הדפסה

בית דין אזורי לעבודה בירושלים ב"ל 2604-06-15

21 נובמבר 2018

לפני:

כב' השופט דניאל גולדברג
נציג ציבור (עובדים) מר רמי אלקנה
נציג ציבור (מעסיקים) מר נמרוד משאלי
התובע
נהאד ג'דאללה

ע"י ב"כ: עו"ד שי לוי
-
הנתבע
המוסד לביטוח לאומי

ע"י ב"כ: עו"ד דנה תמר פרבר

פסק דין

התובע, מר נהאד ג'דאללה, הגיש תביעה זו נגד החלטת פקידת התביעות מיום 16.6.14, על פיה נדחתה תביעתו להכיר באירוע מיום 8.11.13 כ"תאונת עבודה" לפי סעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995.
העובדות
ביום 6.2.14 הגיש התובע לנתבע טופס תביעה לדמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה, בה טען שביום 8.11.13, בעת שעבד כנהג אמבולנס במגן דוד אדום, ותוך כדי הובלת חולה מביתו לאמבולנס, הוא סובב את רגלו בירידה לכביש מהמדרכה.
התשתית העובדתית המוסכמת בהליך זה הינה כדלהלן:
התובע, יליד 1953, עובד במגן דוד אדום.
ביום 8.11.13 מעד התובע וסובב את הרגל. לטענת התובע הוא נפגע בברך שמאל. התובע המשיך לעבוד עד סוף המשמרת וגם בימים שלאחר מכן.
ביום 26.11.13 התובע פנה לראשונה לטיפול רפואי וקיבל תעודה ראשונה לנפגע בעבודה, לאחריה ניתנו תעודות נוספות.
לתובע עבר רפואי בברך שמאל, כמפורט במסמכים הרפואיים.
בהסכמת הצדדים מונה על ידי בית הדין מומחה יועץ רפואי לצורך מתן חוות דעת בשאלת קיומה של פגימה בברך שמאל ושאלת הקשר הסיבתי בין האירוע מיום8.11.13 לפגימה.

חוות דעת המומחה הרפואי
בהתאם לכך, מינה בית הדין מומחה כיועץ רפואי לבית הדין את פרופ' גרשון וולפין, אשר נשאל, על יסוד התשתית העובדתית המו סכמת:
מהו הליקוי ממנו סובל התובע בברך שמאל?
האם יש קשר סיבתי בין הליקוי שאובחן בברך שמאל של התובע לבין האירוע מיום 8.11.13?
בחוות דעתו מיום 23.11.16 סקר המומחה את האנמנזה הרפואית החל מתאריך 26.11.13, וכן את המסמכים הרפואיים ממועדים שקדמו למועד האירוע, וחיווה דעתו כדלקמן:
"לשאלות כבוד בית המשפט:
שאלה 3א': התובע סובל מכאבים בברך שמאל על רקע של שינויים ניווניים במדור המדיאלי (הפנימי) המתבטאים בהצרות הרוח המדיאלי ונזק לסחוס באיזור נושא משקל של הקונדילוס הפמולרי הפנימי המדיאלי (MFC) ושבר תת סחוסי מקומי כמודגם בבדיקת MRI ונמק אוסקולרי ( AVN) כמודגם ב-18.1.14 ובקליטת יתר במדור המדיאלי (פנימי) של הברך השמאלית.
שאלה 3 ב: בתיקו הרפואי של התובע נמצאו ב-28.4.11 רישומים על כאבים בברך השמאלית, מזה כחודשיים ללא חבלה. ב-9.6.11 התלונן על המשך הכאבים ובמיפוי נמצאה קליטת יתר במדור המדיאלי (פנימי) של הברך השמאלית שהעלתה חשד לקיום נזק במניסקוס המדיאלי. ב-9.6.11 הוא הופנה לביצוע MRI של הברך השמאלית, אולם אין רישום בתיק קופ"ח האם בוצע ה- MRI.
ממצאי המיפוי דומים לאלה מ-10.12.13 בשניהם נמצאה קליטת יתר, כאשר במיפוי הראשון הועלה חשד לנזק מניסקלי מדיאלי (דבר שנשלל לחלוטין ב-MRI מ-8.1.14) ובשני לנזק מסוג AVN. הכאבים בברך שמאל ב-2011 למעשה נמשכו במשך מספר חודשים; מצד שני נמק אוסקולרי של עצם במדור המדיאלי לא מתפתח תוך מספר שבועות מאז חבלה, אלא זה תהליך הרבה יות ר ממושך, ואין קשר בין קיום השינויים הניווניים בברך זאת שהתפתחותם נמשכת זמן רב לבין הארוע הנדון.
יש לזכור גם שחבלה סיבובית לברך עלולה לגרום לנזק מניסקלי או נזק לרצועות הקולטרליות והצולבות של הברך או לגידי שריר הירך וגיד הפיקה, דבר שלא אובחן ולא הודגם ב-MRI מ-8.1.14.
עם זאת לא ניתן לשלול האפשרות שיתכן ובעקבות האירוע הנדון חלה החמרת מה במצב הברך השמאלית. לאור כל האמור לעיל יש מקום לקביעת קשר של החמרה בין מצב הברך השמאלית עקב האירוע הנדון מ-8.1.13 ויש מקום לזקוף חלק קטן ממצבו, להערכתי שליש ע"ח הארוע הנדון ו-2/3 ע"ח מצב קודם".
לבקשת הנתבע, הופנו למומחה שאלות הבהרה, כדלהלן:
בסוף חוות דעתך כתבת שלא ניתן לשלול את האפשרות שיתכן ובעקבות האירוע הנדון חלה החמרת מה במצב הברך השמאלית של התובע.
אנא הסבר כיצד קביעתך זו מתיישבת עם תשובתך לשאלה 3ב לפיה, ממצאי המיפוי דומים לקודמיהם, ועם העובדה שציינת שלא אובחן ולא הודגם נזק ב-MRI מיום 8.1.14.
כיצד קביעתך זו מתיישבת עם העדר הממצאים בבדיקה בקופ"ח ביום 26.11.13, למעט רגישות ממוקדת בצד הפנימי של הברך?
האם כאשר כתבת בסוף חוות הדעת על האירוע מיום 8.1.14, התכוונת לאירוע מיום 8.11.13 נשוא תביעה זו?
על סמך מה קבעת שלא ניתן לשלול את האפשרות של החמרת מה במצב הברך עקב האירוע?
האם תוכל לכמת באחוזים את קביעתך לפיה יש לזקוף 1/3 ממצב הברך לאירוע הנדון, בדרך של החמרה? כלומר, האם תוכל לקבוע באיזו רמת סבירות ניתן לקבוע קשר סיבתי בדרך של החמרה בין האירוע מיום 8.11.13 לבין מצב הברך?
מהי התייחסותך לפער בין מועד האירוע, 8.11.13, למועד קבלת הטיפול הראשוני ביום 26.11.13?
המומחה השיב לשאלות ההבהרה כדלהלן:
שאלה א' – במיפוי הראשון והשני שבוצעו לפני ואחרי התאונה מודגמת קליטת-יתר במדור המדיאלי של הברך השמאלית, כאשר במיפוי הראשון הועלה חדש לנזק במינסקוס מדיאלי, אבל במיפוי השני חשד לנזק מסוג נמק אוסקולרי. ב- MRI מ-8.1.14 לא היה נזק למניסקוס מדיאלי אולם הודגם שבר אוסטיאוקונדרלי ונמק אוסקולרי, כלומר הודגם נזק משמעותי בברך זו.
בבדיקתו בקופ"ח נמצאה רגישות ממוקדת באיזור מדיאלי (פנימי) של הברך, שבהחלט מתאימה למצב שלאחר חבלה מקומית.
בסוף חוות הדעת נכתב שהארוע הנדון הוא מ-8.11.13 ולא מ-8.1.14 כפי שנכתב בשאלה. להדגיש, ב-8.1.14 בוצע MRI לברך שמאל.
לאור האנמנזה על חבלה מקומית עם רגישות בברך וממצאי המיפוי וה-MRI אין ביכולתי לשלול את האפשרות של החמרת-מה במצב הברך עקב הארוע הנדון.
שאלה ב':
לאור האנמנזה על חבלה מקומית עם רגישות בברך וממצאי המיפוי וה-MRI אין ביכול תי בסבירות של מעל ל-50% לשלול את האפשרות של החמרת-מה במצב הברך עקב האירוע הנדון ולכן המלצתי לזקוף חלק קטן ממצבו, להערכתי שליש, על חשבון הארוע הנדון, ו-2/3 על חשבון מצב קודם.
שאלה ג':
לפי תיק קופ"ח נרשם שהוא סבל מכאבים בברך שמאל לאחר חבלה מ-8.11.13 ועקב הכאבים בא לבדיקה ב-26.11.13 ובהמשך טופל בפיסיוטרפיה והיה במעקב מספר חודשים בהם לאחר MRI ומיפוי נמצאה עדות לחבלה עם שבר אוסטיאוקונדרלי ונמק אוסקולרי, כלומר לנזק משמעותי בברך זו. להזכיר, לאחר הארוע מי-28.4.11 היה במעקב כחודשיים בלבד. אין בתיק קופ"ח רישומים על חבלה נוספת בתקופה מאז יוני 2011 ועד לחבלה הנדונה בנוב' 2013".
לבקשת הנתבע, הופנו למומחה שאלות הבהרה נוספות, כדלהלן:
מיפוי עצמות מיום 9.6.11 העלה חשד לקרע במניסקוס הפנימי בברך שמאל. התובע הופנה לבדיקת MRI של הברך אשר לא בוצעה. בבדיקת MRI מיום 7.1.14 נשלל קרע במינסקוס. האם לדעתך אפשרי שקרע במניסקוס היה ונרפא עצמונית?
במידה ותשובתך שלילית כיצד תסביר מדוע בבדיקת ה MRI מיום 7.1.14 ברך שמאל לא הודגמה כל פגיעה במניסקוס?
האם תסכים כי חבלת ברך עם פגיעה בשלמות העצם תגרום לסימפטומטולוגיה בולטת הכוללת נפיחות, כאבים, קושי בדריכה על הרגל, תפליט תוך פרק, חום מקומי, הגבלה בטווחי תנועה וקושי בעבודה גופנית?
במידה ותשובתך לשאלה 3 חיובית כיצד תסביר שהתובע המשיך לעבוד עד סוף המשמרת וגם בימים שלאחר מכן?
האם נכון שמהתיק הרפואי של התובע עולה שהוא סובל ממשקל עודף, יתר לחץ דם והיה מעשן כ בד? אם התשובה חיובית - האם תסכים שגורמים אלה הם סיבות נפוצות להתפתחות נמק עצם מסוג AVN?
האם תסכים כי התשובה הרשמית של בדיקת ה MRI מיום 7.1.14 אופיינית ל AVN ( SONK)?
האם תסכים כי השבר התת כונדראלי המתואר בבסיקת ה MRI עשוי להוות שבר אי ספיקה אשר נגרם בפעילותו של החולה אשר כזכור נמשכה לפני ואחרי האירוע הנטען?
האם תסכים ששבר מסוג זה עשוי להוות סיבה להיווצרות ה-AVN?
האם בהתחשב בתשובותיך לשאלות דלעיל ויתר העובדות כאמור בהחלטה על מינוייך כמומחה מיום 19.9.16 ושאר הנתונים הרפואיים הרלוונטיים, אתה סבור שהמסקנה שהאירוע מיום 8.11.13 גרם להחמרה במצב ברך שמאל של התובע מסתברת יותר מן המסקנה ההפוכה – שהאירוע לא תרם להחמרה כזו?
תשובות המומחה לשאלות ההבהרה הנוספות ניתנו כדלקמן:
שאלה 1,2: מיפוי עצמות מצביע על זרימת דם מוגברת בעצם בהם הייתה פתולוגיה כמו חבלה, דלקת, גידול, זיהום וכדומה ואינה ספציפית לקרע במניסקוס אלא יכולה לעלות חשד לכך. במקרה שלפנינו לא הדגם נזק מניסקלי בב דיקת MRI שהיא בדיקה מדוייקת הרבה יותר ממיפוי עצמות אלא שבר אוסטאוקונדרלי ונמק אוסקולרי.
שאלה 3,4: הופעת התסמינים הקליניים והכושר לביצוע עבודה פיסית תלויה בעוצמת החבלה ובכיוון הוקטור המכני הפועל על הברך בזמן החבלה.
שאלה 5: נמק אוסקולרי ספונטני ( SONK) שכיח באנשים מבוגרים, לרב מעל 60; באנשים צעירים יש שכיחות גבוהה יותר של נמק אוסקולרי משני ( SECONDARY AVN) לאחר חבלות, שברים, מחלות כמו SICLE CELL ANEMIA (אנמיה חרמשית) או LUPUS (מחלה אוטואימונית) ; צורה נוספת של AVN קרויה פוסט ארטרוסקופית לאחר כריתת מניסקוס. זה סיבוך נדיר. AVN תואר גם במק בלי תרופות כמו סטרואידים, לאחר השתלות איברים, שמנים ושתיינים עם שימוש מוגבר באלכוהול.
שאלות 6-8: במקרה שלפנינו יש תיעוד על חבלה מקומית לברך עם רגישות, וממצאי מיפוי הדגימו קליטה מוגברת וב-MRI נזק אוסטאוקונדרלי עם ממצא מתאים לנמק אוסקולרי –AVN. כל זאת כתוצאה ישירה של החבלה המקומית ביום הארוע ולא כתוצאה של SONK (נמק אוסקולרי סופנטני). עם זאת בתיק קופ"ח יש רישומים של כאבים בברך שמאל לאחר חבלה קודמת ב-24.8.11, אחריה בוצע מיפוי עצם שהדגים קליטה מוגברת במדור המדיאלי של ברך שמאל המחשידה לנזק מניסקלי והוא הופנה בהמשך ל-MRI ב-9.6.11. אולם אין בתיק קופ"ח רישומים האם אכן בוצע MRI.
שאלה 9: לאור כל האמור לעיל לא ניתן לשלול הא פשרות שבארוע הנדון מנוב' 2013 חלה החמרת מה במצב הברך השמאלית ולכן הייתי והנני בדעה שיש מקום לזקוף חלק קטן ממצבו, להערכתי, שליש, ע"ח האירוע הנדון ו-2/3 ע"ח מצב קודם".

דיון והכרעה
הצדדים חלוקים בשאלה אם חוות הדעת בשלמותה תומכת בטענת התובע לפיה קיים קשר סיבתי בין האירוע לבין החמרה במצב ברכו השמאלית או שאין בה כדי להרים את הנטל להוכחת קשר סיבתי כאמור.
מחוות דעתו של המומחה עולה כי הגדרת הליקוי שממנו סובל המערער בברכו השמאלית הינה שבר אוסטאוקונדרלי ונמק אוסקולרי. השאלה שעל בית הדין להכריע בה הינה האם חוות דעתו של המומחה, כמכלול, מהווה ראיה רפואית שעל יסודה ניתן לקבוע שהמסקנה שנגרמה החמרה לליקוי של המערער בברכו השמאלית בשל האירוע התאונתי, מסתברת יותר מן המסקנה ההפוכה – שהאירוע התאונתי לא גרם להחמרה כזו.
בטרם נפרט את הכרעתנו נבהיר כי חוות דעתו של ד"ר לובובסקי שהוגשה לתיק על ידי התובע אינה משמשת ראיה בהליך זה.
כמו כן נבהיר כי טענות התובע בסיכומיו לעניין "ניכוי בגין מצב קודם" ו"חשבון עובר ושב" אינן רלוונטיות להליך זה בו נדרשת קביעת קיומו של נזק פיזיולוגי שנגרם עקב האירוע התאונתי, והמחלוקת שיש להכריע בה הינה האם התובע הרים את הנטל להוכיח שהאירוע התאונתי גרם להחמרת מצב הברך השמאלית של התובע, אשר על פי חוות דעתו של המומחה, וכפי שנמצא במיפוי מיום 8.1.14 שבר אוסטיאוקונדרלי ונמק אוסקולרי.
התובע מדגיש את מסקנתו הסופית של המומחה, אותה הוא פירט בשלושת המסמכים שהגיש – שיש לייחס שליש ממצב ברכו השמאלית של התובע לאירוע התאונתי.
הנתבע מבסס את עמדתו על הפסיקה שלפיה הנוסח "לא ניתן לשלול אפשרות של החמרה" אין בו כדי לבסס מסקנה בדבר קיום קשר סיבתי רפואי בהסתברות העולה על 50%.
בפסיקה אכן יש תימוכין לטענת הנתבע, אך הפסיקה קובעת ש בכל מקרה יש לבחון את חוות הדעת של המומחה בשלמותה , לרבות התייחסותו של המומחה לשאלות ההבהרה, ולא להיתפס באופן טכני למטבע לשון כזו או אחרת.
לאחר עיון במכלול חוות דעתו של המומחה, בית הדין סבור שלא ניתן לקבוע על יסודה שהתובע הרים את הנטל להראות שהמסקנה שנגרמה החמרה לליקוי בברכו השמאלית עקב האירוע התאונתי מסתברת יותר מן המסקנה ההפוכה, וזאת מנימוקים אלה:
בחוות דעתו הראשונה מסביר המומחה שהליקוי שממנו סובל התובע בברכו השמאלית נובע משינויים ניווניים במדוד המדיאלי שמתבטא בהיצרות הרוח המדיאלי, מנזק לסחוס נושא משקל MFC ושבר תת סחוסי, מנמק אוסקולרי שתהליך היווצרותו הוא ממשוך ומקליטת יתר במדור המדיאלי. המומחה מסביר שאין קשר בין האירוע לשינויים הני ווניים ולנמק האוסקולרי. בתשובותיו לשאלות ההבהרה, מתמצת המומחה את הליקוי של התובע בקיומם של שבר אוסטיוקונדרלי ונמק אוסקולרי. המומחה אף שלל קיומו של נזק מניסקלי, נזק לרצועות הקולטרליות והצולבות ונזק לגידים.
עיון בתשובות המומחה לשאלות ההבהרה מצביע על כך שכאשר המומחה התבקש לנמק את קביעתו ש"לא ניתן לשלול" שהאירוע גרם ל"החמרת מה" במצבו של הברך, העובדה שעליה ביסס המומחה אמירה זו היא האנמנזה הרפואית בביקור של התובע אצל הרופא מיום 26.11.13.
עם זאת, מתשובותיו העקביות של המומחה עולה שלדעתו ההסתברות שנגרמה כזו החמרה אינה גבוהה מההסתברות שלא נגרמה החמרה כזו, גם בהתחשב בממצא התומך לכאורה במסקנה של קיומה של החמרה שעניינו קיומה של תלונה על רגישות מקומית כשבועיים וחצי לפני כן. ניתן להסיק שהמומחה סבור שההסתברות שנגרמה כזו החמרה שווה להסתברות שלא נגרמה כזו החמרה.
לכך יש להוסיף תהיות אשר עולות מאי התייחסות של המומחה לחלק משאלות ההבהרה הנוספות שהופנו אליו בדבר גורמי סיכון לתחלואה הנדונה.
מסקנתנו הינה, איפוא, שחוות דעתו של המומחה בהליך זה אינה מהווה ראיה רפואית שעל יסודה ניתן לקבוע שהתובע הרים את הנטל להוכחת קיומו של נזק פיזיולוגי של החמרת ליקוי קיים בברכו השמאלית עקב האירוע מיום 8.11.13.
אשר על כן החלטנו לדחות את התביעה.

סוף דבר
התביעה נדחית ללא צו להוצאות.
זכות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה תוך 30 ימים מיום המצאת פסק הדין לצדדים.

ניתן היום, י"ג כסלו תשע"ט, (21 נובמבר 2018), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם .

"ההחלטה נחתמה בידי נציגי הציבור ועותק נמצא בתיק בבית הדין. לצדדים מופץ עותק בחתימה אלקטרונית של השופט לבדו".

נציג ציבור

נציג ציבור

דניאל גולדברג, שופט