הזכיר בחוות דעתו כי באותה סידרה אשר נחקרה באותו המאמר, ל-42.5% מהמטופלים הייתה אנמנזה המתאימה להתפתחות פתאומית של הבקע לאחר מאמץ גופני בודד. דברים אלו לא באים לידי ביטוי בבקשת הנתבע. ברם, גם אם יינתן משקל לספרות הרפואית המודרנית, אשר שוללת קשר בין מאמץ לבקע, הרי שהמומחה ביסס את חוות דעתו על ממצאים נוספים כמו תלונות התובע, העדר רישום רפואי קודם של בקע, הממצא בבדיקה פיזיקלית ובדיקת אולטרסאונד. כל אלה מהווים לטענתו בסיס לקביעת קשר סיבתי בסבירות העולה על 50% בין האירוע הנטען לבין הממצא הפתולוגי, בסבירות של קרוב ל – 100%.

בנוסף, בניגוד לטענת הנתבעת לפיה המומחה הרפואי לא התייחס לשאלות שהופנו אליו והתבצר בעמדתו, עיון בתשובות המומחה לשאלות ההבהרה מעלה כי המומחה נתן דעתו לרקע הרפואי של התובע. כאמור, התובע טופל במחלה ממארת בכיס השתן, עבר ניתוח מעי גם עם קולוסטומיה וסגירתה וכן טופל בחוסמי סיגן לטיפול ביתר לחץ דם. אף על פי כן, המומחה קבע כי אין ברקע הרפואי כדי לסטות מחוות דעתו, וכדבריו: "אין עדות מדעית להשפעת המצבים הרפואיים הנ"ל כגורמי סיכון להתפתחות בקע מפשעתי ולכן הטיעון של מאמץ חד פעמי נותר כגורם משפיע יחידי" .
כמו כן, אף אם המומחה הרפואי נותר איתן בעמדתו הראשונית הרי שככלל אין בכך טעם לפגם, זאת כאמור בכפוף לכך שהמומחה השיב על שאלות ההבהרה, תשובות מלאות וברורות כפי שעשה בענייננו.

אין בידי לקבל את טענת הנתבע כי המומחה לא השיב לכאורה על כל שאלות ההבהרה, ההפך הוא הנכון. אמנם המומחה איחד את תשובתו ב-3 שאלות באותו עניין, אולם אין פגם בכך שכן נתן תשובה מלאה לכל אחת מהן.

גם אם נקבל את הטענה כי המומחה הרפואי נמנע מלענות באופן מפורש לשאלות ההבהרה, הרי שניתן לרפא פגם זה על-ידי פנייה נוספת למומחה להבהרת הדברים.

סוף דבר

נוכח כלל המפורט לעיל, הבקשה למינוי מומחה רפואי נוסף או אחר נדחית בזאת.
ככל שהמבקשת סבורה כי יש צורך בהבהרה נוספת של חוות-דעת המומחה תגיש בקשה מנומקת בתוך 14 ימים.
לא יוגשו בקשות הבהרה נוספות בתוך המועד האמור התובע יגיש את סיכומיו בתוך 30 ימים והנתבע ישיב בתוך 30 ימים לאחר מכן.
סיכומי הצדדים לא יעלו על 5 עמודים כ"א.

ניתנה היום, כ"ד אדר א' תשע"ט, (29 דצמבר 2019), בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.
54678313