הדפסה

בית דין אזורי לעבודה בירושלים ב"ל 33540-07-14

29 יולי 2019

לפני:

כב' השופט דניאל גולדברג
נציג ציבור (עובדים) מר אלי קדוש
נציג ציבור (מעסיקים) מר נמרוד משאלי
התובע
צבי מילר, ת"ז XXXXXX545

ע"י ב"כ: עו"ד הלל ארנטל
-
הנתבע
המוסד לביטוח לאומי

ע"י הלשכה המשפטית

פסק דין
התובע, מר צבי מילר, הגיש תביעה זו נגד החלטת פקידת התביעות מיום 25.11.13, על פיה נדחתה תביעתו להכיר באוטם מוחי שאירע לו ביום 13.5.13 כ"תאונת עבודה".
הצדדים נחלקו בשאלה אם התובע הרים את הנטל להוכיח קיומו של "אירוע חריג" שאירע לתובע תוך כדי ועקב עבודתו ביום 13.5.13. ביום 5.6.16 ניתנה החלטת בית הדין שקבעה כי עלה בידי התובע להרים נטל זה, ונקבעו העובדות הבאות:
התובע, יליד 1971, עבד כמורה בבית ספר בחינוך העצמאי במשרה מלאה משנת 1994.
ביום 13.5.13 התובע החל את יום עבודתו כרגיל בשעה 6:50 בתפילת שחרית, ועבד ברציפות עד שנטל לראשונה הפסקה בשעה 11:50. בשעות שבין 6:50 עד 11:50 התובע לימד בכיתה, ובעת ההפסקות שבין השיעורים היה בתורנות השגחה בחצר.
קיימת תורנות בין המורים להשגחה בחצר. מורה שאינו תורן יכול לקחת הפסקה בה הוא חופשי לעסוק בענייניו.
בשעה 11:50 התובע נכנס לחדר מורים להפסקה והתחיל לאכול סנדביץ'. היה זה דבר האוכל הראשון שבאו לפיו באותו יום, על פי עדותו המקובלת על בית הדין.
לאחר שהחל בהפסקה שלו, נכנס לחדר המורים המפקח של בית הספר, שהתובע כפוף לו, והביא עמו ילד שבכה ודרש מהתובע לטפל בו.
התובע, שחש כאב ראש חד (ובמילותיו: התפוצץ לי הראש"), התרגז בצורה חריגה על כך שלאחר שביצע תורנות של השגחה בהפסקה בין השיעורים, נדרש על ידי המפקח לטפל בילד הבוכה במקום שהמפקח יפנה למורים שהיו אז בתורנות (להלן: האירוע החריג).
בהמשך הוזעק אמבולנס והתובע פונה לבית חולים.
בית הדין מינה כמומחית יועצת רפואית לבית הדין את פרופ' וויויאן דרורי, והפנה לה, על יסוד התשתית העובדתית הנ"ל, את השאלות הבאות:
מהי הפגימה הרפואית שאובחנה אצל התובע בעקבות פינויו לבית החולים ביום 13.5.13?
האם קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג לפגימה הרפואית שאובחנה אצל התובע? יש להשיב בחיוב לשאלה זו אם לפי דעתך מסתבר יותר שלאירוע החריג הייתה השפעה כלשהי על הופעת הפגימה הרפואית מאשר המסקנה שלא הייתה לאירוע החריג כל השפעה על התפתחותה.
ככל שהתשובה לשאלה ב' היא חיובית, האם השפעת האירוע החריג הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים? לעניין זה – השפעה פחותה היא השפעה שמהווה פחות מ-20% מהגורמים להתפתחות הפגימה.
ביום 12.3.17 נתנה המומחית את חוות דעתה, אשר קבעה:
"התובע עבד במשך 11 שנה כמורה בחינוך העצמאי. בתאריך 13.5.13 עבד במשך 5 שעות רצופות. בעת ההפסקה הראשונה לאחר מכן התרגז בשיחה עם מפקח בית הספר. בסמוך לאירוע זה הרגיש כאב ראש חד, כחצי שעה לאחר מכן נפל, היה מעורפל הכרה, הקיא. פונה באמבולנס למיון בי"ח הדסה עין כרם. שם נמצאה חולשה בינונית של פלג גוף ימין, כולל פנים, ללא הפרעה בתחושה. ב-CT מח נצפה דימום גדול באזור הקדמי- צדדי השמאלי של מוחו עם לחץ על איזורי מוח אחרים. בהדמיית כלי הדם המוחיים הגדולים ( CTA) ללא ממצא משמעותי. אושפז במחלקה הנוירוכירורגית. באותו לילה עבר ניתוח לניקוז הדמם התוך מוחי, ב-CT מח שלאחר הניתוח נצפה שיפור משמעותי. הועבר לטיפול שיקומי לבית החולים הדסה הר הצופים ב- 5.6.13 וטופל על ידי פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, פסיכולוג ופסיכיאטר. בטיפולו בלטו מספר בעיות: החולשה בפלג גוף ימין השתפרה יפה; אובחנה הפרעה קשה בשדה הראיה מימין, שלא השתנתה במהלך הזמן; הופיעה הפרעת התנהגות עם מבחנים קוגניטיביים תקינים; הופיעו הזיות ראייה. שוחרר מאשפוז בתאריך 22.7.13 להמשך שיקום אמבולטורי.
במהלך האשפוז השיקומי עבר בתאריך 17.6.13 בדיקת MRI של המח שהעלתה אפשרות של מפרצת או תהליך אחר פתולוגי של כלי הדם המוחיים שיכול להוות סיבה לדימום, אך לא נצפה מספיק בבירור. לכן בתאריך 17.6.13 הוא עבר בדיקת אנגיוגרפיה של כלי הדם המוחיים, שזו הבדיקה המדויקת ביותר לקביעת צורת כלי הדם. בבדיקה זו נמצאה מלפורמציה קטנה עורקית ורידית ( AVM) הרוסה חלקית על ידי הדמם בעורק התרדמה הפנימי משמאל. בדיקה זו למעשה מוכיחה שמקור הדמם הינו במלפורמציה בכלי הדם.
לאחר השחרור ממחלקת שיקום טופל ע"י נוירולוג ופסיכיאטר שיקומי עם תרופות לייצוב מצב הרוח ולהרגעה, ביניהן Rispond, Edronax, Seroquel, Lamogine, Lustral, Tegretol. ביצע עוד פעמיים MRI מח בשנת 2014 ו-2015. בבדיקות אלה נצפו ממצאים של מלפורמציה וסקולרית נוספת בשם DVA. זוהי מלפורמציה ורידית קטנה באזור הקדמי שמאלי של המח, ללא שינוי בין הבדיקות.
לציון מההיסטוריה הרפואית של התובע רישום בודד של כאב ראש בשנת 2004, אבל נרשם שמדובר באירועים חוזרים של כאבי ראש עם רגישות לאור, כנראה בעוצמה קלה, שיוחסו למיגרנה. בדיעבד יתכן ומדובר בדימומים מזעריים מהמלפורמציה הוסקולרית שלא הייתה ידועה באותה עת.
כמו כן בשנת 2012 נבדק פעם אחת על ידי פסיכיאטר בגלל התקפי חרדה עם ביטוי בזמן נהיגה.
אינני רואה קשר בין אירועים אלה לבין ההפרעה בהתנהגות המתוארת לאחר הדימום המוחי.

מסקנה:
מר מילר חווה בתאריך 13.5.13 דימום תוך מוחי נרחב שהתבטא בחולשת פלג גוף ימין, הפרעה ניכרת בשדה הראיה מימין והפרעת התנהגות. השאלה המרכזית בתביעה זו הינה מהי הסיבה לדימום התוך מוחי- בין האירוע החריג בעבודה באותו יום לבין הממצאים המתוארים בכלי הדם במוחו.
אצל התובע נמצאו שני מומים שונים בכלי הדם של המוח: האחד נקרא -AVM Arteriovenous malformation – זהו חיבור בלתי תקין בין עורק לווריד, ללא רשת של נימים ביניהם. היות והוורידים לא בנויים לשאת את עוצמת זרימת הדם העורקית בלי התפקיד הבולם של הנימים, הדבר עלול להביא לבקיעת דופן הוריד ולדימום לתוך רקמת המח. מדובר במום מולד נדיר, המופיע בשכיחות של כ-1.4 מתוך 100,000 איש, עם סיכון גבוה לדימום של כ-2-4% לשנה ומהווה גורם סיכון גבוה לדמם תוך מוחי ומוות מדמם תוך מוחי באנשים צעירים. זהו המום שנצפה באנגיוגרפיה הראשונה שבוצעה לתובע.
המום הנוסף הינו מסוג DVA- Developmental venous anomaly או בטרמינולוגיה ישנה יותר Venous angioma. זהו מום מולד הרבה יותר שכיח, שקיים כנראה בכ-2% מהאוכלוסייה הבריאה, עם סיכון נמוך ביותר לדימום, לכן לא מסוכן. אבל ידוע שהוא מופיע בצירוף עם מומים אחרים של כלי דם כמו AVM בכ -15-30% מהאנשים, לכן לא מפתיע שלמר מילר היו שני סוגי מומים שונים של כלי דם, אבל DVA, שנצפה בבדיקות ה-MRI איננו רלוונטי לדימום שהוא חווה ולתביעה.
היות ולמר מילר היה AVM של כלי הדם התוך מוחיים עם סיכון גבוה להתפתחות דמם תוך מוחי, שה- AVM היה באיזור הדמם ונראה הרוס בגלל הדמם, נראה אכן שזוהי סיבת הדמם. היות וידוע שדמם שמקורו ב- AVM לא מושפע על ידי תנאים סביבתיים כלשהם, אינני רואה קשר בין האירוע של ההתרגזות בעבודה וההופעה של הדמם התוך מוחי בעת שהוא הופיע אצל התובע.

לשאלות כתב המינוי:
מהי הפגימה הרפואית שאובחנה אצל התובע בעקבות פינויו לבית החולים ביום 13.5.13?
התובע סבל מדמם תוך מוחי.
האם קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג לפגימה הרפואית שאובחנה אצל התובע? יש להשיב בחיוב לשאלה זו אם לפי דעתך מסתבר יותר שלאירוע החריג הייתה השפעה כלשהי על הופעת הפגימה הרפואית מאשר המסקנה שלא הייתה לאירוע החריג כל השפעה על התפתחותה.
לדעתי לא היה קשר בין האירוע החריג בעבודה והופעת הדמם התוך מוחי. ראה הסבר לעיל.
ככל שהתשובה לשאלה ב' היא חיובית, האם השפעת האירוע החריג הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים? לעניין זה- השפעה פחותה בהרבה היא השפעה שמהווה פחות מ-20% מהגורמים להתפתחות הפגימה.
לא רלוונטי."
לבקשת התובע הוצגו למומחית שאלות הבהרה כדלקמן :
האם עיינת בפסק הדין של בית הדין הארצי לעבודה בעניין יהושע לב (עב"ל 208/09 יהושע לב נ' המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 13.2.11) המצ"ב?
האם ככלל ייתכנו מקרים בהם דחק נפשי אקוטי וחריג, יכול לשמש כגורם "הדק" ביצירת אירוע וסקולרי והאם ככלל אירוע דחק אקוטי וחריג יש בכוחו לגרום לעלייה בלחץ הדם?
במידה והשבת בחיוב על שתי השאלות, האם תוכלי לבאר את קביעתך כי אינך "רואה קשר בין האירוע של התרגזות בעבודה והופעה של הדמם התוך מוחי בעת שהוא הופיע אצל התובע", לאור פסק דין בעניין יהושע לב ולאור סמיכות האירועים?
האם אדם הסובל ממום מולד כפי שאבחנת אצל התובע, יכול להגיע לשיבה טובה מבלי שיגרם דמם מוחי?
המומחית השיבה לשאלות ההבהרה כדלקמן:
"האם עיינת בפסק הדין של בית הדין הארצי לעבודה בעניין יהושע לב (עב"ל 208/09 יהושע לב נ' המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 13.2.11) המצ"ב?
פסק הדין המצוטט מוכר לי היטב.
האם ככלל ייתכנו מקרים בהם דחק נפשי אקוטי וחריג, יכול לשמש כגורם "הדק" ביצירת אירוע וסקולרי והאם ככלל אירוע דחק אקוטי וחריג יש בכוחו לגרום לעלייה בלחץ הדם?
באופן כללי בהחלט דחק נפשי אקוטי חריג יכול לתרום להופעת אוטם מוחי, באופן נדיר לדמם תוך מוחי. דחק נפשי יכול גם לגרום לעליה של לחץ הדם לזמן קצר.
במידה והשבת בחיוב על שתי השאלות, האם תוכלי לבאר את קביעתך כי אינך "רואה קשר בין האירוע של התרגזות בעבודה והופעה של הדמם התוך מוחי בעת שהוא הופיע אצל התובע", לאור פסק דין בעניין יהושע לב ולאור סמיכות האירועים?
פסק הדין המצוטט לא רלוונטי כלל למקרה שלפנינו. מקרה "לב" והדיון המעמיק של פרופ' רכס בחוות דעתו מתייחסים למקרה הרגיל של אדם שמפתח אוטם מוחי ללא סיבה אחרת. במקרה של מר מילר, הסיבה לדימום המוחי הינה מבנה בלתי תקין, מולד של כלי הדם (AVM) כפי שתיארתי בחוות דעתי. מום כזה יכול לגרום לבקיעת כלי הדם ודימום תוך מוחי בכל רגע. למעשה מדובר ב"פצצה מתקתקת" חבויה במח שלא יודעים עליה עד שהיא מתפוצצת. אין שם משמעות להשפעות חיצוניות על נקודת הזמן בה כלי הדם הולך להתפוצץ. כמו כן, לא נמצא קשר בין עליית לחץ דם (שיתכן שמר מילר חווה בעקבות ההתרגזות) לפיצוץ כלי הדם ב- AVM.
האם אדם הסובל ממום מולד כפי שאבחנת אצל התובע, יכול להגיע לשיבה טובה מבלי שיגרם דמם מוחי?
הסיכון לדמם תוך מוחי מ-AVM הינו 2-4% לשנה, כלומר הרוב הגדול של החולים יחוו דימום מוחי בגיל צעיר יחסית (לפני גיל 50)."
הצדדים הגישו סיכומיהם ובעקבות הגשתם החליט בית הדין להפנות למומחית שאלות הבהרה אלה:
נא בארי מדוע הינך סבורה, גם בהינתן שהתובע סבל ממבנה בלתי תקין של כלי דם (AVM), שאין משמעות להשפעות חיצוניות על נקודת הזמן בה כלי הדם יתפוצץ, ומדוע לדעתך המכניזם שהסובר בחוות דעתו של פרופ' רכס בעניין יהושע לב באשר לאופן ההשפעה של אירוע של דחק נפשי חריג על הופעת אוטם מוחי – הפרש יתר של קטחול אמינים לרבות אדרנלין, עלייה חדה בלחץ הדם, קצב פעימות הלב, מידת התכווצות של כלי דם בגוף, עלייה בצימות התרומבוציטים בדם והגברת הסיכון של קרע בדופן כלי הדם עקב עלייה חדה בלחץ דם – אינו ישם לגבי המקרה של התובע.
מדוע אין להסיק, דווקא על רקע "חולשת" כלי הדם אצל התובע – בהיעדרה של רשת נימים בין העורך לווריד, כפי שתיארת בחוות דעתך – כי מסתברת יותר המסקנה שהאירוע החריג השפיע – באמצעות המכניזם המתואר על ידי פרופ' רכס בעניין לב – על מועד הופעת הדימום התוך מוחי, מאשר המסקנה ההפוכה – שהאירוע כלל לא השפיע על מועד הופעת הדימום התוך מוחי.
תשובות המומחית לשאלות ההבהרה של בית הדין ניתנו כדקלמן:
חוות הדעת של פרופ' רכס לחלוטין לא רלוונטית למקרה שלפנינו. היא מתייחסת לאירוע מוחיים איסכמיים, כלומר חסימת כלי דם עם פגיעה באספקת דם לרקמת המח ונזק של רקמת המח כתוצאה מחוסר אספקת דם. במקרה של תביעה זו מדובר בדימום תוך מוחי בגלל דופן כלי דם שנקרע. אין כל משמעות לתהליכים המתוארים בשאלה למבנה דופן כלי הדם.
ראה תשובה לעיל – התהליכים המתוארים בחוות הדעת של פרופ' רכס הינם תהליכים שגורמים להתכווצות וחסימת כלי דם, כלומר תהליכים הפוכים מאלה שגורמים לדמם מוחי. כמו כן, אין בספרות הרפואית שום עדות להשפעה שלילית של עליה בלחץ הדם על דופן כלי הדם ב-AVM.
התובע הגיש סיכומים משלימים ביום 16.1.19. בסיכומיו עמד התובע על טענתו כפי שהועלתה בסיכומיו מיום 8.5.18, לפיה המומחית דוגלת באסכולה המחמירה עם המבוטח, וכי יש להעדיף את חוות דעתו של פרופ' רכס מיום 12.6.17 שצורפה על ידו, בהיותה אסכולה שהתקבלה על ידי הפסיקה בעניין לב וכן לאור כך שהיא האסכולה המקלה עם המבוטח. כן ביקש התובע " לכל הפחות לאפשר מינוי מומחה רפואי נוסף בעניינו".
ביום 3.2.19 הגיש הנתבע סיכומים משלימים. לטענת הנתבע המומחית לא דחתה את האסכולה שנתקבלה בעניין לב אלא הוסיפה עליה. תשובותיה של המומחית לשאלות ההבהרה שהופנו מטעם בית הדין מחזקות את המסקנה העולה מחוות דעתה לפיה האוטם ארע או החל להתרחש עוד לפני קרות האירוע ואין קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודה להופעת הדמם התוך מוחי. הנתבע התנגד למינוי מומחה רפואי נוסף, שכן בקשה כאמור כבר נדחתה בהחלטת בית הדין.
בין לבין הסתיימה כהותנו של נציג הציבור שמואל ריבלין שישב במותב בית הדין. בית הדין הודיע לצדדים כי בכוונתו למנות מומחה אחר תחת מר ריבלין, על מנת שפסק הדין יינתן על פי מכלול החומר שבתיק. בית הדין אפשר לצדדים להודיע את עמדתם עד ליום 10.2.19. בהיעדר תגובת הצדדים בית הדין מינה ביום 12.2.19 את מר אלי קדוש כנציג ציבור עובדים.
ביום 14.2.19 ניתנה החלטת בית הדין המקבלת את בקשת התובע בסיכומיו למינוי מומחה נוסף, וזאת בחלוף התקופה הקבועה להגשת בקשת רשות ערעור על ההחלטה ובכפוף לתוצאותיה.
ביום 19.3.19 הודיע הנתבע כי אין בכוונתו להגיש בקשת רשות ערעור על החלטת בית הדין המקבלת את בקשת התובע למינוי מומחה רפואי נוסף. עם זאת, הנתבע ביקש להפנות את השאלות למומחה הרפואי הנוסף שימונה על יסוד עב"ל 52081-05-10 דורון טמיר נ' המל"ל, (פורסם בנבו), שם נקבע כי על המבוטח להוכיח קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודה לבין אוטם שריר הלב וזאת בסבירות של מעל 50%, ורק לאחר שהוכח קשר סיבתי כאמור יש להפנות למומחה שאלה בדבר הייחוס של האירוע החריג (שאלת העיתוי ולא שאלת הכימוי), קרי "האם סביר להניח שהאוטם היה מתרחש במועד בו אירע גם אלמלא האירוע החריג או שאלמלא האירוע החריג מועד התרחשותו היה נדחה למועד מאוחר יותר".
בו ביום הוגשה תגובת התובע לפיה הוא מתנגד לבקשת הנתבע, בשל היעדר רלוונטיות לעניינו של התובע (פסק דין טמיר עוסק באירוע לבבי איסכמי בעוד האירוע בעניינו של התובע עוסק בדמם מוחי), ובשל כך כי פסק דין לב אליו הפנה בית הדין מהווה "הלכה חדשה", וכי הוא ניתן במועד מאוחר לפסק הדין המוזכר. כן טען התובע כי יש להציג בפני המומחה את אותו החומר הרפואי שעמד בפני המומחית הראשונה בצירוף פסק דין לב.
ביום 17.4.19 ניתנה החלטת בית הדין המקבלת את בקשת הנתבע מיום 12.3.19. בהחלטה נקבע כי מבחן העיתוי אומץ על ידי בית הדין הארצי לעבודה גם במקרים של אירועים מוחיים (עב"ל 29425-11-12 יוסף ישראלי נ' המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 29.4.14), על כן השאלות שיופנו למומחה הרפואי הנוסף שימונה ינוסחו בהתאם.
ביום 30.4.19 מונה ד"ר פיראס פאהום לשמש מומחה רפואי נוסף לבית הדין. בהחלטת בית הדין פורטו העובדות שנקבעו בהחלטת בית הדין מיום 5.6.16 ועל יסוד התשתית העובדתית הנ"ל הוא נתבקש להשיב על השאלות הבאות:
מהי הפגימה הרפואית שאובחנה אצל התובע בעקבות פינויו לבית חולים ביום 13.5.13?
האם קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודה לפגימה הרפואית שאובחנה אצל התובע (בסבירות של מעל 50%)?
ככל שהתשובה לשאלה ב' היא חיובית- האם סביר להניח שהאירוע המוחי הדימומי היה מתרחש אצל התובע במועד שבו אירע גם אלמלא האירוע החריג, או שאלמלא האירוע החריג מועד התרחשותו הייתה נדחית למועד מאוחר יותר?
ביום 24.5.19 ניתנה חוות דעתו הרפואית של ד"ר פהאום אשר קבעה:
הפגימה הרפואית אשר אובחנה אצל התובע בתאריך 13.5.13 היא דמם תוך מוחי ספונטני על רקע מלפורציה וסוקלרית (Micro- AVM או Micro Arterio-venous malformation). אשר עירב את ההמיספרה השמאלית והצריך ניקוז הדמם בעזרת ניתוח נוירוכירוגי.
בעקבות הדמם המוחי נשאר התובע עם פגיעה קוגניטיבית, הפרעות התנהגות, הפרעות שפה אשר השתפרו בעקבות הליך שיקומי, כמו כן נשאר עם פגיעה בחצי שדה הראיה הימני וחולשת פלג גוף ימין אשר השתפרה אך לא נעלמה לחלוטין.
צנתור מוחי אשר בוצע ביום 17.6.13 הראה שהדמם שאירע ביום 13.5.13 היה על רקע של Micro- AVM. זהו חיבור בלתי תקין של העורקים לורידים במח עם נטיה מוגברת לדמם מוחי. כאשר הנידוס של ה-AVM הוא קטן מ-1 סנטימטר- המלפורמציה מוגדרת כ- Micro- AMV .
מלפורמציות מסוג זה יכולות להתבטא בכל גיל, אך ממוצע גיל ההופעה בגברים הוא 39 שנים1.
Micro-AMV יכולה לגרום לדמם מוחי נרחב 2-3, כאשר הסיכוי לדמם נע בסדרות שונות בין 2-3% בכל שנה4.
בהנחה שהאירוע החריג יכול היה לגרום לקפיצה פתאומית בלחץ הדם ולדמם מ- Micro-AVM בוצע חיפוש מקיף במאגרי המידע. לפי הספרות הרפואית יתר לחץ דם אינו מעלה את הסיכוי לדמם מוחי מ- AVM 5. מצאתי עבודה אחת בלבד אשר מדווחת על עליה בסיכון לדמם מכלל סוגי ה-AVM כשזה מלווה ביתר לחץ דם כרוני 6. יש לציין שהתובע אינו סובל מיתר לחץ דם כרוני, ולא נמצאו דיווחים על דמם מ-micro-AVM משני לקפיצה זמנית ופתאומית של לחץ הדם.
לאור הנ"ל איני רואה קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודה לבין הפגימה הרפואית אשר אובחנה אצל התובע."
לאחר שהוגשה חוות דעתו הרפואית של ד"ר פהאום, בית הדין קצב לצדדים מועדים להגשת שאלות הבהרה, ומשלא הוגשו בקשות על ידי הצדדים נקצבו מועדים להגשת סיכומים משלימים.
טענות התובע
התובע הגיש סיכומים משלימים ביום 14.7.19.
התובע עומד על טענתו כי על פי האסכולה הרפואית שהתקבלה בעניין לב, יש להכיר בכך שפגיעתו היא תולדה של האירוע החריג בעבודה.
מוסיף התובע וטוען כי המומחה הרפואי ד"ר פאהום חזר בתשובתו על מושכלות היסוד השנויות במחלוקת אשר בגינן נכתב פסק דין לב, בכך שקבע כי "יתר לחץ דם אינו מעלה את הסיכוי לדמם מוחי מ- AVM", אך אינו מפרט האם קביעה זו ייחודית דווקא ל- AVM כליקוי שאובחן אצל התובע, או שקביעה זו תקפה לדידו לכל אירוע דמם מוחי שהתרחש. בנוסף, המומחה אינו מזכיר כלל את פסק דין לב ונראה כי אינו מודע אליו.
לבסוף, מבקש התובע להפנות אל המומחה הרפואי שתי שאלות הבהרה.

דיון והכרעה
משלא הוגשו סיכומים משלימים מטעם הנתבע עד למועד שנקצב בהחלטה מיום 23.6.19, ניתן פסק דין זה.
לאחר שבית הדין עיין בחוות הדעת של שני המומחים שמונו ולאחר עיון בסיכומי הצדדים (לרבות המשלימים), בית הדין מחליט לדחות את תביעתו של התובע להכרה באוטם המוחי שאירע לו ביום 13.5.13 כתאונת עבודה.
בית הדין מינה בהליך זה שני מומחים רפואיים אשר קבעו כי הפגימה הרפואית שאובחנה אצל התובע מיום 13.5.13 היא דמם תוך מוחי ספונטני על רקע מלפורמציה קטנה עורקית ורידית (AVM) בעורק התרדמה הפנימי השמאלי.
שני המומחים הרפואיים קבעו כי על פי בדיקת צנתור מוחי שבוצעה לתובע ביום 17.6.13 (כפי שציינה פרופ' דרורי "בדיקת אנגיוגרפיה של כלי הדם המוחיים שהיא בדיקה מדויקת ביותר לקביעת צורת כלי הדם"), הדמם התוך מוחי שאירע לתובע היה על רקע מום מולד בכלי הדם של המוח, שנקרא AVM ( Arteriovenous malformation).
המומחית הרפואית, פרופ' דרורי, הסבירה כי AVM " זהו חיבור בלתי תקין בין עורק לווריד, ללא רשת נימים ביניהם. היות והוורידים לא בנויים לשאת את עוצמת זרימת הדם העורקית בלי התפקיד הבולם של הנימים, הדבר עלול להביא לבקיעת דופן הוריד ולדימום לתוך רקמת המח. מדובר במום מולד נדיר... ומהווה גורם סיכון גבוה לדמם תוך מוחי ומוות מדמם תוך מוחי באנשים צעירים. זהו המום שנצפה באנגיוגרפיה הראשונה שבוצעה לתובע."
גם המומחה הרפואי הנוסף, ד"ר פאהום, אשר הסביר כי לתובע Micro- AVM (אשר מוגדר ככזה "כאשר הנידוס של ה- AVM הוא קטן מ-1 סנטימטר") תיאר את סוג המום בכלי הדם של המוח באופן הבא: "זהו חיבור בלתי תקין של העורקים לורידים במח עם נטיה מוגברת לדמם מוחי."
אם כן שני המומחים תיארו את מקור הדמם המוחי שאובחן אצל התובע עקב פינויו לבית החולים ביום 13.5.13 כמלפורמציה בכלי הדם שמתבטאת ב "חיבור בלתי תקין של עורק לווריד", שהיא מולדת וקשורה לתהליכים פנימיים וניווניים.
פרופ' דרורי, הסבירה בחוות דעתה המפורטת והמנומקת כי "אצל תובע נמצאו שני מומים שונים בכלי הדם של המוח". האחד- AVM, שהוא מום מולד נדיר עם סיכון גבוה לדמם תוך מוחי ומוות באנשים צעירים. השני- DVA, שהוא מום מולד הרבה יותר שכיח עם סיכון נמוך ביותר לדימום, אך הוא מופיע בצירוף מומים אחרים בכלי דם כמו AVM (בכ- 15-30% מהאנשים). על רקע זה הסבירה פרופ' דרורי, כי העובדה כי נמצאו אצל התובע שני מומים בכלי הדם AVM ו- DVA אינה מפתיעה.
שני המומחים הרפואיים שמונו על ידי בית הדין קבעו כי אין קשר סיבתי בין האירוע החריג של התובע בעבודה מיום 13.5.13 לדמם המוחי שהופיע אצל התובע.
פרופ' דרורי נימקה את מסקנתה בדבר היעדר קשר סיבתי בכך שידוע כי דמם תוך מוחי שמקורו ב-AVM, שהוא כאמור חיבור בלתי תקין של העורק לווריד בכלי הדם של המוח, אינו מושפע מתנאים סביבתיים:
"...ה-AVM היה באזור הדמם ונראה הרוס בגלל הדמם, נראה אכן שזוהי סיבת הדמם. היות וידוע שדמם שמקורו ב- AVM לא מושפע על ידי תנאים סביבתיים כלשהם, אינני רואה קשר בין האירוע של ההתרגזות בעבודה וההופעה של הדמם התוך מוחי בעת שהוא הופיע אצל התובע."
גם ד"ר פהאום נימק את מסקנתו בדבר היעדר קשר סיבתי בכך שאפילו אם היינו יוצאים מנקודת הנחה שהאירוע ההתרגזות בעבודה היה יכול לגרום "לקפיצה פתאומית" בלחץ הדם, הרי שעל פי הספרות הרפואית לא היה בכך על מנת לעלות את הסיכוי לדמם מוחי. ד"ר פאהום הסביר כי מבדיקה מקיפה שערך בספרות הרפואית, הוא מצא עבודה אחת בלבד שמדווחת על עליה בסיכון לדמם תוך מוחי מכלל סוגי ה- AVM, כשזה מלווה ביתר לחץ דם כרוני, וכי התובע לא סבל מיתר לחץ דם כרוני. המומחה הוסיף כי לא מצאו דיווחים על דמם מוחי מ- AVM משני לקפיצה פתאומית וזמנית של לחץ הדם:
"בהנחה שהאירוע החריג יכול היה לגרום לקפיצה פתאומית בלחץ הדם ולדמם מ- Micro AVM בוצע חיפוש מקיף במאגרי המידע. לפי הספרות הרפואית יתר לחץ דם אינו מעלה את הסיכוי לדמם מוחי מ-AVM . מצאתי עבודה אחת בלבד אשר מדווחת על עליה בסיכון לדמם מכלל סוגי ה-AVM כשזה מלווה ביתר לחץ דם כרוני. יש לציין שהתובע אינו סובל מיתר לחץ דם כרוני, ולא נמצאו דיווחים על דמם micro- AVM משני לקפיצה זמנית ופתאומית של לחץ הדם."
כפי שהורחב לעיל, התובע הפנה למומחית הרפואית שאלות הבהרה, בין היתר שאלות שנועדו לבחון האם דחק נפשי חריג ואקוטי, יכול לשמש כגורם "הדק" ליצירת אירוע מוחי, והאם יש בכוחו לגרום לעליה בלחץ הדם. כן הופנתה המומחית לפסק דין יהושוע לב ונתבקשה להשיב האם תשובה חיובית לשאלות הנ"ל, אינה משנה מתשובתה.
המומחית השיבה כי דחק נפשי יכול לתרום לאירוע מוחי, אך "באופן נדיר לדמם תוך מוחי" ממנו סבל התובע. כן השיבה המומחית כי "דחק נפשי יכול לגרום לעליה של לחץ הדם לזמן קצר" .
המומחית הוסיפה כי פסק דין יהושוע לב מתייחס למקרה רגיל של אירוע מוחי כשאין סיבה ברקע להופעתו, ואילו במקרה של מר מילר הסיבה לדמם המוחי (שהוא סוג אחד של אירוע מוחי) הוא מולד וקשור למבנה הפיסיולוגי הבלתי תקין של כלי הדם של המוח (כאמור חיבור בלתי תיקן של העורק לווריד). המומחית הוסיפה כי מום כזה יכול לגרום בכל רגע לדמם תוך מוחי, כאשר להשפעות חיצוניות, כגון התרגזות בעבודה, אין כדי להשפיע על נקודת הזמן של פרוץ אירוע הדמם המוחי:
"פסק הדין המצוטט לא רלוונטי כלל למקרה שלפנינו. מקרה "לב" והדיון המעמיק של פרופ' רכס בחוות דעתו מתייחסים למקרה הרגיל של אדם שמפתח אוטם מוחי ללא סיבה אחרת. במקרה של מר מילר, הסיבה לדימום המוחי הינה מבנה בלתי תקין, מולד של כלי הדם (AVM) כפי שתיארתי בחוות דעתי. מום כזה יכול לגרום לבקיעת כלי הדם ודימום תוך מוחי בכל רגע. למעשה מדובר ב"פצצה מתקתקת" חבויה במח שלא יודעים עליה עד שהיא מתפוצצת. אין שום משמעות להשפעות חיצוניות על נקודת הזמן בה כלי הדם הולך להתפוצץ.
כאמור, בטרם מתן פסק הדין, בית הדין החליט מיוזמתו להפנות שאלות הבהרה נוספות למומחית, על מנת להבין מדוע על רקע "חולשת" כלי הדם אצל התובע כפי שתוארה בחוות דעתה (היעדרה של רשת נימים תומכת בין העורק לוריד) מסתברת יותר המסקנה שהאירוע החריג השפיע באמצעות המכניזם המתואר על ידי פרופ' רכס בעניין לב על מועד הופעת הדמם המוחי, מאשר המסקנה ההפוכה- שהאירוע החריג בעבודה כלל לא השפיע על מועד הופעת הדמם התוך מוחי.
המומחית השיבה כי חוות הדעת של פרופ' לב אינה רלוונטית למקרה של התובע שכן היא מתייחסת לאירועיים מוחיים איסכמיים, כלומר חסימת כלי דם עם פגיעה באספקת דם לרקמת המוח וגרימת נזק למוח עקב חוסר אספקת דם, ואילו במקרה של התובע, הנזק שנגרם למוח הנו תוצר של תהליך הפוך- של דימום תוך מוחי שנגרם כתוצאה מדופן כלי דם שנקרע.
בדומה לד"ר פהאום, גם פרופ' דרורי נימקה בחוות דעתה כי "אין בספרות הרפואית שום עדות להשפעה שלילית של עליה בלחץ הדם על דופן כלי הדם ב- AVM. "
אם כן, בפנינו שתי חוות דעת מנומקות ששוללות כל קשר סיבתי בין אירוע הדמם התוך מוחי של התובע לאירוע ההתרגזות בעבודה. שני המומחים הרפואיים אף הסבירו כי אף אם נצא מנקודת הנחה כי האירוע החריג בעבודה גרם לתובע ללחץ דם קיצוני ופתאומי, הרי שבספרות הרפואית לא נמצאו כל דיווחים של השפעה שלילית של עליה בלחץ הדם על דופן כלי הדם ב-AVM, שיכול היה לגרום לקריעת כלי הדם ולדמם מוחי .
בית הדין מחליט לדחות את בקשת התובע להפניית שתי שאלות הבהרה נוספות למומחה.
. שאלות ההבהרה שמבקש התובע להפנות אל ד"ר פאהום הן:
האם רק בדמם מוחי על רקע AVM אין השפעה על עליית לחץ הדם על כלי הדם, או שקביעה זו תקפה לכל דמם מוחי.
האם הנך מכיר את האסכולה שהתקבלה להלכה בפסק דין יהושע לב?
בית הדין סבור כי אין בשאלות ההבהרה המבוקשות על ידי התובע כדי להבהיר את חוות דעתו של ד"ר פאהום. המומחה כבר פירט בחוות דעתו כי "לפי הספרות הרפואית יתר לחץ דם אינו מעלה את הסיכוי לדמם מוחי מ-AVM".
יתר על כן, לא ברור כיצד מתן תשובה לשאלת ההבהרה הראשונה מעלה או מורידה לעניין קביעת הקשר הסיבתי, בשים לב לכך שהדמם המוחי שנגרם לתובע הוא ספציפי וייחודי מסוג AVM .
גם שאלה הבוחנת את הכרת המומחה עם האסכולה שהתקבלה בפסק דין לב אין בה, כשלעצמה, כדי לתרום לבירור הרפואי לעניין הקשר הסיבתי, ומכל מקום הלכה היא שאין להתיר שאלות הבהרה שמטרתן היחידה היא לבחון את הידע של המומחה.
המסקנה המשפטית המתקבלת משתי חוות הדעת המנומקות והמבוססות היא כי אין קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודה לבין הופעת הדמם המוחי שנגרם לתובע ביום 13.5.13.
לפיכך החלטנו לדחות את התביעה.
סוף דבר
התביעה נדחית.
זכות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בתוך 30 יום.

ניתן היום, כ"ו תמוז תשע"ט, (29 יולי 2019), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם .

"ההחלטה נחתמה בידי נציגי הציבור ועותק נמצא בתיק בבית הדין. לצדדים מופץ עותק בחתימה אלקטרונית של השופט לבדו".

נציג ציבור

נציג ציבור

דניאל גולדברג, שופט