הדפסה

בית דין אזורי לעבודה בחיפה חב"ר 52918-05-18

לפני:

כב' השופטת סאוסן אלקאסם
נציג ציבור (עובדים) מר יעקב בן הר
נציג ציבור (מעסיקים) מר טרודי עאמר

התובע
אלכסנדר גרוס

-
הנתבעות

  1. קופת חולים כללית – הנהלה ראשית
  2. מדינת ישראל

פסק דין
מונחת לפני תביעת התובע להחזר בגין גביית יתר ברכישת תרופה, פיצוי בגין ניסיון אפליה במתן טיפול רפואי והוצאות משפט.
להלן הרקע העובדתי הרלוונטי:
התובע חבר בקופת חולים כללית (להלן: "הנתבעת" או "הקופה") משנת 1959.
התובע מקבל קצבת נכות כללית מלאה מהמוסד לביטוח לאומי בגין אובדן כושר השתכרות בשיעור 100%.
התובע חולה סכרת מסוג 2, מקבל משנת 2015 תרופה בשם פורסיגה Forxiga (להלן: "התרופה" או "פורסיגה" ). בשנים 2015-2016 התרופה לא נכללה בסל הבריאות. התובע שילם עבור רכישתה 50% מהעלות המרבית לתרופה במסגרת הביטוח המשלים.
החל משנת 2017 נכנסה התרופה לסל הבריאות.
בימים 19.2.17 ו- 28.2.17 הגיש התובע לקופה בקשות למימון התרופה. בקשות התובע נדחו ע"י מוקד האישורים של הנתבעת משאינו עונה על ההתוויות הרפואיות בסל הבריאות המזכות במימון התרופה.
עקב דחיית בקשתו מפברואר 2017 פנה התובע ביום 16.3.17 בתלונה לנציבות קבילות האחראית על בירור תלונות מבוטחים כנגד קופות חולים, בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 (להלן:" חוק ביטוח בריאות").
ביום 11.6.17 נציבות הקבילות השיבה לתובע כי נוכח תשובת הנתבעת, לפיה אינו עומד בהתוויות הקבועות בסל לא מצאה עילה להתערבות בהחלטת הנתבעת.
ביום 29.6.17 הגיש התובע בקשתו השלישית למימון התרופה. בקשה זו אושרה עד ליום 7.11.17 וביום זה חודשה הזכאות למימון התרופה עד ליום 7.11.2022.
ביום 18.3.18 פנה התובע בשנית לנציבות הקבילות בטענה לגביית יתר בגין רכישת התרופה בתקופה מינואר ועד יוני 2017.
ביום 17.4.18 השיבה הנציבות כי בהמשך לבירור שנערך מול הנתבעת ובהתאם למסמכים הרפואיים שצורפו לפנייתו אין עדות להתאמת התובע להתוויות הקבועות בסל הבריאות למימון התרופה.
בכתבי טענותיו ובדיון מיום 19.11.19 אישר התובע כי הקופה אישרה לו מימון עבור מספר תרופות גם ללא הגשת בקשה מטעמו.
ביום 24.5.18 הגיש התובע את תביעתו בתיק דנן בה תבע החזר גביה ביתר ברכישת התרופה לתקופה מינואר עד יוני 2017, הוצאות ועריכת תמלול הקלטה, הוצאות משפט בסך 35,000 ₪ לכל הפחות, החזר אגרה ופיצוי בגין ניסיון אפליה בטיפול רפואי לא פחות מ- 15,000 ₪.
ביום 20.12.18 התקיים דיון מוקדם בו הציע בית הדין לנתבעת לשלם לתובע את עלות מימון התרופה לתקופה שבמחלוקת . התובע הסכים להצעה בדיון. ביום 28.12.18 הודיעה הנתבעת את הסכמתה להצעה לשלם לפנים משורת הדין ופסק דין ניתן ביום 3.1.19.
התובע ביקש מבית הדין לשקול פסיקת הוצאות לטובתו. בית הדין קבע כי בנסיבות העניין אינו רואה מקום לפסיקת הוצאות ודחה את הבקשה.
ביום 28.3.19 ביקש התובע לבטל את פסק הדין. דיון בבקשה התקיים ביום 23.5.19 ופסק הדין בוטל בהסכמה בהחלטה מיום 27.5.19.
בדיון מיום 23.5.19 הוסברו לתובע בשנית התנאים בסל הבריאות לקבלת מימון לתרופה וכי יזדקק לחות דעת רפואית להוכחת טענתו הרפואית לעמידה בהתוויות.
ביום 4.7.19 הגיש התובע גרסתו בכתב לעובדות הרלוונטיות לעילת התביעה אליה צירף את מלוא ראיותיו .
ביום 7.8.19 נדחתה בקשת התובע לפטור אותו מהגשת חוות דעת רפואית להוכחת טענותיו בהיות השאלות המתעוררות בתיק מתחום הרפואה ובהעדר אסמכתאות להעדר יכולת כלכלית.
ביום 7.10.19 הגישה הנתבעת בקשה למתן פסק דין לפיו תחויב לשלם לתובע את הפרש המימון לתרופה לתקופה שבמחלוקת ובמקביל דחיית התביעה נגד הקופה . באשר לעילות הנזיקיות הנוספות שפירט התובע בגרסתו, ביקשה הנתבעת למחוק אותן או להעבירן להמשך דיון בבית המשפט המוסמך לדון בהן. התובע סירב להצעת הנתבעת ועמד על ניהול התביעה.
בהחלטה מיום 2.11.19 נדחתה בקשת הנתבעת לדון בטענת חוסר סמכות עניינית כטענה מקדמית והוארך המועד להגשת תצהיריה.
בבקשה נוספת מיום 11.11.19 הודיעה הנתבעת כי אין בכוונתה להגיש ראיות מטעמה, כי היא מוותרת על חקירת התובע וביקשה מבית הדין להורות על הגשת סיכומים בכתב.
בהחלטה מיום 17.11.19 נקבע כי הדיון יתקיים במועדו.
ביום 19.11.19 התקיימה ישיבת הוכחות. משלא היה ניתן להגיע להסכמות והתובע סירב שוב להצעת הנתבעת לשלם לו את הסכום הנתבע בגין גבית יתר ברכישת התרופה, הועבר התיק למתן פסק דין.
טענות התובע
התובע טוען כי הנתבעת גובה ביתר בגין תרופות לחולי סכרת. זאת בניגוד לתעריף המקסימלי הקבוע ע"י משרד הבריאות וחוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים.
לטענת התובע החל מינואר 2017 הוא היה אמור לשלם 15% מעלות התרופה המקסימלית, דהיינו 15% X 258= 38.7 ₪ לאריזה.
נוסף טוען התובע כי הנתבעת העלתה את עלות התרופה בחודש פברואר 2017 ולחודש זה בלבד מ- 116.48 ₪ ל- 128.57 ₪ ללא שום הסבר. התובע טוען כי הנתבעת פעלה בניגוד לחוזר סמנכ"ל משרד הבריאות ותעריף משרד הבריאות לפיו המחיר המירבי לתרופה הינו 258 ₪.
טענות הנתבעת
לטענת הנתבעת בשנת 2017 תרופת פורסיגה הוכללה לראשונה בסל הבריאות הקבוע בחוק ביטוח בריאות. אישור מימון התרופה סוייג בהתוויות רפואיות כפי שנקבע בסל הבריאות.
הנתבעת טוענת כי התובע לא עומד בהתוויות הרפואיות לתרופה. על כן לא קמה לו עילה בדין לחיוב הנתבעת במימון רכישת התרופה.
עוד טוענת הנתבעת כי אישור מימון התרופה בשנת 2017 יסודו בטעות אנוש. האישור נעשה בשגגה על ידי רופאי מוקד אישורים של הנתבעת.
הנתבעת מוסיפה בתמיכה לטענותיה כי תלונות התובע למשרד הבריאות כנגד דחיית בקשותיו למימון התרופה נדחו.
הנתבעת טוענת כי האחריות לקביעת ושינוי תנאי הכללת תרופות וההתוויות לקבלתן מצויים בסמכותו ואחריותו הבלעדית של משרד הבריאות.
זאת ועוד טוענת הנתבעת כי אינה מחויבת במימון החורג מסל הבריאות. אין לנתבעת מקור גבייה עצמאי, וכל נושא מימון סל הבריאות חוסה, במצוות המחוקק, תחת כנפי המדינה.
הנתבעת טוענת כי אינה יכולה לפרוץ את גבולות סל הבריאות ולהפלות את התובע לטובה על פני שאר המבוטחים במצבו.
עמדת המדינה
המדינה הציגה בפנינו, בעמדה שהוגשה מטעמה, את התשתית הנורמטיבית הרלוונטית לשאלה שבמחלוקת בחוק ביטוח בריאות.
המדינה טוענת כי בכל הקשור לפעולותיה להוספת שירותים לסל הבריאות שבאחריות הקופות, כפופה המדינה לביקורת השיפוטית של בית המשפט העליון ולא של בית הדין לעבודה.
לטענת המדינה לאור המסמכים שהעביר התובע לעיונה נראה כי אינו עונה על ההתוויות המחייבות בסל הבריאות לאישור מימון התרופה. המדינה מוסיפה כי אין בידיה לשלול את טענת הנתבעת שהאישור בשנת 2017 ניתן בשוגג או לפנים משורת הדין.
דיון והכרעה
היריעה המשפטית
סעיף 3 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע את השירותים הרפואיים אותם זכאים לקבל מבוטחי קופות החולים הנכללים ב"סל שירותי הבריאות". תחומי שירות הבריאות הניתנים מפורטים בסעיף 6 לחוק.
סעיף 7 לחוק ביטוח בריאות מגדיר את סל שירותי הבריאות, ומפנה לצורך כך לפירוט שבתוספת השנייה והשלישית לחוק .
הוספת שירותים רפואיים לסל הבריאות כפופה למציאת מקור מימון. בהתאם לכך, כאשר נכנסות תרופות שונות לסל הן נכנסות לעתים בהתוויות וזאת בשל שיקולים מקצועיים קליניים שונים בין השאר לצורך הכלת וצמצום עלויות.
תרופת Forxiga הוכללה לראשונה בסל השירותים הקבועים בתוספת השניה לחוק ביטוח בריאות בשנת 2017, עבור ההתוויות הבאות:
"Forxiga טיפול בסוכרת-
עבור חולי סוכרת סוג 2 שאינם מאוזנים (HbAIc בערך 7.5 ומעלה), והסובלים מאחד מהבאים (בעבר או בהווה):
אוטם בשריר הלב;
CABG;
מחלת לב אסכמית".
ראו חוזר המנהל הכללי מס' 1/2017 (צורף לכתב ההגנה) בדבר הרחבת סל הבריאות לשנת 2017.
נפקות כניסת התרופה לסל הבריאות הינה כי עלות ההשתתפות העצמית של המבוטח הינה 15% מהמחיר המירבי לצרכן. על כן, מבקש התובע את ההפרש בין מה שהוא שילם בפועל – 50% לבין 15% מהמחיר המירבי לצרכן.
מן הכלל אל הפרט
לאחר ששקלנו את טענות הצדדים ומלוא החומר בתיק החלטנו לדחות את תביעת התובע כמבואר להלן.
התובע מעלה בכתב תביעתו טענות שעניינן ברפואה. חרף זאת טענותיו לא נתמכו בחוות דעת רפואית המאשרת את עמידתו בהתוויות הקבועות בסל הבריאות לקבלת מימון לתרופת פורסיגה.
התובע גם לא הזמין בסופו של דבר את העדים שביקש לתמיכה בטענותיו, במיוחד ד"ר אגבאריה מומחה לאנדו וסכרת, שביקש להזמין כעד מומחה מטעמו לאשר זכאותו למימון התרופה. לטענת התובע ד"ר אגבאר יה אישר לו את בקשתו השלישית למימון התרופה מיוני 2017, זאת לאחר שהתובע סיפר לו כי עבר צינתור בשנת 2002 וסובל ממחלת לב איסכמית.
התובע מתקשה להבין מדוע תרופת פורסיגה, בשונה מיתר התרופות שהוא מקבל , אינה מזכה אותו במימון. ראו סיכום דבריו בדיון מיום 19.11.19 –
"אני נותן בידי בית הדין ונציגי הציבור לראות את מכלול התיק ולא להיתפס ל-540 ₪ בלבד. לא באתי להתעשר, אני משלם מיסים כל חיי ואני שואל שאלה טריוויאלית: למה דין התרופה – פורסיגה – שונה מתרופות אחרות ומעולם לא ביקשתי מרופא שיעשה לי הנחה או שירחם עליי. הרופא עשה זאת על דעת עצמו ואם אחת עולה 38 ₪, אז גם השנייה יכולה להיות בסכום זה.
ביקשתי את התרופה מד"ר אגבריה, ולראייה כשהוא ביקש אותה, הוא קיבל את התרופה אחרי שעתיים כי הוא רופא מקצועי. נשאל את ב"כ הנתבעת 2, מי צריך לרשום לי את התרופה.
אני לא מבין למה אין נציגות של רופאים פה שיעידו למה יש תרופות יותר בזול ולמה כאלה שלא אישרו."
אין ספק כי קופות חולים והנתבעת בהן אינן מחויבות לאשר מימון למי שאינו עומד בתנאים שנקבעו בסל הבריאות למימון תרופות . לקופות החולים אין מקור גביה עצמאי והן תלויות לענין זה במדינה.
מהחומר הרפואי שהציג התובע במצורף לגרסתו העובדתית מיום 4.7.19 עולה כי בתקופה הרלוונטית לתביעה - מינואר עד יוני 2017 ערכי ההומוגלובין המסוכרר HbAIc היו מאוזנים. ראו מסמך מד"ר אגבאריה מיום 9.2.17- סיכום והמלצות "מאוזן מצוין מבחינת סוכרת" (ההדגשה שלי ס.א.).
הפנית התובע באותו מסמך לערכי הומוגלובין מסוכרר 9.5 אחוז, אינה רלוונטית הואיל ונתון זה מופיע בפרק התלונות במסמך.
התובע צירף תוצאות בדיקת הומוגלובין מסוכרר לתקופה 6.5.14 ועד 29.5.19, בנוסף צירף גרף . משני המסמכים עולה כי למעט התקופה 12/14 עד 12/ 15 ערכי ההומוגלובין המסוכרר אצל התובע היו מתחת ל- 7.5% הרף הנדרש בקריטריונים הקבועים בסל הבריאות למימון התרופה.
בתיק דנן קיימת בין הצדדים מחלוקת רפואית הנוגעת לפרשנות ממצאים ואבחנות רפואיות במסמכים שצורפו לכתבי טענותיהם. מצד אחד, מסמכיו הרפואיים של התובע תומכים בטענתו כי הוא סובל או לפחות סבל בעבר ממחלת לב אסכמית וכראיה הוא מפנה אותנו לתיעוד רפואי ממנו עולה כי ב-29.12.2002 עבר צ ינתור בבית חולים השרון. התובע עוד מפנה למסמך רפואי מד"ר בנטל טמיר משנת 2012 בו מופיעה אבחנה מחלת לב אסכמית.
מצד שני, הצ ינתור בשנת 2002 בוצע עקב תלונות סובייקטיביות של התובע ויצא תקין בממצאיו. התובע אינו נמצא במעקב קרדיולוג החל משנת 2012 . בנוסף במסמכים אליהם מפנה התובע בהם הופיע קוד מחלת לב כלילית תחת מידע ישן הסבירה הנתבעת כי המדובר בקוד מערכתי ששימש את הרופא שביקש את הצינתור בשנת 2002 ומשמעותו שעולה החשש להיצרות, בעקבותיו קם הצורך בביצוע הצינתור, אולם משהצינתור נמצא תקין לחלוטין התוויה זו אינה רלוונטית.
עיון בדו"ח הצינתור , אנמנזה- "הופנה לצינתור עקב כאבי חזה בלתי ספיציפיים מלווים בהזעה כאשר במיפוי לב חשד לאיסכמיה הפיכה קטנה נבטריטוריה של RCA" (הטעות במקור ס.א.). תוצאת הצנתור בעורקים הכליליים תקינה.
ד"ר בנטל סוקר את תלונות התובע וממצאי הבדיקות לאורך השנים. ב- 2002 במיפוי עדות לאסכמיה קלה במישור RCA, בצינתור- עורקים כליליים נמצאו תקינים היו סיבוכים לא חר הצינתור- חסימה בעורק הרגל.. ב- 1.11.10 מעלה סבירות לקיום מחלה כלילית אם כי לא בוודאות גבוהה. ב- 24.2.11 אין עדות לאסכמיה באק"ג, 11.3.12 אק"ג תקין, ללא סימני אסכמיה.
מהמסמכים הנ"ל עולה ספק לקיומה של מחלת לב אסכמית. בהעדר חוות דעת רפואית ובהעדר הידע הרפואי הדרוש לפענוח נכון של המסמכים הרפואיים איננו יכולים לקבוע כי התובע אכן סובל או סבל בעבר ממחלת לב אסכמית.
מסמכיו הרפואיים של התובע הועברו לעיון רופאי הנתבעת לבדיקת עמידתו בהתוויות הקבועות בסל. משחוות דעת הנתבעת לא נסתרה על ידי התובע בחוות דעת נגדית ולכל הפחות עדות של רופא מומחה לאישור טענת התובע בדבר קיומה של מחלת לב אסכמית בהווה או בעבר איננו יכולים לקבל את טענות התובע הרפואיות.
בהעדר הוכחה לעמידת התובע בהתוויות של סל הבריאות אין מנוס מדחיית תביעתו.
תימוכין למסקנתנו ראו תשובת נציבות הקבילות לתובע מיום 11.6.17 (נספח ב' לעמדת המדינה) "השירותים והתרופות נכללים בסל לפי קריטריונים מסוימים – התוויות- ועל קופות החולים לספקם רק במקרה בו מתקיימות ההתוויות להכללתם בסל. גם אם ישנה הצדקה רפואית למתן שירות, אולם המקרה אינו כלול בהתוויות שנקבעו במסגרת הסל, אין קופת חולים מחויבת במימון השירות."
התובע טען לניסיון הפליה בטיפול רפואי – הטענה הועלתה באופן סתמי וללא פירוט כנדרש או ראיות תומכות. התובע אישר במסמכיו ובדבריו בפנינו כי הנתבעת אישרה לו מגוון תרופות בעלות משמעותית אף שלא דרש זאת. התנהלות זו של הנתבעת מפריכה את טענת התובע לניסיון אפליה במתן טיפול רפואי. עמדת הנתבעת איננה משיקולים אישיים כנגד התובע. עמדתה מבוססת על הקריטריונים שקבע משרד הבריאות והנתבעת מחויבת לפעול לפיהם.
הנתבעת הציעה לשלם לתובע את הסכום בעד מימון התרופה מספר פעמים במהלך ההליך המשפטי ללא בדיקת הטענות לגופן, כדי לחסוך הוצאות מיותרות ובזבוז זמן שיפוטי. התובע סירב מתוך רצון להוכיח את תביעתו. בסופו של יום התביעה נדחתה ויש מקום להשית על התובע הוצאות הנתבעות.
יצוין כי התקיימו בהליך שלושה דיונים והוגשו בקשות רבות . יחד עם זאת מאחר ומדובר בתביעה למימון תרופה מצאנו להעמיד את סכום ההוצאות לנתבעת 1 על סך 2,000 ₪ בלבד ולנתבעת 2 על סך 500 ₪ אשר ישולמו תוך 30 יום מהיום אחרת יישא הסכום הפרשי הצמדה וריבית מיום מתן פסק הדין ועד מועד התשלום בפועל.
ניתן היום, כ"ח חשוון תש"פ, (26 נובמבר 2019), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם .

יעקב בן הר
נציג עובדים

סאוסן אלקאסם
שופטת

טרודי עאמר
נציג מעסיקים