הדפסה

בית דין אזורי לעבודה בירושלים ב"ל 32509-04-18

24 יוני 2019

לפני:

כב' השופטת שרה ברוינר ישרזדה – סגנית נשיא

התובע
גרגורי סוחמן

בעצמו
-
הנתבע
המוסד לביטוח לאומי

ע"י ב"כ: עו"ד הלנה מארק

פסק דין

האם בדין לא שולמה לתובע גמלת הבטחת הכנסה בחודשים ספטמבר אוקטובר 2017? זו השאלה הדורשת הכרעה

רקע נדרש
התובע , רופא במקצועו, עלה לארץ בשנות התשעים.
התובע מקבל גמלת הבטחת הכנסה.
בשנת 2017 יצא התובע את הארץ פעמיים, בפעם הראשונה בחודשים 6-7/2017 ובפעם השניה בין ה29.9-15.10 .
אין חולק כי בנסיעה השניה נסע התובע לעיר צחאלטובו בגאורגיה שם קיבל טיפול בגז רדון במעיינות אותה עיר.
אליבא דתובע הוא הופנה לטיפול ברדון ע"י סגן מנהל מרפאת קופ"ח מאוחדת (היא הקופה בה מבוטח התובע)- ד"ר גבריאל שבעברו, כך סיפר ,טופל שם; כי הוא נסע ומימן הטיפול על חשבונו ; וכי דווח על הטיפול לרופא האורתופד המטפל (ד"ר טו איטו) רק בדיעבד , כשהלה מציין ברישומיו הרפואיים "ביום 1.11.17 הנ"ל בשיפור ניכר אחרי אמבטיות של רדון"
עקב נסיעתו השניה, נשללה זכאותו של התובע לגמלת הבטחת הכנסה לחודשים ספטמבר ואוקטובר 2017.

המחלוקת
לטענת התובע אף שיצא את הארץ פעמיים בשנת 2017, הוא זכאי לגמלת הבטחת הכנסה בחודשים 9-10 באותה שנה, עת נסע לגרוזיה , שכן יציאתו היתה לשם קבלת טיפול רפואי שאף הועיל לו. לדבריו, אין משמעות לכך שהטיפול אינו טיפול מוכר בישראל , שהרי הוא נשא בעצמו בעלויות, אלא לכך שמדובר בטיפול שסייע בידו ועל כן נכנס הוא בגדר החריגים שבגינם משולמת הגמלה גם עם העדרות שניה באותה שנה.
לטענת הנתבע יציאתו של התובע נעשתה אף שיכול היה לקבל טיפול משלים (אם כי מסוג אחר) גם בארץ ולא התקימו כל נסיבות רפואיות מיוחדות בגינן צריך היה לצאת את הארץ. משכך לא נתקים החריג המאפשר תשלום הגמלה בחודשים אלה.

הכרעה
בהתאם להוראות סעיף 14א (ב) לחוק הבטחת הכנסה התשמ"א-1981, (להלן: החוק)לא תשולם לזכאי שיצא את ישראל גמלה בעד חודש קלנדרי שבו יצא ובעד חודש קלנדרי שבו חזר לישראל בין היתר במקרה שבו יצא קודם לכן באותה שנה את הארץ.
בהתאם להוראות סעיף 14א (ד) לחוק:
"(1)הוראות סעיפים קטנים א', ב'.... לא יחולו על מי שמתקימים בו שנים אלה:
1.הוא היה זכאי לגמלה בעד החודש הקלנדרי שקדם לחודש היציאה.
2.הוא נזקק לטיפול רפואי מחוץ לישראל,....
(2)...
(3) בסעיף קטן זה "טיפול רפואי מחוץ לישראל " שירות בריאות הניתן לפי הוראות סעיף 11 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד- 1994"
סעיף 11 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד -1994 (להלן: חוק ביטוח בריאות) קובע "שר הבריאות רשאי לקבוע כי שירות בריאות מסוים הכלול בסל שירותי הבריאות יכול שיינתן במדינת חוץ , בהתקיים נסיבות רפואיות מיוחדות, וכן רשאי הוא לקבוע את התנאים והנהלים לכך ואת שיעור ההשתתפות הכספית של המבוטח בעד השירות".
על מנת להוכיח זכאות בהתאם להוראות החקיקה דלעיל, על התובע להצביע , ראשית לכל, על כך שהטיפול הוא כזה הכלול בסל הבריאות. לאחר מכן עליו להצביע על כך שניתן אישור לקיומו בנסיבות המיוחדות בחו"ל.
התובע לא הצביע על כך שטיפול בגז ראדון כלול בסל הבריאות. יותר מכך, משתמע מתוך דברי התובע בעדותו כי הוא מודע לכך שהטיפול אינו כלול בסל הבריאות ולכן כלל לא ביקש השתתפות הקופה בקבלתו. (למעלה מן הצורך בדק אף בית הדין ולא מצא כי הטיפול כלול). זאת ועוד, מתוך חווה"ד של רופא הנתבע, עלה כי הטיפול אף לא מוכר כרלבנטי לליקוי ממנו סובל התובע בגבו, כך לכל הפחות על פי הספרות שעליה הסתמך המומחה.
מכל מקום גם אם היה כלול השירות בסל הבריאות, הרי שלא היה זה מסוג השירותים שניתן לבצע בחו"ל בהתאם לסעיף 11 לחוק ביטוח בריאות. לענין זה נפנה להוראות תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ), תשנ"ה-1995 אשר הותקנו מכח הוראות סעיף זה. זהו לשון תקנה 2 לתקנות האמורות:
שירותי הבריאות למבוטח מתוך סל שירותי הבריאות שיכול שיינתנו במדינת חוץ הם בדיקה, אבחון, טיפול וניתוח בתחומים אלה:
(1) מערכת העצבים והמוח;
(2) מחלות לב וכלי דם;
(3) שאתות (גידולים);
(4) השתלת איברים;
(5) מומים מולדים.
אין חולק כי טיפול להקלת כאבי גב תחתון אינו נכנס בגדר רשימה זו. (ראוי להפנות גם לתקנה 3 לתקנות האמורות הדורש בין היתר גם כתנאי לאישור קבלת שירות בריאות בחו"ל כי "למבוטח נשקפת סכנת אבדן חיים אם לא יקבל את שירות הבריאות המסוים". ברי שאין זה מצבו של התובע (וטוב שכך)).
כפי שטוען התובע עצמו בכתב התביעה, הוא פנה למשרד הבריאות על מנת לקבל אישור שניתן לקבל טיפול זה בישראל, אך ללא הצלחה. אלא שהשאלה האם ניתן או לא לקבל הטיפול בישראל אינה התנאי היחיד (ואף לא העיקרי) לעמידה בתנאי סעיף 11 לחוק ביטוח בריאות. (ור' לענין זה תקנה 3(א)(1) ותקנה 3(ב) לתקנות האמורות).
המומחה מטעם הנתבע כתב בחוות דעתו (אף ללא הפניה לתקנות האמורות) כי אין מדובר בטיפול שמצדיק נסיבות חריגות של קבלתו בחו"ל ואף שקיים ספק בדבר התאמתו של הטיפול להקלת כאבים מהסוג להם טוען התובע.
בנסיבות הענין לא עומד התובע בתנאים הקבועים בחוק להחרגת נסיעה שניה לחו"ל באותה שנה קלנדרית כבסיס לשלילת גמלת הבטחת הכנסה.
על כן ,ואף אם מצאתי מקום להאמין לתובע שהטיפול סייע בידו , אין בכך כדי להקנות לו זכות לקבל גמלת הבטחת הכנסה בחודשיים בהם נעדר מן הארץ לשם כך.

נוכח האמור, התביעה נדחית.
משעסקינן בהליך מתחום הבטחון הסוציאלי, ובוודאי כאשר עסקינן בגמלת הבטחת הכנסה, לא ייעשה צו להוצאות.

ניתן להגיש ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בתוך 30 יום מיום קבלת פסק הדין.

ניתן היום, כ"א סיוון תשע"ט, (24 יוני 2019), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם .