הדפסה

בית דין אזורי לעבודה בחיפה ב"ל 47152-05-17

19 דצמבר 2019

בפני: כב' השופטת איריס רש

התובעת:
ישראלוב נלי
ע"י ב"כ: עו"ד אהוד באר

-
הנתבע:
המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ: עו"ד צחי רטר

החלטה
מונחת לפניי בקשת התובעת להפנות למומחית שאלות הבהרה וכדלקמן:

סקירת ספרות:
בתחום המספרות והקוסמטיקה נעשה שימוש במעל ל – 9,000 חומרים כימיים [1], כאשר רק על מיעוט מהם נערכו בדיקות טוקסיקולוגיות מלאות. כבר משנת ה – 80 נערכו מחקרים רפואיים, שמצאו סיכונים לפוריו ת והריון, בעיקר לגבי שימוש בממיסים אורגניים, שנמצאים בספריים לשיער.

החומרים הכימיים, הנפוצים ביותר נמצאים בשימוש במספרות ומכוני יופי [2], כולל ממיסים אורגניים כמו טולאן וקסילן בתכשירי לק לציפורניים; ניטרוזאמינים בצבעי שיער; ופורמלדהיד בצבעי שיער ומוצרי ציפורניים.

ממיסים אורגניים כמו טולאן או קסילן: ידועים כליפופיליים, אשר חודרים את רקמת השילייה בקלות [3]. חומרים אלו נמצאים ברמות גבוהות במספרות [4], ומושפעים במיוחד מתנאי איוורור לקויים. טולואן וקסילן: נמצאו קשורים להפרעות בגדילת העובר ולידה מוקדמת [3-6].

לגבי פורמלדהיד, קיימים מס' מחקרים שהדגימו סיכון לפגיעה בפוריות, במנגנון משוער של פגיעה ישירה בגנים, עקה חימצונית, פגיעה בהפעלת חלבונים, אנזימים והורמונים [7].

טיטניום דו-חמצני (מרכיב באבקת אקריל)-נמצא כפוגע בהתפתחות עוברים במחקרי חיות, כולל בהתפתחות המוח, ובמיוחד בהיפוקמפוס [8-11].

בנוסף, חשופות הספריות לחומרים שונים נוספים, כגון אתיל אלכוהול, איזופרופיל אלכוהול, ניטרוזאמין, פטאלאטים ואתנול אמין, שנמצאו במחקרים שונים כבלי השפעה פטוטוקסית (קרי מסוכנים לעובר)[12]. כמו כן, במקומות עבודה אלו ידוע על תנאים של אוורור לקוי ורמות גבוהות של CO2, אשר מגבירים את עוצמת החשיפה לחומרים שצוינו [12].

במחקר סקירה רחב, שפורסם לאחרונה ב – 2018 (וסיכם מחקרים קודמים מהשנים 2001 ו -2004) [13], נמצא כי חשיפה לממיסים אורגניים במהלך ההריון, מהווה סיכון לבעיות התפתחויות והפרעת קשב וריכוז בילדות המוקדמת (אפילו בגילאי 2-6 שנים). יתרה מכך, במחקר שפורסם בשנת 2017, נמצא כי חשיפה תעסוקתית לממיסים אורגניים ובמיוחד טולואן, נמצאה כגורם סיכון מובהק להתפתחות של ממאיר ות אשכים בילודים [14].

בשנת 2013 פורסם מחקר סקירה נרחב בעיתון החשוב
Occupational & Environmental Medicine אשר סקר 86 מאמרים שפורסמו מ -27 מדינות שונות [15]. במחקר נמצא באופן עקבי סיכון מוגבר מובהק ללידה מוקדמת בקרב נשים שעובדות שעות ממושכות (מעל 40 שעות שבועיות [ RR=1.23 1.34 – 1.13 CI 95%], וכן לנשים שעובדות בעמידה ממושכת (מעל 4 שעות ליום) [RR=1.22, 1.33-1.12, 95% CI]. מאמר סקירת על נוסף שפורסם ב – 2013 [16], מצא כי מאפייני עבודה אלו, כמו עמידה ממושכת ושעות עבודה מרובות, מהווים סיכון מובהק גם להפלות [עבודה מעל 40 שעות שבועיות RR=1.36; עבודה בעמידה מעל 6 שעות ליום RR=1.16].

יתרה מכך – עפ"י מחקר רחב שפורסם בשנת 2009[17], בעיתון החשוב Occupational Medicine ובחן ספציפית את נתוני הלידה של מעל ל – 10,000 נשים שעבדו כספריות (בפינלנד), נמצא סיכון מוגבר משמעותי לתוצאי לידה שליליים, בהשוואה לאוכלוסיית ביקורת ; כמו משקל לידה נמוך ( OR=1.44 1.23-1.69 95% CI), לידה מוקדמת ( OR=1.21, 95%CI 1.07-1.38), משקל ילוד נמוך ( OR=1.65, 1.38-2.07 95%CI), והפלות ( OR=1.62, 95%CI 1.01-1.60). ממצאים דומים ואף גבוהים יותר תוארו גם לגבי קוסמטיקאיות/מניקוריסטיות. לציין, כי מחקרים קודמים שפורסמו בשנים 1997 עד 2006, גם מצאו תוצאות דומות [18-21].

מחקר סקירה נוסף, שפורסם בשנת 2010 [22], ובחן 28 מחקרים קודמים שנערכו בנושא, סיכם כי אמנם קיימים ממצאים סותרים לגבי ההשלכות השליליות של עבודה בספרות על ההריון, אך לא ניתן לשלול זאת.

המחקר העדכני ביותר, שפורסם ב – 2016 [23] וביצע ניתוח של כל המאמרים הקודמים, סיכם כי בקרב נשים שעובדות כספריות קיים באופן מובהק סיכון יתר לפתח סבוכי הריון, כגון תמותת עוברים ולידה מוקדמת.

בועדת מומחים של המועצה הלאומית לבריאות האישה, שהתכנסה בשנת 2013, פורסמו המלצות הקוראות לאפשר חופשה קדם לידה (קרי שמירת הריון) בין השאר גם לנשים שעובדות בעמידה מעל 4 שעות ביום ולאלו שעבודה בתנוחות לא נוחות.

בנייר עמדה המופיע באתר משרד הבריאות ומבוסס על מחקרים ישנים יחסית (לפני 2008) מתארים עם הסתייגויות שונות, כי בקרב ספריות נמצאה שכיחות יתר של תינוקות שנולדו במשקל לידה נמוך, וכי קיימת שכיחות יתר של הפלות בנשים שעבדו מעל 35 שעות שבועיות ו/או ביצעו מס' רב של טיפולי שיער. כמו כן, מציינים כי ספריות חשופות לחומרים כימיים שהודגמו כטרטוגנים בבעלי חיים (כלומר גורמים למומים מולדים. מסקנות הנייר הם כי מומלץ לצמצם חשיפה תעסוקתית בקרב ספריות, ע"י ביצוע שינויים גהותיים במקום העבודה.

ואלו שאלות ההבהרה שמבוקש להפנותן למומחית:

"האם נכון, כי ד"ר לוין מיכאל, מציין בתשובתו מיום 21.4.15, כי "עפ"י התייעצות המרכז הארצי לטרטולוגיה, פרופ' אור-נוי, מתאריך 22.7.201 2, "קיים חשש שחשיפה לממיסים אורגניים בהריון עלולה להעלות את הסיכון להפלות ומומים מולדים. מומלץ לצמצם את החשיפה במידת האפשר"?

את רושמת בחוות דעתך, כי מסקנתו של פרופ' אור- נוי היתה, כי החשיפה לממיסים אורגניים אינה מעלה סיכונים למומים מולדים ו/או להפלות.
מדובר אם כן, בשתי מסקנות הפוכות לחלוטין הסותרות זו את זו. כיצד ניתן להסביר מצב בו שני רופאים קוראים את אותה חוות הדעת וכל אחד מהם מסיק ממנה מסקנה שונה לחלוטין?

הנתבע מתנגד לשאלה. לטענתו, הדברים המיוחסים למומחית לא צוינו בחוות הדעת.

לאחר שעיינתי בבקשה בתשובה ובחוות הדעת אני מתירה את השאלה. המומחית התייחסה לקביעתו של פרופ' אור נוי (עמ' 3 פסקה אחרונה) שם צטטה את פרופ' אור נוי כמי שקבע כי "הגורמים שהוזכרו אינם מוסיפים סיכון למומים מולדים במינון ובתקופה אליה נחשף העובר.....". זאת בשונה מהאמור מהציטוט במסמך הרפואי של ד"ר לוין מיום 21.4.15.

הגב' ישראלוב נמצאה זכאית על ידי המוסד לביטוח הלאומי, לקבלת גמלה לשמירת הריון בשני ההריונות הראשונים (בשנים 2012-ו 2015). האם נכון, כי בשני ההריונות הקודמים קיבלו רופאי המוסד לביטוח לאומי את מסקנתו של ד"ר מיכאל לוין, כי חשיפות לחומרים מסוימים במסגרת עבודתה ותנאי עבודתה מהווים סיכון לעובר במהלך ההיריון ולכן יש לכבד את המלצתו של ד"ר לוין לשמירת היריון תעסוקתית?

האם נכון שלא חלו שינויים בתנאי עבודתה ו/או בחשיפות לחומרים במהלך ההיריון השלישי (הנדון)?

לאור זאת, האם ניתן להסכים, כי כאשר הגב' ישראלוב הפסיקה עבודתה ויצאה לתקופת שמירת הריון תעסוקתית גם במהלך ההיריון השלישי, היא פעלה בהתאם להוראות הרופאים המטפלים בה תוך הנחה סבירה לחלוטין, כי גם רופאי המוסד לביטוח לאומי מסכימים עם הנחיה זו של הרופאים המטפלים.

על מה התבססו הרופאים שקבעו בשני ההריונות הראשונים, כי הגב' ישראלוב זכאית למצב של "שמירת הריון", כלומר קבעו קיים סיכון להריון ולעובר כתוצאה מחשיפה ותנאי עבודתה?

הנתבע מתנגד לשאלות 2 – 5 בטענה כי המומחית לא נדרשת לדון בהריונות קודמים, אשר אינם חלק מהתשתית העובדתית המוסכמת בתיק זה.
לאחר שעיינתי בבקשה, בתגובה ובחוות הדעת אני מתירה את הפניית שאלות 2 ו – 5 בלבד וזאת לאור היותן של שאלות ההבהרה תחליף לחקירה הנגדית. שאלות 3 ו – 4 הן שאלות עובדתיות שאינן במסגרת סמכות המומחית.

בחוות דעתך את מציינת שלא מצאת מאמרים לגבי שימוש בחומרים ממיסים אורגניים במהלך הריון, וכי יש קושי לאתר מאמרים כאלו מכיוון שיש הרבה חומרים מסוג זה. כמה מאמרים בכל זאת מצאת?
האם הכרת את המאמרים המופיעים ברשימת הספרות הרצ"ב בעת עריכת חוות דעתך?

הנתבע מתנגד לשאלה בטענה כי קיימת סתירה אינהרנטית בשאלה.

לאחר שעיינתי בבקשה, בתגובה ובחוות הדעת אני מתירה את השאלה בנוסח הבא, ללא התייחסות מתנגחת במומחית בדבר מספר המאמרים שהיא מצאה.

בחוות דעתך את מציינת שלא מצאת מאמרים לגבי שימוש בחומרים ממיסים אורגניים במהלך הריון, וכי יש קושי לאתר מאמרים כאלו מכיוון שיש הרבה חומרים מסוג זה.
האם הכרת את המאמרים המופיעים ברשימת הספרות הרצ"ב בעת עריכת חוות דעתך?

האם נכון, כי בסביבת עבודתה של הגב' ישראלוב קיימים הרבה מאוד חומרים כימיים פוטנציאליים אליהם קיימת סכנת חשיפה, והעיקרים שבהם: טולואן, קסילן, ניטרוזאמינים, גליקולים וכוהלים למניהם. האם בדקת מאמרים ספציפיים המתייחסים לחומרים אלו?
הנתבע מתנגד לשאלה בטענה כי החשיפה לחומרים הנזכרים בשאלה אינה חלק מהתשתית העובדתית.

לאחר שעיינתי בבקשה, בתגובה ובחוות הדעת מקובלת עליי התנגדות הנתבע וזאת משעה שהחומרים הנזכרים אינם מצוינים ברשימת החומרים אליהם נחשפה התובעת במהלך עבודתה. יצוין כי ככל שמדובר ברכיב מהרכיבים של החומרים המופיעים בסעיף 3יא לעובדות המוסכמות, על התובעת להפנות לאסמכתא בתמונות האריזות של המוצרים שצורפה להודעה על עובדות מוסכמות.

האם נכון, כי מהמאמרים המפורטים ברשימת הספרות עולה, כי ממיסים אורגניים, כמו טולואן או קסילן: ידועים כקשורים להפרעות בגדילת העובר ולידה מוקדמת [3-6]. לגבי פורמלהיד, קיימים מס' מחקרים שהדגימו סיכון לפגיעה בפוריות, במנגנון משוער של פגיעה ישירה בגנים, עקה חימצונית, פגיעה בהפעלת חלבונים, אנזימים והורמונים [7]. טיטניום דן- חמצני (מרכיב באבקת אקריל)- נמצא כפוגע בהתפתחות עוברים במחקרי חיות, כולל בהתפתחות המוח, ובמיוחד בהיפוקמפוס [8-11]. בנוסף, חשופות הספריות לחומרים שונים נוספים, כגון אתיל אלכוהול, איזופרופיל אלכוהול, ניטרוזאמין, פטאלאטים ואתנול אמין, שנמצאו במחקרים שונים כבלי השפעה פטוטוקסית (קרי מסוכנים לעובר)[12]. כמו כן, במקומות עבודה אלו ידוע על תנאים של אוורור לקוי ורמות גבוהות של CO2, אשר מגבירים את עוצמת החשיפה לחומרים שצוינו [12].
התובע מתנגד לבקשה מאותם נימוקים שאוזכרו בהתנגדות לשאלה 7 לעיל.

צודק הנתבע כי אין לדעת האם התובעת נחשפה לחומרים המאוזכרים בבקשה וזאת מאחר והפירוט הנ"ל אינו חלק מהמסכת העובדתית כאמור בהחלטתי בענין שאלה 7 לעיל. על כן, אינני מתירה את השאלה.

האם ניתן להסכים, כי קיימות תיאוריות רפואיות לגיטימיות ולפיהן ניתן לקבוע, כי בסביבת עבודתה של הגב' ישראלוב קיימת חשיפה לחומרים העלולים להגדיל את הסיכון למומים מולדים, לידה מוקדמת והפלות?
הנתבע מתנגד לשאלה בטענה כי מדובר בשאלה סתמית.

לאחר שעיינתי בבקשה, בתגובה ובחוות הדעת אני מתירה את השאלה בהתחשב במטרתן של שאלות ההבהרה והיותן תחליף לחקירה נגדית.

את מציינת בחוות הדעת שני מאמרים. האחד קובע כי חשפה לממיסים אורגניים בהריון נמצאה קשורה למומים מולדים במערכת העצבים; והשני קובע כי לא ניתן להתעלם מהממצאים הקשורים ממיסים להתפתחות מערכת העצבים של העובר. האם נכון כי לא כל מערכת העצבים של העובר מושלמת עד השבוע ה- 18 להריון?

האם נכון, כי מערכת העצבים מתפתחת במשך כל ההיריון ואף אחרי הלידה?

הנתבע מתנגד לשאלות 10-11. לטענתו, שאלה 10 אינה מדויקת מאחר ואחד המאמרים התייחס לחיות ניסוי והוא לא התייחס למומים במערכת העצבים.

לאחר שעיינתי בבקשה, בתגובה ובחוות הדעת אני מתירה את השאלות למעט לגבי הסיפא של שאלה 11 המתייחסת לתקופה שלאחר הלידה. המומחית התייחסה למאמרים המצביעים על קשר בין חשיפת האם לממיסים אורגניים בתחילת ההריון לבין מומים במערכת העצבים, בעוד שבמסקנתה היא קובעת שאצל התובעת לא היה צורך בשמירת הריון משבוע 18.5 להריון ועד הלידה מאחר שבמועד זה כבר הושלמו כל איברי העובר. המומחית לא התייחסה למערכת העצבית וש אלה האם באותו מועד תיתכן פגיעה במערכת העצבים של העובר.

האם נכון, כי קיימים מאמרים התומכים בכך שקיים סיכון לפגיעות נוירולוגיות כתוצאה מחשיפה לממיסים אורגניים במהלך ההריון גם לאחר הלידה, כגון בעיות התפתחותיות, הפרעות קשה וריכוז וכד'? ( ראי סע' 8-11 ו-13 ברשימת הספרות).
האם נכון, כי במחקר שפורסם בשנת 2017, נמצאה כי חשיפה תעסוקתית לממיסים אורגניים, ובמיוחד טולואן, מהווה גורם סיכון מובהק להתפתחות של ממאירות אשכים בילודים [14].
הנתבע מתנגד לשאלות 12-13 מהטעם שהתובעת אינה מפנה למראה מקום ספציפי בתוך המאמר אליו היא מתייחסת.

בהתחשב בתכלית שאלות ההבהרה ורשימת המאמרים שצרפה התובעת, אני מתירה את השאלות.

בחוות הדעת התמקדת בעיקר בחשיפה לחומרים כימיים במהלך עבודתה של ספרית. אך האם נכון שקיימים סיכומים נוספים להריון? כתוצאה מתנאי העבודה במספרה, לרבות עבודה בעמידה ממושכת מעל 4 שעות, עבודה מעל 40 שעות שבועיות (גב' ישראלוב עובדת 48 שעות שבועיות)?
הנתבע מתנגד לשאלה בטענה שהיא חורגת מהתשתית העובדתית המוסכמת.

לאחר שעיינתי, בבקשה, בתגובה ובחוות הדעת, מקובלת עליי התנגדות הנתבע וזאת מאחר והיא חורגת מהתשתית העובדתית המוסכמת שעל בסיסה ניתנה ההחלטה למינוי מומחה.

האם נכון, כי קיימים רופאים ומחקרים התומכים בכך שעצם העבודה כספרית, על מכלול גורמי הסיכון שהיא מכילה (שילוב של חשיפה לחומרים כימיים יחד עם מאפייני עבודה), מהווה גורם סיכון להפלות, לידות מוקדמות ומשקל לידה נמוך?

הנתבע מתנגד לשאלה בהיותה שאלה תיאורטית מעורפלת וסתמית. עוד נטען כי התשתית העובדתית עוסקת רק בחשיפה לחומרים.

לאחר שעיינתי בבקשה, בתגובה ובחוות הדעת, אני סבורה שאין מקום להפניית השאלה בהיותה שאלה כללית החורגת מהתשתית העובדתית המוסכמת.

הגב' ישראלוב הינה הדיוט בכל הנוגע לרפואה. היא קיבלה הנחיה ברורה מרופא מומחה ברפואה תעסוקתית (ד"ר לוין) ומרופא הנשים המלווה את הריונותיה (ד"ר יצחק נוי), כי אם תמשיך בעבודתה בתקופת ההריון, יעלה הדבר את הסיכון להפלה ולמומים מולדים. במצב דברים זה, בהתאם למידע שאחזה בו הגב' ישראלוב, האם ניתן לומר, כי הדבר הגיוני ביותר שניתן לצפות ממנה, הוא לפעול בהתאם להנחיות הרפואיות שקיבלה ולצאת לשמירת הריון תעסוקתית.

הנתבע מתנגד לשאלה, שכן גם אם התובעת פעלה בהתאם להנחיות רופאיה, אין בכך כדי להקנות לה זכאות לגמלת שמירת הריון, ככל שהיא אינה עומדת בדרישת החוק ומצבה אינו מסכן אותה או את עוברה.

לאחר שעיינתי בבקשה, בתגובה ובחוות הדעת. אינני מתירה את השאלה. אין מדובר בשאלה בתחום הרפואי ועל כן השאלה אינה שאלה רלוונטית למומחית בנוסף, מקובלת עליי עמדת הנתבע כי המחלוקת שלפנינו עוסקת בשאלת המצב הרפואי של התובעת בהתאם להוראות החוק.

ההחלטה למומחית תצא בנפרד.

ניתנה היום, כ"א כסלו תש"פ, (19 דצמבר 2019), בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.