הדפסה

בית דין אזורי לעבודה בחיפה ב"ל 24705-03-17

24 פברואר 2020

לפני:

כב' השופטת דניה דרורי
נציג ציבור (עובדים) מר דניאל אמזלג

התובעת
עירית יגר
ע"י ב"כ: עו"ד מארון עילוטי
-
הנתבע
המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ: עו"ד יפעת קונה

פסק דין

1. התובעת הועסקה כאחות מוסמכת בין השנים 1975 – 2011. בהליך זה עותרת התובעת כי יוכרו הפגימות מהן היא סובלת בגב התחתון, בצוואר, בברכיים ובכפות הידיים כפגיעות בעבודה על דרך המיקרוטראומה, או לחלופין כמחלת מקצוע.
ביום 13.12.17 דחה פקיד התביעות את התביעה וקבע כי לא הוכחו אירועים תאונתיים זעירים תוך כדי ועקב עבודתה של התובעת, וכי אין קשר סיבתי בין הליקויים לתנאי העבודה שהתפתחו על רקע מצב תחלואתי טבעי. מכאן התביעה שלפנינו.

2. לאחר שמיעת הראיות, נקבע בהחלטת המותב מיום 3.6.18 (להלן –ההחלטה) שעלה בידי התובעת לבסס תשתית עובדתית מתאימה לפגיעה בידיים, בכפות הידיים, בגב ובברכיים, תוך דחיית הטענות בנוגע לפגימה הצווארית. הקביעות בהחלטה יהוו חלק מפסק-דין זה.

3. על יסוד ההחלטה, מונה בהחלטה מיום 3.7.18 ד"ר אהוד שרצר כמומחה יועץ רפואי מטעם בית הדין (להלן – המומחה). בפני המומחה הונחה התשתית העובדתית הבאה:

  1. התובעת הועסקה כאחות מוסמכת בבית החולים כרמל בחיפה בין השנים 1975 – 2011.
  2. החל משנת 1984 הועסקה התובעת במחלקת נפרולוגיה בטיפול בחולים הנזקקים לטיפול דיאליזה. ביחידה בה שובצה התובעת קיימת מחלקת אשפוז וכן חדר דיאליזה, בו מבוצעים הטיפולים. במחלקה מטופלים חולים קשים או חולים הדורשים השגחה רפואית צמודה ואשר לא יכולים לבצע את טיפולי הדיאליזה במסגרת אלקטיבית בקהילה.
  3. התובעת ביצעה את העבודה במסגרת משמרות.

עד לחודש 6/10 הועסקה התובעת בהיקף משרה מלא, ובנוסף הוקפצה מהבית במסגרת כוננות כדי לטפל בחולה נוסף כפעם בשבוע בממוצע.
החל מחודש 6/10 הופחת היקף עבודתה לחצי משרה, עד לסיום עבודתה במחלקת הדיאליזה בחודש 6/11.
4. במסגרת עבודתה היומיומית בחולים המאושפזים ועוד טרם התחלת הטיפול בהם בחדר הדיאליזה, מבצעת התובעת משימות הכרוכות ברחצה של החולים – משימה הכרוכה בהרמה של החולה.
5. לאחר רחצת החולים, מבצעת התובעת משימות הכורכות בהובלת המאושפזים לחדר הדיאליזה – משימה הכרוכה בגרירת/ סחיבת מיטות או כסאות גלגלים מחדרי האשפוז לחדר הדיאליזה, יחד עם הציוד הנלווה.
בהגעתם של המאושפזים לחדר הדיאליזה, מסייעת התובעת לחולים לעבור מהמיטה/ כיסא גלגלים לכורסא. פעולה זו כרוכה בהרמת החולה, התכופפות ורכינה קדימה לצורך הורדת ידית המרכינה את הכורסא.
6. במהלך משמרת מבוצעים בחדר הדיאליזה כ- 16 עד 20 טיפולי דיאליזה, בהשגחת התובעת יחד עם אחות נוספת.
7. לפני תחילת כל טיפול, מבצעת התובעת משימות הכרוכות בהכנת מכונת הדיאליזה למתן טיפול. משימה זו כרוכה במשימות הבאות:
א. הכנת תמיסות – הכנת התמיסות הנדרשות (בי-קרבונט וחומצה) מתבצעת בחדר סמוך לחדר הדיאליזה.
לצורך הכנת התמיסה, התובעת מבצעת תנועת כיפוף לצורך פתיחת ברז.
לאחר הכנת התמיסות התובעת מרימה וסוחבת שני מיכלים המכלים 10 ליטר כל אחד מחדר ההכנה לחדר הדיאליזה (מרחק שבין 2 מ' עד 10 מ').
מספר המיכלים שהתובעת סוחבת היום הוא בהתאמה למספר הטיפולים המבוצעים במהלך משמרת (כ- 16-20 מיכלים של שתי התמיסות עבור 8-10 טיפולים במהלך משמרת).
בחדר הדיאליזה, התובעת מרימה את המיכלים ומניחה אותם על מדף שגובהו כ- 50 ס"מ בסמוך למכונת הדיאליזה, תוך ביצוע תנועות של כיפוף הגב והרמה.
פתיחת מיכלי התמיסה כרוכה בהפעלת כח סיבובי רב תוך הפעלת לחץ.
ב. "הלבשת" המכונה בצנרת ואביזרים (הכנת סט)
לפני תחילת הטיפול נדרשת התובעת לבצע חיבור והרכבה של צנרת, שקיות ואביזרים שונים למכונה, תוך ביצוע פעולות הברגה ותנועה סיבובית של פרק כף היד לעתים תוך הפעלת לחץ של היד או של האצבע המורה. במצטבר, מדי משמרת, מבצעת התובעת עשרות רבות של פעולות חיבור והלבשה אלה.
בנוסף, נדרשת התובעת לחבר בכל טיפול שלוש שקיות הזנה וניקוז, המאוחסנות בתוך שקיות כפולות חיצוניות, אותן התובעת נדרשת לפתוח תוך ביצוע פעולת "קריעה" תוך אחיזת השקיות בכפות הידיים.
ג. כיול המכונה – הזנת נתוני החולה במכונה באמצעות לחיצות עם האצבעות.
פעולת הכנת המכונה אורכת כשעה לכל חולה.
8. בטרם תחילת הטיפול, התובעת עוסקת בהכנת החולה – משימה הכרוכה בפעולות הבאות:
א. שקילת החולה, פעולה הכרוכה במקרים של חולים קשים בהרמה ובהנחת החולה על כיסא משקל.
ב. מדידת לחץ דם של החולה תוך התכופפות, ובמקרה הצורך – הרמת רגלי המטופל, או הזזה של הכורסא.
ג. לקיחת בדיקות דם ובדיקת סימנים חיוניים – תוך כדי התכופפות.
ד. הכנת שדה סטרילי - חיטוי ידי המטופל, פתיחת שקיות מחטים והחדרת מחטים לגוף החולה (2 מחטים לכל מטופל) – תוך כיפוף הגב לעבר החולה. פעולה זו אורכת כ- 20 דקות, ויכולה להתארך עד 40 דקות במקרה של החדרה לצינור קבוע בגוף החולה;
ה. חיבור צנרת בתנועת הברגה הפוכה של שתי הידיים למכונה, וכן פתיחה וסגירה של חיבורי "קליפסים" למכונה.
ו. במקרה של טיפול בחולה המחובר למיכל חמצן (3-4 חולים מתוך 8-10 שבהם מטפלת התובעת ביום) נדרש ביצוע פעולת פתיחה של בקבוקון מים בתנועה סיבובית, וחיבור פלומטר לוו בקיר תוך הפעלת כח בידיים.
ז. במקרים שבהם חולה חש ברע תוך כדי הטיפול ומקיא – יש צורך בהרמת רגליים של החולה, ניקיון החולה והחלפת חולצה, בין השאר תוך ביצוע תנועות התכופפות.
9. עם תום הכנת המטופל וחיבורו למכונה (לטיפול האורך כ- 3-4 שעות) עוברת התובעת להכנת המכונה והחולה הבא.
10. בתום פעולת המכונה, מבצעת התובעת משימות הכרוכות בפעולות ניתוק החולה מהמכונה, משימה הכוללת את ביצוע הפעולות הבאות:
א. פעולת ניתוק הצנרות – פעולות הפוכות לאלה שבוצעו בעת הגנת המכונה- תוך ביצוע עשרות פעולות סיבוביות של הידיים.
ב. על מנת למנוע דימום במקום החדרת המחט, יש צורך בלחיצה של פד סטרילי על מקום החדרת המחט. הפעולה מבוצעת כשהיד של התובעת מכופפת והגב מכופף וזאת במשך כ- 20 דקות לכל חולה.
ג. שקילת החולה - פעולה הכרוכה במקרים של חולים קשים בהרמה ובהנחת החולה על כיסא משקל.
ד. החזרה של החולה למחלקת האשפוז, תוך סחיבה או גרירה של מיטת החולה או כסא גלגלים.
11. בנוסף לפעולות המפורטות לעיל, ביצעה התובעת בכל יום עבודה את המשימות והפעולות הבאות:
א. כפעם-פעמיים בכל משמרת – פעולת חיבור המכונה או ניתוקה מצנרת המים/ רוורס אוסמוזה חיצונית. המשימה כרוכה בפעולה של בדחיפת הצנרת כלפי מעלה תוך אחיזת הצינור התחתון בכף היד ודחיפה למעלה, ותוך כיפוף או פיתול הגב.
ב. סידור מחסן – משימה הכרוכה בפתיחת קרטונים המכילים מיכלי תמיסות בנפח 6 ליטר כל אחד וסידורם על מדפים במחסן. משימה זו מבוצעת בכל משמרת ואורכת כחצי-שעה עד שעה בתום המשמרת.
ג. דחיפה ומיקום של המכונה בתוך חדר הטיפול או ניודה למחלקות אחרות, וכן גרירת עגלת טיפולים.
ד. העברת חולים, רחצת חולים ושינויי תנוחה של חולים תוך כדי שהם ישובים בכורסא במהלך טיפול הדיאליזה.
ה. הוצאת ציוד מתאים המאוחסן בתאים על גבי עגלת הטיפולים. גובה עגלת הטיפולים הוא כ- 120 ס"מ ומאוחסנים בה פריטי ציוד בתאים מגובה הגלגלים ועד החלק העליון. התובעת נצרכת להוצאת כ 20-30 פריטים לכל מטופל בכל אחד מהטיפולים (8-10 למשמרת), ובעת הוצאת פריטים מהתאים נדרשת לפעולות של כיפוף הגב. בהוצאת פריטים מהתאים הנמוכים – נדרש אף כיפוף של הברכיים.
12. היד הדומיננטית של התובעת היא יד ימין.
13. התובעת אינה מעשנת.
14. במהלך שנות עבודתה, דיווחה התובעת על פגיעות שונות בעבודה, שהתרחשו בתאריכים: 4.12.2004, 8.5.1996, 6.9.1993, 4.12.03, 7.1.01, 30.10.03.

18. בחוות-דעתו מיום 20.7.18 קבע המומחה שהתובעת סובלת מתסמונת תעלה קרפלית (ליקוי שניתן לקשור אותו למאמצים שביצעה התובעת בכפות ידיה בסבירות העולה על 50%) ; נזק בטרפציום שגרם לשחיקה ניכרת בשורש כף יד ימין (שאינו קשור לתנאי העבודה); נזק למיניסקוס בשתי הברכיים (אותו ניתן לקשור לתנאי העבודה בשל מאמץ כפיפה); קרע ACL בברך ימין (אותו אין לקשור סיבתית לתנאי העבודה שכן התלונות הופיעו 3 שנים לאחר תחילת העבודה) ; והיצרות ספינלית בגב (אותו יש לשייך למצב סימפטומטי ואולי לדלקת הפרקים ממנה סובלת התובעת ואשר אינו קשור לתנאי העבודה).

בהתאם להחלטה מיום 2.2.19 הופנו למומחה שאלות הבהרה, עליהן השיב ביום 7.12.18. המומחה התבקש לפרט את עמדתו בנוגע לדרך קרות הליקויים, וכן לפרט התייחסותו למחלת הרקע של התובעת – דלקת פרקים קשה או שגרונית.
בתשובותיו קבע המומחה שתסמונת תעלה קרפלית נגרמת מתהליכים הדרגתיים של עבודה עם הידיים, שקרעים במיניסקוס נגרמים בשל שחיקה והתכופפויות - כך שליקויים אלה נגרמו בשל תנאי העבודה. עוד הסביר המומחה שהתובעת סובלת ממחלת מפרקים פעילה אלא שקרעים במיניסקוס ותסמונת תעלה קרפלית אינם קשורים למחלת מפרקים ולכן יש לייחסם לתנאי העבודה .

19. לאחר שהמומחה מסר את תשובותיו לשאלות ההבהרה ניתן צו לסיכומים בכתב. התובעת כלל לא הגישה סיכומים מטעמה. הנתבע הגיש סיכומים מטעמו וטען שיש לדחות את התביעה שכן התובעת עובדת בעבודה בה היא מבצעת פעולות גופניות מגוונות. עוד נטען שאין להסתמך על האמור בחוות-דעת המומחה לעניין הקשר הסיבתי שכן לא ניתנו בחוות-הדעת הסברים בנוגע למנגנון הפגיעה ומאזן ההשפעות, והמומחה לא הסביר כיצד התנועות שהתובעת ביצעה בעבודתה כמפורט בתשתית העובדתית גרמו לנזקים הנטענים.

20. בהחלטה מיום 22.2.19 נקבע שהתיק אינו בשל למתן פסק-דין ויש למנות מומחה רפואי נוסף. כנימוק לכך צוין באותה החלטה כך:
"בבואי לבחון את המשך ההליכים בתיק, בין השאר בהעדר סיכומים או עמדה מטעם התובעת, מצאתי שיש מקום למנות מומחה רפואי נוסף בטרם ינתן פסק-דין בהליך. התשתית העובדתית במקרה הנדון היא מורכבת, והתובעת טוענת למספר ליקויים שהתפתחו בגופה לאחר עבודה מאומצת כאחות במחלקה נפרולוגית במשך שנים ארוכות. חוות-הדעת והתשובות לשאלות ההבהרה לא הניחו בפני בית הדין בשלב זה תמונה מפורטת דיה בשאלת דרך קרות הליקויים."

21. רק לאחר מינוי המומחה הנוסף ביום 22.2.19 עתרה התובעת לביטול ההחלטה בדבר מינוי מומחה נוסף, בנימוק כי מי מהצדדים לא ביקש סעד זה. הבקשה נדחתה מהטעמים הבאים: התובעת לא הגישה סיכומים ולא טענה שיש להסתמך על חוות-דעת המומחה; מינוי מומחה נוסף אינו תלוי בהסכמת הצדדים; די בכך שבית הדין סבר, לאחר שעיין בחוות-הדעת ובתשובות לשאלות ההבהרה, שאין בפניו תשובות לכלל השאלות שהוצגו ושהן דרושות וחיוניות לצורך הכרעה בתיק.

21. בהתאם להחלטה מיום 22.2.19 מונה ד"ר עדו ציון כמומחה-יועץ רפואי נוסף (להלן- המומחה הנוסף).
בחוות-דעתו מיום 29.3.19 קבע המומחה הנוסף שהתובעת סובלת מהליקויים הבאים:
ברך ימין (אוסטאוארטריטיס תלת מדורית דרגה 4);
ברך שמאל (שחיקה מדור מדיאלי);
עמוד שדרה מותני (היצרות ספינאלית קשה L3-5);
גפה עליונה ימין – שינוי ניווני/ שחיקתי מפרק סקפו-טריווטריום ושינויים שחיקתיים קשים cmc1 אגודל ימין, תסמונת תעלה קרפלית קלה ביותר, דלקת מפרק שורש כף יד ימין.
גפה עליונה שמאל – שינויים ניוונים אצבע 3, תסמונת דה קורביין, חבלת מרפק שמאל, פגיעה עצב אולנארי מרפק שמאל, שינויים שחיקתיים קשים cmc1 אגודל שמאל, תסמונת תעלה קרפלית קלה ביותר, חבלה שורש כף יד שמאל.

המומחה בחן באופן מפורט (עמ' 8 – 11 לחוות דעתו) את השפעת כל אחד ממקטעי העבודה שתוארו בתשתית העובדתית, ופרט לגבי כל אחד מהם על איזה איזור בגוף הוא פועל והאם ניתן לקשור כל אחד מסוגי העבודות והפעולות לליקויים שמצא.
מתוך כלל הפעולות והתנועות שהתובעת מבצעת, קבע המומחה שהתנועות המתוארות בסעיפים 7.ב – 7.ג לתשתית העובדתית (הכנת סט וכיול מכונה) יתכן קשר בסבירות מעל 50% לליקוי השחיקתי במפרקי האצבעות או דלקת גידי האגודל (מחלת דה קורביין).
לאחר שבחן את השפעת התנועות והפעולות השונות קבע המומחה במענה לשאלה בדבר קיומו של קשר סיבתי ש"מכלל ניתוח העבודה יש לסכם כי לליקוי בגב התחתון והברכיים אין בסבירות העולה על 50% קשר לעבודת התובעת כמתואר בעובדות המוסכמות. לעניין הליקוי בגפיים עליונות, יש לקבוע כי בסבירות מעל 50% קיים קשר בין עבודת התובעת לשחיקה במפרקי בסיס האגודל (cmc1) דו צדדי, דלקת גידים מיישרי אגודל – מחלת דה קורביין – משמאל. אין קשר בסבירות מעל 50% לקשר בין עבודת התובעת לתסמונת תעלה קרפלית דו"צ או עצב אולנארי שמאל ."
אשר למנגנון הפגיעה קבע המומחה ש"מניתוח עבודת התובעת כמפורט... עולה כי קיים רצף פעולות בהפעלת האצבעות שהינו בתדירות והיקף המתאים למנגנון מיקרוטראומה."
אשר למאזן ההשפעות קבע המומחה ש"על-פי התיעוד הרפואי, לתובעת תאונות רבות בשורשי כפות ידיים אשר חלקן הוכרו כתאונת עבודה. יש לקבוע כי לעבודת התובעת יש השפעה משמעותית של החמרה לאירועי התאונה, לשחיקה בבסיסי האגודלים (cmc1). לגבי מחלת דה קורביין בגידים מיישרים אגודל שמאל יש לקבוע גרימה מלאה."
עוד קבע המומחה שלעניין מחלת דה קורביין (דלקת גידים מיישרים אגודל שמאל) מדובר במחלת מקצוע לפי פריטים 19 או 26 לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נפגעי עבודה), התשי"ד – 1954.

22. בהתאם להחלטה מיום 25.8.19 הופנו שאלות הבהרה מטעם הנתבע למומחה הנוסף. המומחה התבקש לעיין במספר מאמרים אליהם הופנה בנוגע למחלת דה- קורביין, ולאשר האם בהתאם למאמרים אלה הגורמים למחלה הם אנטומיים ואינם קשורים לתנאי העבודה; האם נכון שבהתאם לאמור בהם לא נמצאה עדות מדעית מספקת להוכחת קשר בין מחלת דה קורביין לבין תעסוקה, אלא שהיא נגרמת בעיקר בשל וריאציות אנטומיות בגידים ובמעטפותיהם.
עוד התבקש המומחה הנוסף לעיין במאמר בנוגע לליקוי cmc1 ולאשר שעל-פי מס קנת מחברו אין קשר בין הופעת הליקוי, גרימתו או החמרתו לבין פעילות בעבודה.
לבסוף, המומחה התבקש לסכם האם יש במאמרים אלה כדי לשנות מקביעותיו בשאלת הקשר הסיבתי בין הליקויים מסוג מחלת דה קורביין ו- cmc1 לבין תנאי העבודה.

בתשובותיו מיום 14.9.19 קבע המומחה הנוסף כך:
בנוגע למחלת הדה קורביין, הפנה המומחה הנוסף לכך שאחד המאמרים שאליהם הופנה (Stahl 2013) מציג בדיקת ספרות על הקשר בין עבודה למחלת דה קורביין ומסכם שקיים סיכוי של 2.89 לקשר בין עבודה למחלה וכי מדובר לדעת המומחה הנוסף ב "סיכוי משמעותי לקשר לעבודה". באשר למאמר של Z-Hye קבע המומחה שזה אינו רלוונטי "כיוון שרק מציג את העובדה כי קיימת אנטומיה משתנה רבה במדור הראשון של הגידים המיישרים אך אין כל קשר להשפעת עבודה. " המומחה הנוסף ציין שהספרות העדכנית מציינת שככל הנראה לא קיים קשר ישיר בין עבודה למחלת דה קורביין, אך בו בזמן מציינת כי האבחנה הינה משנית לשחיקת מפרקי האגודל CMC1. המומחה הנוסף הפנה לכך שבפרסומי NIOSH מוכר קשר לעבודה, גם אם המנגנון אינו ברור, והפנה למאמר נוסף על סיבות לליקוי. לסיכום נקודה זו קבע המומחה הנוסף ש"הספרות העדכנית אכן לא מוצאת קשר ישיר בין עבודה למחלת דה קורביין, אך עדיין מדגימה דרגת סיכון מעבר למקובל באוכלוסייה. קיים קשר לחיכוך חוזר ונשנה במעטפות הגיד."
בנוגע לליקוי מסוג CMC1, המומחה הנוסף הפנה לכך שהמאמר אליו הופנה מצוטט באופן חלקי ויש לעיין במאמר המקורי המלא "בדגש על עמוד 6 כאשר תנועות אגודל חוזרות מביאות עד רמת סיכון יחסי 11.9." המומחה הנוסף הפנה למספר מאמרים נוספים המדגימים קשר בין אוסטאוארטריטיס ביד לבין עבודה.
לסיכום, המומחה קבע ש"מכל האמור עולה כי ניתן להעריך כי לפחות קיימת אסכולה שונה מהנטען במאמרים שהוצגו. לפי המאמרים שצורפו ע"י הח"מ, כולם מ- 2014 ואילך, מציגים כי בסוגי עבודות מסוימות, בדגש על תנועות חוזרות ונישנות, קיים סיכון מוגבר. לא כל עבודה ניתן להוכיח הסיכון, אך מחקרים המציגים ההבדל בשכיחות באוכלוסייה הכללית אל מול סוגי עבודות בהן ניתן לזהות החשיפה ומשך השנים, מוצאים שכיחות יתר. אין בכך כדי לקבוע מה מנגנון הפגיעה המדויק, אך בהחלט מונע האפשרות לשלול לחלוטין ולדחות קשר כלשהו בין עבודה לליקוי בכפות הידיים, כפי שנטען בשאלות ההבהרה. אין מקום לשינוי בקביעה לקשר ולהשפעה בין עבודת התובעת לליקויים. מעבר לכך, הטענות בשאלות ההבהרה מתיימרות למעשה לסתור את התקנות [פריט 26 לתקנות] וברור שלא כאן המקום לדיון כזה ."

23. לאחר שניתן צו לסיכומים בכתב, התובעת שוב לא הגישה סיכומים מטעמה.
הנתבע טען שיש לדחות את התביעה על כל רכיביה. בנוגע לליקויים שהוכרו כקשורים סיבתית לתנאי העבודה לפי חוות דעת המומחה הנוסף (מחלת דה קורביין ו- CMC1) שכן אין מדובר בקשר סיבתי בסבירות העולה על 50% כדרישת הפסיקה, ואין די בקשר סיבתי גבולי ושולי שאינו מוכח מדעית.

לאחר ששקלנו את טענות הנתבע, מצאנו לקבל את התביעה בחלקה בהתאם לאמור בחוות-דעת המומחה הנוסף. נפרט להלן את הנימוקים לכך.

24. אשר לפגיעה הצווארית – הטענה בדבר פגיעה צווארית על רקע תנאי העבודה נדחתה בפן העובדתי כבר במסגרת ההחלטה, ואנו מאמצים את האמור בה בהקשר זה.

25. אשר לפגיעה הגבית – בחוות-דעתו קבע המומחה שאין קשר סיבתי בין תנאי העבודה לנזק בגב. גם המומחה הנוסף קבע בחוות דעתו שאין קשר סיבתי בין תנאי העבודה לליקוי ממנו סובלת התובעת בגבה. המומחה הנוסף פרט לגבי משימות של הרמת ורחצת חולים שאין מדובר במרכיב המשפיע על הליקוי בגב ואם היה מדובר בחולה במשקל חריג היה עלול לגרום לאירוע חריף בגב התחתון אך לא לליקוי ניווני. כך גם לגבי דחיפת מיטות או ציוד. בנוגע להרמת מיכלים במסגרת הכנת תמיסות קבע המומחה הנוסף שאין מדובר במשקל חריג או אסור בטלטול בהתחשב בתדירות של הרמת המיכלים, וכי התנועה של כיפוף הגב לצורך הכנת התמיסה אינה חריגה בכיוונה ואינה מבוצעת בתדירות חוזרת ונשנית ולכן אין לה השפעה על היווצרות הליקוי בגב.
גם בנוגע לפעולות של הכנת חולים, שקילתם או החזרתם למחלקה (סע' 8 ו- 10 לתשתית העובדתית) קבע המומחה הנוסף שתיאור תנועות הכיפוף בגב התחתון אינו לטווח חריג או בתדירות המתאימה לפגיעה על דרך המיקרוטראומה, ואילו היה מדובר באירוע חריף עקב תנועה בטווח חריג או עקב טיפול בחולה כבד – ניתן היה לקשור לאירוע תאונתי בגב אך אין המדובר באירוע כזה.
בנוגע לפעולות של סידור מחסן, ניוד מכונת דיאליזה, גרירת עגלת טיפולים, העברת חולים ורחצה (סע' 11 לתשתית העובדתית) המומחה קבע שאין מדובר בעומס חריג או תדירות משמעותית ולא מתואר טווח קיצון או פיתול – ולכן אין סבירות של מעל 50% לקשר בין תנאי העבודה לליקוי בגב.
על יסוד האמור בחוות-דעתו של המומחה הנוסף, אנו קובעים שלא עלה בידי התובעת להראות שקיים קשר בין תנאי העבודה לליקוי בגב וכי ליקוי זה נגרם על דרך המיקרוטראומה , ודין התביעה בהקשר זה להידחות.

26. אשר לפגיעה בברכיים – המומחה הכיר בקשר בין תנאי העבודה לפגיעה בברכיים. בעניין זה מצאנו להעדיף את האמור בחוות-דעתו של המומחה הנוסף, שהתייחס בפירוט לשאלת מנגנון הפגיעה ומאזן ההשפעות. בחוות-דעת המומחה הנוסף נקבע שאין קשר סיבתי בסבירות של מעל 50% בין עבודת התובעת כמפורט בתשתית העובדתית לבין הליקויים שכן הפעולות שתוארו לא בוצעו בתדירות חוזרת ונשנית או בטווחים חריגים העלולים לגרום לפגיעה בהתאם למנגנון המיקרוטראומה. על יסוד האמור, דין התביעה בהקשר זה להידחות.

27. אשר לליקוי מסוג תסמונת תעלה קרפלית – דין התביעה להידחות על יסוד האמור בחוות-דעת המומחה הנוסף.
המומחה קבע שקיים קשר סיבתי בין תנאי העבודה לליקוי "שכן עבדה עם כפות ידיה", אך לא פרט מהו מנגנון הפגיעה ולא השיב לשאלה בדבר מאזן ההשפעות. המומחה הנוסף לא קבע שקיים קשר סיבתי בין ליקוי זה לבין תנאי העבודה. כך גם האמור בנוגע לליקוי מסוג פגיעה בעצב אולנארי.
נדגיש כי התובעת לא הגישה בקשה להפנות למומחה הנוסף שאלות, ואף לא הגישה סיכומים מטעמה, ויש לראות בה כמי שאינה חולקת על קביעותיו.

28. אשר לליקויים הבאים - מחלת דה קורביין ביד שמאל ושינויים שחיקתיים CMC1 במפרקי בסיס האגודל דו-צדדי – דין התביעה להתקבל על יסוד האמור בחוות-דעת המומחה הנוסף.
בפסיקת בתי הדין הוכר המשקל המיוחד שיש לייחס לחוות הדעת של המומחה שמונה מטעם בית הדין, ונקבע לא אחת שבית הדין לא יסטה ממנה אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן. לכן, ככל שעל פניה אין בחוות דעת המומחה פגמים גלויים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה, אין בסיס לפסילתה ( עב"ל (ארצי) 1035/04 דינה ביקל - המוסד לביטוח לאומי (6.6.05). בענייננו, המומחה הנוסף שמונה על ידי בית הדין האזורי כמומחה אובייקטיבי, נתן את חוות דעתו, על סמך מיטב שיפוטו המקצועי ועל בסיס התשתית העובדתית שהועברה אליו. חוות דעת המומחה הנוסף ותשובותיו לשאלות ההבהרה הן מפורטות, מפורשות וברורות, ועל פיהן הליקוי מסוג מחלת דה קורביין הוא בגדר מחלה מקצוע בהתאם לפריטים 19 או 26 לתוספת לתקנות. פריטים אלה עוסקים בליקויים מסוג "דלקת מרשרשת או מהצרת של גידים ליד פרק היד ותיקיהם של הגידים" ו"דלקת של גידים ותיקיהם או דלקת במקומות חיבור שרירים לעצמות, הכל בכף היד או במרפק". ליקויים אלה, שעה שהם נגרמים כתוצאה מעבודה המחייבת ביצוע תנועות חד גוניות של היד והאצבעות באופן חוזר ונשנה וברציפות, חזקה שהם גורמים לאותם ליקויים. לא עלה בידי הנתבע לסתור לסתור חזקה זו.
הנתבע ביקש לייחס את ליקוייה של התובעת למצבה התחלואתי הטבעי, אלא שגם בעניין זה מצאנו להסתמך על האמור בחוות-דעת המומחה הנוסף. המומחה הנוסף קבע שהליקוי הראומטולוגי של התובעת אכן השפיע על ממצאי השחיקה בשורשי כפות הידיים ואף אין להתעלם מהמספר הרב של תאונות העבודה שבהן היתה התובעת מעורבת. יחד עם זאת קבע לעבודת התובעת השפעה משמעותית העולה על 20% להחמרת מצבה מעבר לאירועי התאונה בנוגע לשחיקה בבסיסי האגודלים. לגבי מחלת דה קורביין קבע המומחה שיש לקבוע "גרימה מלאה", בין השאר על רקע קביעתו שמדובר במחלת מקצוע. מדובר בקביעה מנומקת ומפורטת אליה הגיע המומחה לאחר שבחן את כלל הפעולות והתנועות שהתובעת מבצעת בעבודתה, כמו גם את הרקע הרפואי, התחלואתי והתאונתי של התובעת. לאור כל האמור, מצאנו לאמץ את הקביעות.

29. סוף דבר – התביעה מתקבלת בחלקה.
הפגימה מסוג שחיקה בבסיסי האגודלים דו-צדדי (CMC1( מוכרת כפגיעה בעבודה במנגנון המיקרוטראומה על דרך ההחמרה.
הפגימה מסוג מחלת דה קורביין בגידים המיישרים באגודל שמאל מוכרת כפגיעה בעבודה במנגנון המיקרוטראומה וכמחלת מקצוע.

30. בהתחשב בכך שהתביעה התקבלה באופן חלקי בלבד ובכך שהתובעת לא הגישה סיכומים מטעמה לאחר שהוגשו חוות-דעת המומחים ותשובותיהם לשאלות ההבהרה, איננו עושים צו להוצאות.

31. זכות ערעור לבית הדין הארצי תוך 30 ימים מיום שפסק-הדין יומצא לצדדים.

ניתן היום, כ"ט שבט תש"פ, (24 פברואר 2020), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם .

דניאל אמזלג
נציג ציבור

דניה דרורי,
שופטת