הדפסה

בית דין אזורי לעבודה בבאר שבע ב"ל 22423-06-14

ניתן ביום 6.9.2019
לפני: השופט אילן סופר
נציג ציבור (עובדים) – מר דוד פטיטו
נציג ציבור (מעסיקים) – מר סימן טוב בנימין

התובע:
יוסף רביעי, ( ת.ז.-XXXXXX994)
ע"י ב"כ: עו"ד נורית מנשרוב

-
הנתבע:
המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ: עו"ד ילנה צ'וקלר

פסק דין

התובע הגיש תביעה להכיר בתסמונת הסינוס ברדיקרדיה כ"פגיעה בעבודה" כמיקרוטראומה או מחלת מקצוע.

התובע יליד 1961, עבר בחברת החשמל, בין השנים 1990 עד 2013 בתחנות הכוח "אשכול" ו"רוטנברג" בתפקיד עוזר תורן ותורן משנה. להלן יובאו העובדות שנקבעו בהחלטה על מינוי המומחית. העובדות נקבעו על יסוד גרסת התובע כפי שנתמכה בתצהיר מר יהודה בן חמו ובעדותו, אשר עבד עם התובע בתקופה הרלוונטית (להלן: "בן חמו"). עובדות שנטענו בתצהיר התובע ועדותו ולא נתמכו בעדות או מסמך, לא התקבלו.

תחנת הכוח "אשכול" באשדוד - 6.5.90 עד 31.7.98
התובע החל לעבוד בתחנת הכוח "אשכול" באשדוד ב- 6.5.90 (להלן: "אשכול"). בששת החודשים הראשונים התובע עבר קורס תאוריה של עוזר תורן בזיכרון יעקב. בחצי שנה לאחר מכן למד לימודים מעשיים באשכול.

העבודה באשכול התבצעה במשמרות: בוקר 07:00-15:00, ערב 15:00-23:00; לילה 23:00-07:00. התובע עבד במחזוריות שני בקרים, שני ערבים, שלושה לילות, יומיים חופש (סעיפים 4-5 לתצהיר התובע, סעיף 5 לתצהיר בן חמו).
תהליך יצור החשמל בכל אחת מהיחידות בתחנה א' באשכול כלל הזרמת מים בצרוף חומרים כימיים כמו הידרזין, באמצעות משאבה לדוד. בדוד, המים הופכים לקיטור בעזרת מזוט. המזוט נשרף באזור שנקרא מדלקה. הקיטור מוזרם לטורבינה שמסתובבת ואחר כך הקיטור יוצא מהטורבינה מעובה למים וחוזר חלילה למחזור ייצור חדש כנוזל (סעיפים 7-8 לתצהיר בן חמו).
תפקיד התובע כעוזר תורן היה כרוך בביקורת על כל יחידה לייצור חשמל שבתחנה א'. בכל משמרת נערכות שתי ביקורות שנמשכו 45 עד 50 דקות כל אחת והן כללו בדיקות כל המתקנים ביחידה (סעיף 6 לתצהיר התובע, סעיף 6 לתצהיר בן חמו).
לאחר כ- 5 שנות עבודה כעוזר תורן יצא התובע לקורס תורן משנה שהתקיים באשכול. תורן משנה אחראי על כל היחידה וגם על העוזר תורן ויחד היו יוצאים לשטח לביקורות. התורן עבד כתורן משנה באשכול במשך שלוש שנים.

החומרים אליהם נחשף התובע באמצעות נשימה במהלך עבודתו באשכול:
מזוט – במהלך הביקורת במדלקות, שם היה נשרף הדלק מסוג מזוט, נחשף התובע לתוצרי השריפה מסוג גזים ועשן; כאשר היו שינויים בעומס החשמל, ופעם בשבועיים היה התובע בתפקידו כעוזר תורן מוציא חלק מהמדלקות, מנקה אותן במשך כשעתיים וזאת ללא אמצעי מיגון (סעיף 7 לתצהיר התובע, סעיפים 7-8 לתצהיר בן חמו; עמ' 34 שורות 19-30).
הידרזינים ופוספטים – השימוש בהידרזינים היה לצורך הוצאת החמצן במים כדי לשמור על הצינורות ולמנוע קורוזיה. נוזל ההידרזין היה במיכל, כאשר הוא הוזרם למיכל אחר עם מים ומשם לצינורות לתחילת תהליך ייצור החשמל. כאשר ההידרזין היה מתרוקן מחלקת השינוע הי יתה מגיעה ומחליפה את המיכל במיכל מלא. לעיתים התבקשו עוזרי התורן לעשות זאת ואז נחשפו לריח הידרזין בריכוז 50% משך כ- 5-10 דקות (סעיף 8 לתצהיר בן חמו סעיפים 8-11 לתצהיר התובע ועדותו בעמ' 9 שורות 1-3, עמ' 9 שורות 19-22, עמ' 9 שורות 5-6, 14-15).
התובע כעוזר תורן בתחנה א' באשכול, היה שופך פוספטים באבקה שהייתה נמצאת בשקית לתוך מיכלי המים (סעיף 8 לתצהיר בן חמו).
גם בעבודה זו לא ניתנו לתובע אמצעי מיגון.

החומרים אליהם נחשף בתחנת הכוח רוטנברג, באמצעות נשימה:
אמוניה – במהלך הביקורת באזור המשאבות וואקום, נפלטה אמוניה יחד עם גזים בלתי מתעבים. משך החשיפה המצטרפת בכל משמרת היה 10 דקות. משך החשיפה המצברת בכל משמרת היה 10 דקות. לא סופקו אמצעי מיגון (סעיף 22 לתצהיר התובע, סעיף 4א' לתצהיר בן חמו).
אפר מרחף ואבק פחם – במהלך עבודתו התובע היה מבקר באזור המטחנות מספר פעמים ביום. באזור היה אבק של פחם, מאחר והמטחנות היו מקבלות פחם גולמי, טוחנות אותו לאבקה ומסיעות אותו לדוד, שם הוא נשרף והופך מים לקיטור. התובע נשם את האבק בממוצע 20-30 דקות למשמרת (סעיף 24 לתצהיר התובע, סעיף 3 לתצהיר סויסה).
אפר פחם ואפר מרחף – אפר הוא תוצר לוואי של שריפת הפחם אשר יחידות סילוק אפר קולטות אותו ומפנות אותו באמצעי לחץ אויר. כאשר היו פרצות וכשלים בציוד ובצנרת שביחידות הסילוק – היה פורץ אפר שהיה מצטבר בכל מקום, ובין השאר, גם בשעת הטיפול בסתימות ביחידות הסילוק שנעשה באמצעות לחץ אויר – והיה יוצר ענן (סעיף 33 לתצהיר התובע, סעיף 7 לתצהיר סויסה, עדותו – עמ' 26 שורות 25-29). משך החשיפה היה כ- 20 דקות בממוצע במשמרת.
אבק אבן גיר וגבס - משך 20-30 דקות למשמרת, כתוצאה מפריצות, נזילות וגלישות ממכלים ומטחנות, ממערך השינוע של אבן גיר (סעיף 14 לתצהיר סויסה).
קרינה אלקטרו מגנטית - התובע הסתובב באופן יומיומי בקרבת הגנרטור ויציאות החשמל במשך 5-10 דקות במשמרת ובמרחק של כחצי מטר (סעיף 15 לתצהיר סויסה וכן עדותו בעמ' 31 שורות 20-21, סעיף 29 לתצהיר התובע).
שמנים מסוגים שונים – שמן נוזל טורבינה ושמן משאבות מההזנה, בעת החלפה ידנית של מסננים או כאשר השמנים היו על הרצפה. במשך 5-10 דקות במשמרת (סעיף 34 לתצהיר התובע, סעיף 9-11 לתצהיר סויסה, עמ' 30 שורות 15-22). החשיפה הייתה במגע פיזי ובנשימה.
הידרזין – משך 20 דקות למשמרת. החשיפה נבעה מנזילות מים במתקנים, או פריצות מהצנרת, הוצאה מהרזרבה של מתקנים, מהניקוז ומהאוורור, היו ניתזים מים או אדים. (סעיף 22 לתצהיר התובע, סעיף 5 לתצהיר סויסה).
לתובע לא היו אמצעי מיגון למעט כפפות, ומסכות שבתחילה היו באיכות ירודה ולא סיננו פחם, ורק בשנים האחרונות איכותן עלתה (סעיפים 36-37 לתצהיר התובע, סעיף 3(ב) לתצהיר סויסה.

ביום 12.3.2019 מונתה ד"ר אורלי תיבון-פישר כמומחית אשר התבקשה להשיב על השאלות הבאות:
מהו הליקוי של התובע?
האם ניתן לקבוע, בסבירות מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לליקוי ממנו הוא סובל? דהיינו יותר סביר לקבוע שתנאי העבודה השפיעו על הופעת הליקוי או החמרתו, לעומת המצב ההפוך שתנאי העבודה לא השפיעו.
ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הינה בחיוב, וקיים לדעת המומחה קשר סיבתי בין העבודה לליקוי, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר אופן קרות הליקוי, דהיינו:
האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי ליקויו של התובע עקב עבודתו נגרם על דרך של פגיעות זעירות כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויו (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות).
ככל שהמומחה ישיב לשאלה הקודמת בחיוב, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמיו האחרים, דהיינו – האם לעבודת התובע השפעה משמעותית על ליקויו של התובע? ("השפעה משמעותית" על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה).
האם לאור החומר הרפואי והחלטת העובדות, התקיימו בתובע התנאים להכיר במחלתו כמחלת מקצוע, ולו על דרך של החמרה, בהתאם לתוספת השניה לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), התשי"ד-1954, ואם כן לאיזו מחלת מקצוע מתאים מצבו?

ביום 12.8.2018 מסר המומחית את חוות דעתה ובה כתבה בין השאר:
"סינוס בריקרדיה – קצב-לב איטי של פחות מ- 60 פעימות בדקה ייתכן בשינה או ברגיעה עמוקה, יכול גם להיות ביטוי של כושר גופני גבוה, ואז אינו מצריך בירור או טיפול רפואי, אך במקרים אחרים עלול להעיד על בעיה. הופעת דופק לב איטי מ- 50 פעימות בדקה, יכולה לגרום לתחושת טשטוש או סחרור, חולשה, עייפות, קוצר נשימה, כאבים בחזה, בלבול, הפרעת זיכרון, התעייפות מהירה במהלך פעילות גופנית, כמעט - עלפון או התעלפות. שכיחות התופעה אינה ידועה, כי כאמור לעיל, סינוס ברדיקרדיה במנוחה קיימת ללא תסמינים אצל אנשים בריאים רבים, ומאפיינת את רוב הספורטאים.
סיבות לסינוס ברדיקרדיה כוללות: הפרעה, האטה או הפסקות בפעילות קוצב הלב הטבעי (הסינוס), גם כחלק מתסמונת סינוס חולה: פגיעה במערכת ההולכה החשמלית בלב, חסם הולכה מולד או נרכש, הזדקנות מערכת ההולכה או הסתיידויות בחלקי לב (כגון שסתומים) בגיל מתקדם; מחלות לב לסוגיהן; אוטם בשריר הלב; מצב לאחר ניתוח לב; תת-פעילות של בלוטת התריס; הפרעות באיזון אלקטרוליטים כגון אשלגן או סידן; היפוגליקמיה; היפותרמיה; מחלות דלקתיות כגון מחלת לב ראומטית או זאבת; מחלות זיהומיות מסוימות; דום נשימה חסימתי בשינה; תרופות, שחלקן משמשות נגד הפרעות אחרות בקצב הלב, יתר לחץ-דם או פסיכוזה; תכשירים טבעיים; חשיפה חדה לרעלים, בעיקר חומרי הדברה.
גורמי סיכון לברדיקרדיה כוללים: גיל, יתר לחץ-דם, עישון, צריכת אלכוהול או סמים, מתח או חרדה.
בספרי יסוד ובמקורות מקובלים נוספים ברפואה תעסוקתית ובקביעת קשר סיבתי, אין כמעט אזכור של ברדיקרדיה בכלל, וסינוס ברדיקרדיה בפרט. בספר של Rosenstock וחב', ברדיקרדיה נכללת בין הסימנים האפשריי ם של הרעלה חדה מחומרי הדברה מסוימים וגם בהתעלפות עקב חשיפה חדה לחום כבד. במדריך הדני למחלות מקצוע, ברדיקרדיה לא נזכרת בכלל. גם לפי המדריך לאבחנת מחלות מקצוע של האיחוד האירופי, ברדיקרדיה לא מוכרת כמחלת מקצוע, ונזכרת רק כסימן משני להרחבה של כלי-דם עקב חשיפה תת-חדה, ניכרת ומתועדת , לאסטרים של חומצה חנקתית, כגון ניטרוגליצרין (וניטרטר בתרופות). הספר העדכני של LaDou מתייחס בקצרה לברדיקרדיה כאל אחת הסיבות הפחות שכיחות למוות בהרעלת חומרי הדברה מסוג זרחן אורגני או קרבמט.
סקירת ספרות ומקורות מידע מקוונים אודות גורמי סיכון תעסוקתיים לסינוס ברדיקרדיה מעלה ממצאים דלים מאוד, שעיקרם תיאורי מקרים של ברדיקרדיה בעקבות חשיפה חדה לחומרי הדברה.
בשנת 1985 פורסם במכתב למערכת תיאור מקרה, ראשון באדם, של סינוס ברדיקרדיה חמורה והפיכה שהופיעה אצל אדם שאושפז במצב קשה, עם תמס שרירים ומחושי מעיים, לאחר שאיפת טולואן מכוונת. התופעה של שימוש לרעה (abuse) בחומרים נשאפים, גזים כגון חמצן דו-חנקני ("גז צחוק") ופריאון ("גז מזגנים", Dichlorodifluoromenthane או אדי חומרים נדיפים, כגון מדללים לדבק, צבע או נוזל מחיקה ("טיפקס"), התפשטה במהירות בקרב בני נוער, עם מקרי מוות רבים עקב פגיעה בלב, בעולם וגם בישראל. בשנת 1997 פרסמו עינב ברומיקר, אמיתי, רייכמן וגרימברג גבר (מומחים לטיפול נמרץ, הרדמה, פנימית ובריאות הציבור) תיאור של שני מקרים מישראל, עם הופעת סינוס ברדיקרדיה בעקבות שאיפת טולואן.
בשנת 2010 פורסם תיאור מקרה של סינוס ברדיקרדיה באשה לאחר יומיים של עבודת הדבקה בחשיפה לטולואן במפעל נעליים. הכותבים סקרו מנגנוני השפעה על הלב, דרך מערכת העצבים האוטונומית, תעלות סידן, אשלגן ונתרן, עיכוב רצפטורים ניקוטיניים ועוד, אך בסיכום הדיון הגיעו למסקנה כי המידע הקיים באדם אינו מאפשר הבהרה של רעילות אפשרית ללב כתוצאה מחשיפה לממיסים, כגון טולואן.
בימים אלה התפרסמו ממצאי מחקר שערכה אותה קבוצה של קרדיולוגים מאיסטנבול בקרב 40 עובדים בחשיפה כרונית לתערובת ממיסים אורגניים, לרבות טולואן, בהשוואה לקבוצת ביקורת מתאימה. בדיקות הולטר לרישום דופק הלב במשך 24 שעות הדגימו קצב-לב מרבי נמוך יותר בקבוצת החשופים לממיס לעומת קבוצת הביקורת, אך בתחום התקין. הכותבים קבעו כי חשיפה כרונית לטולואן משפיעה על הלב בעיקר בדיכוי פעילות סימפתטית, עליה במשך החשיפה יכולה להוסיף גם דיכוי פראסימפתטי, אך חשיפה כרונית לטולואן לא נקשרה בהפרעת קצב, לרבות ברדיקרדיה, או בהפרעות הולכה בלב.
חשיפה כרונית לרמות נמוכות של ממיסים קיימת בסביבות עבודה רבות, ללא תיעוד של סינוס ברדיקרדיה, וזאת למרות שהשפעות העבודה בחשיפה לממיסים על בריאות עובדים נחקרה באינטנסיביות במחקרים רבים.
לאור ממצאי הניטורים הסביבתיים שנערכו באתרי אשכול ורוטנברג של חברת החשמל, לרבות רמות גבוהות מהרמה המרבית המותרת לחשיפה של אבק פחם, אפר בכלל ורכיב הסיליקה הגבישית בפרט, נערך סקר מחודש של ספרות רפואית מקוונת בשאלת קשר סיבתי בין ברדיקרדיה לבין גורמי סיכון אלה,ולא נמצאו עדויות התומכות בקיומו של קשר כזה.

במענה לשאלות למומחה רפואי :
מהו ליקויו של התובע?
בשנת 2012 אובחנה אצל התובע סינוס ברדיקרדיה. בשנת 2014 נקבעה שוב אבחנה זו.
האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לליקוי ממנו הוא סובל? (דהיינו, סביר יותר לקבוע שתנאי העבודה השפיעו על הופעת הליקוי או החמרתו, לעומת המצב ההפוך שתנאי העבודה לא השפיעו).
לפי מקורות מקובלים ברפואה, הליקוי אשר ממנו סבל התובע כאמור אינו מוכר כמחלה תעסוקתית. גם סקר ספרות עדכני שכלל מקורות מידע מקוונים והורחב גם למידע אודות חשיפה לא-תעסוקתית, הותיר את הרושם כי סינוס ברדיקרדיה היא בעיקרה תופעה טבעית, המאפיינת מצבי בריאות טובה (שינה, רגיעה עמוקה) ואנשים בריאים במיוחד (ספורטאים), אך לעיתים נגרמת על ידי הזדקנות, מחלה או פגיעה בלב, עקב חוסר איזון פנימי או חיצוני במערכות אחרות, בגלל תרופות או חומרים.
מאמצים להרחיבה ולהעמיק עוד את סקירת הספרות הרפואית כדי לבחון את הסבירות של קשר סיבתי בין עבודתו של התובע לבין סינוס ברדיקרדיה אצלו עוררו ספק לגבי התכנות קשר כזה בכלל.
גם בהיבט של החמרה, לא ניתן לייחס את מצבו של התובע לתנאי עבודתו. למעשה, כמפורט לעיל, לאחר אשפוז ראשון קצרצר בשנת 2012 באבחנה של סינוס ברדיקרדיה, לא תועדו ארועי ברדיקרדיה נוספים, וגם לא ביקור במרפאת קוצבים, בירור נוסף או טיפול רפואי רלוונטי, עד לביקורו ובדיקתו בחדר מיון בשנת 2014, עם ממצא של סינוס ברדיקרדיה קלה (עד 53 פעימות לדקה) ושחרור בהמלצה על מעקב קרדיולוגי. גם לאחר המלצה חוזרת זו, לא נמצא כל תיעוד של בירור או מעקב קרדיולוגי, וברשומה הרפואית אין התייחסות להמלצה שנלוותה לאבחנה של סינוס ברדיקרדיה, בדיקת הולטר או אפילו מדידות של דופק הלב.
למרות זאת, רופא המשפחה רשם תעודות רפואיות נוספות לנפגע בעבודה בשל סינוס ברדיקרדיה וחולשה, לרוב ללא בדיקה או נוכחות של התובע, והוסיף לרשום תעודות כאלה עד אמצע שנת 2015, יותר משנתיים וחצי לאחר מועד הפגיעה. במהלך תקופה זו ולאחריה טופל התובע בעניינים רפואיים חשובים אחרים, עבר ביופסיה טרנסרקטלית ואחר כך גם ניתוחים – ללא ציון של סינוס ברדיקרדיה. בהעדר רישום של בדיקות וממצאים רלוונטיים, לא ניתן לנחש מה היו השיקולים שהביאו לרישום תעודות נוספות, ואפילו ההחלטה הראשונית, של התייחסות לסינוס ברדיקרדיה כאל פגיעת עבודה, אינה מוסברת או מנומקת מעבר לכך שהתסמינים הופיעו במהלך עבודתו, ופונה מהעבודה ישירות לחדר מיון, ברכב של החברה. עיתוי לבדו אינו מכוון לקביעת קשר סיבתי, ומחלות רבות יכולות לגרום להבהלת עובד מעבודתו לקבלת טיפול רפואי, למרות שלא העבודה גורמת או תורמת להופעתן.
התובע עבד במשך 23 שנים בחשיפה לחומרים שעלולים היו לגרום לפגיעה בבריאותו, במיגון חלקי. עם זאת, התביעה אינה עוסקת במחלות מקצוע אופייניות לחשיפה שפורטה בתשתית העובדתית, בגיבוי הניטורים הסביבתיים, אלא בסינוס ברדיקרדיה, מחלה שאינה מוכרת על רקע תעסוקתי. רשימת החומרים שאליהם נחשף התובע בעבודתו כוללת אמנם חומרים מזיקים שרעילותם ידועה, אבל בכל שנות עבודתו של התובע לא נמצאו רישומי ביקורים במרפאה או במיון בגלל תופעות של הרעלה או חשיפת יתר לחומרים אלה. גם תופעות המאפיינות תחלואה אפשרית בחשיפה כרונית לחומרים שנמצאו בסביבת העבודה שלו, לא תועדו אצל התובע.
לדעתי, לא ניתן לקבוע בסבירות מעל 50% קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע, כפי שתוארה לעיל, לבין סינוס ברדיקרדיה שאובחנה אצלו".

ביום 11.11.2018 התבקשה המומחית להשיב על שאלות ההבהרה הבאה:
על המומחית להתייחס למסמכים הרפואיים הבאים – מטעם פרופ' יוספי מיום 26.12.13, 20.5.13, 20.5.13, למסמכי ועדה רפואית של חברת החשמל מיום 23.5.13 וכן מסמכים מרופאה תעסוקתית של חברת החשמל ומסמכים נוספים ולבחון אם יש בהם כדי לשנות מחוות דעתה בכל הקשור לסיבות להתפתחות המחלה.

ביום 24.3.2018 מסרה המומחית את תשובתה ובה כתבה בין השאר:
"להלן תמצית המידע הנוסף:
לפי סיכום יעוץ קרדיולוג ד"ר חלמייזר ולדימיר מ- 11/11/2012, הופנה על ידי רופא המשפחה ד"ר קליר איתן עקב מצב לאחר קדם-התעלפות וסינוס ברדיקרדיה; הבדיקה היתה תקינה, קצב לב סדיר 68 לדקה, הופנה למבחן מאמץ בהמלצה על המשך טיפול קבוע וחופש מחלה עד לביצוע מבחן מאמץ.
בתאריך 22/11/2012 בוצע מבחן מאמץ עד 14.8 מטס, שהעיד על כושר גופני טוב, עם קצב לב סדיר עד 153 לדקה (90% מהדופק המרבי הצפוי לגיל), והופסק לאחר 12.48 דקות עקב השגת דופק אופטימלי, ללא ממצאים חריגים בבדיקת הלב והריאות, ללא שינויים משמעותיים ב-אק"ג וללא הפרעות בקצב הלב. מבחן המאמץ סוכם על ידי הקרדיולוג ד"ר סטנובסקי ירון כנורמלי, עם סבירות נמוכה לאיסכמיה במאמץ. לפי סיכום יעוץ של ד"ר חלמייזר מיום 25/11/2012, מבחן מאמץ נמצא תקין, והומלץ על המשך טיפול קבוע, ניטור מתמשך של קצב הלב למשך 6 חודשים ובדיקת מעקב לאחר מכן. ד"ר חלמייזר הוסיף כי אינו ממליץ על משמרות לילה, כי אין לשלול שאירועי סחרחורת קשורים לחוסר שינה.
לפי סיכום יעוץ של ד"ר חלמייזר מיום 16/12/2012, המליץ על הפסקת עבודת משמרות ושבועיים חופש מחלה עקב אירוע של איבוד הכרה ותלונה על חולשה כללית וסחרחורת לאחר עייפות וחוסר שעות שינה.
לפי אישור מיום 26/11/2012 שכתב ד"ר גולדשמידט ראובן, רופא תעסוקתי מטעם חברת החשמל, נבדק באבחנה של אירועי ברדיקרדיה, ונמצא כשיר לחזור לעבודה בהיקף מלא, ללא משמרות לילה, עד להערכה חוזרת ב- 28/1/2013.
לפי אישור של ד"ר גולדשמידט מיום 25/12/2012, נבדק באבחנה של אירועי ברדיקרדיה והתעלפות, ונמצא כשיר לחזור לעבודה בהיקף מלא, ללא משמרות לילה, עד להערכה חוזרת ב- 11/3/2013.
לפי מכתב קרדיולוג פרופ' יוספי חיים מיום 26/12/2012, נבדק בתלונה על עייפות וחולשה במהלך היום בחודשים שטרם קבלתו, ללא ממצאים חריגים בבדיקה. פרופ' יוספי ציין כי האירוע שהביא לאשפוזו היה החמור ביותר מבין אירועים דומים; התרשם מתיאור ברור של מחסור בשעות שינה עקב עבודת משמרות, ללא הצלחה בהשלמת שעות שינה חסרות בבוקר לאחר משמרת לילה, כפי שעשה בעבר, עם תוצאה של חוסר מצטבר בשעות שינה, שגרם לחולשה, עייפות וברדיקרדיה; המליץ על הפסקת עבודה במשמרות, מעקב חצי שנה במשמרת בוקר בלבד, ובמקרה של העדר שיפור – בירור מלא של תסמונת עייפות כרונית. במכתב נוסף מיום 20/5/2013, פירט פרופ' יוספי ממצאים של בדיקות מעבדה, ציין כי נראה לו שלא קשור למעשה וכמו תסמונת עייפות כרונית או תת-פעילות של בלוטת התריס (נושא שנבדק), אינו רואה אפשרות לטיפול דפיניטיבי פרט להפסקת משמרות, המצב בעצם כרוני, לכן לדעתו יש להמשיך בסידור העבודה שהציע (בשעות הבוקר בלבד) באופן קבוע.
לפי פרוטוקול מיום 23/5/2013 של ועדה רפואית במרפאה התעסוקתית של חברת החשמל, נבדק בגלל אבחנה של הפרעת קצב לב מסוג סינוס ברדיקרדיה עם ירידה בדופק עד 37 פעימות בדקה במהלך אשפוז עקב אירוע של ספק התעלפות. תועדו תלונותיו על תחושת עילפון או חולשה רבה כאשר יש ירידה בדופק, שיפור מאז שהועבר לעבודה ללא משמרות באחזקה מכנית, אך עדיין תחושות של חולשה שגורמות לו לחוסר בטחון. בבדיקה נמצאו פטריגיום מימין וספאזם שרירים פרא-ורטברליים עם הקרנה לרגל שמאל. לאחר עיון בהמלצות הקרדיולוגים, קבעה הוועדה כי מוגבל לעבודה שאינה כרוכה במשמרות, ותוקף המגבלה הוא לצמיתות.

נשאלתי אם יש במסמכים שפורטו לעיל כדי לשנות מחוות דעתי בכל הקשור לסיבות להתפתחות המחלה. להערכתי, עיון במסמכים נוספים אלה חיוני להבהרת התביעה, שכן קודם לקריאתם, כאמור בחוות דעתי, סקירה מקפת של ספרות רפואית לא תמכה בקשר סיבתי בין עבודת התובע לבין סינוס ברדיקרדיה אצלו. מהמסמכים הללו עולה כי הפסקת העבודה במשמרות הסתמכה על המלצות הקרדיולוגים ד"ר חלמייזר ולדימיר ופרופ' יוספי חיים. ד"ר חלמייזר, אשר אליו הופנה התובע מיד לאחר אשפוזו, שלל ממצא חריג בבדיקה גופנית ובמבחן מאמץ, המליץ על המשך טיפול קבוע וניטור מתמשך של קצב הלב עד לבדיקת מעקב לאחר 6 חודשים, והוסיף כי אינו ממליץ על משמרות לילה, בנימוק כי אין לשלול שאירועי סחרחורת קשורים לחוסר שינה. בשלב זה, כלל לא נטען קשר בין עבודת התובע במשמרות לבין סינוס ברדיקרדיה. למעשה, בכל שלושת מכתביו, ד"ר חלמייזר לא התייחס כלל לסוגיית הגורמים לסינוס ברדיקרדיה.
לפי מכתבו הראשון, בין סיבות הייעוץ כלל ד"ר חלמייזר אבחנה של מצב אחר (מ"א) כמעט התעלפות (s/p near syncope) אך בשני מכתביו המאוחרים יותר הופיע האבחנה שונה מהותית, של מ"א התעלפות (s/p syncope), למרות שאירוע של התעלפות לא תועד מעולם, לפי כל המסמכים הרפואיים שנמסרו לעיוני.
בסיכום יעוץ אחרון מיום 16/12/2012, ביסס ד"ר חלמייזר את המלצתו על הפסקת עבודה במשמרות על אירוע של איבוד הכרה ותלונה על חולשה כללית וסחרחורת לאחר עייפות וחוסר שעות שינה. בהעדר תיעוד של איבוד הכרה כזה, לא ברור מקור המידע שכלל ד"ר חלמייזר במכתבו.
פרופ' יוספי, אשר התייחס אל מכתביו של ד"ר חלמייזר, חזר על אבחנה של מ"א התעלפות (s/p syncope) למרות שאירוע של התעלפות ממש, כאמור לעיל, לא תועד כלל במסמכים הרפואיים. פרופ' יוספי הזכיר את המלצת ד"ר חלמייזר על ניטור מתמשך של קצב הלב, ציין כי ניטור כזה נועד לחיפוש אחר אירועי ברדיקרדיה על רקע חוסר שינה, ולמרות שלא פירט אם אכן נמצאו אירועים כאלה, התרשם כי החוסר בשעות שינה הוא שגרם לחולשה, עייפות וברדיקרדיה. בעוד הקשר הסיבתי בין מיעוט שינה לבין עייפות הוא מובן מאליו, לא כך הוא המצב לגבי סינוס ברדיקרדיה. כמפורט בחוות דעתי, סינוס ברדיקרדיה תיתכן דווקא במצבים של שינה או רגיעה עמוקה, ובספרות הרפואית, גם לאחר סקירה מחודשת מכוונת, לא נמצא כל ביסוס להנחה כי עייפות ו/או עבודת משמרות גורמת להופעה של סינוס ברדיקרדיה. לאור מומחיותו של פרופ' יוספי בתחום הקרדיולוגיה, המלצתו התקבלה כמובן כמות שהיא על ידי המעסיק. עמדתו פחות מובנת במסגרת דיון בקשר סיבתי, מאחר ולא הבהיר מה מקור השכנוע שלו בקשר הסיבתי שקבע בין חוסר מצטבר בשעות שינה עקב עבודת משמרות לבין סינוס ברדיקרדיה, לא הזכיר ספרות רפואית לחיזוק עמדתו ולא הסביר מהו המנגנון הרלוונטי בפתוגנזה של סינוס ברדיקרדיה.
החלטות הרופאים התעסוקתיים ד"ר גולדשמידט ראובן וד"ר קולר דורון הקנו להמלצה על הימנעות מעבודת משמרות תוקף קבוע, וזאת בהתחשב במכלול השיקולים במקרה זה. החלטות אלו אינן מבוססות על קביעת קשר סיבתי בין עבודת משמרות לבין סינוס ברדיקרדיה, וגם אינן תומכות בקשר סיבתי כזה.
לסיכום, התייחסותי אל המסמכים הרפואיים הנוספים שפורטו לעיל, לא נמצא בהם מידע מבוסס המוסיף לסבירות של קיום קשר סיבתי בין עבודת התובע, כפי שתוארה בחוות דעתי, לבין הופעה או החמרה של סינוס ברדיקרדיה שאובחנה אצלו, ועדיין, לדעתי, סבירות זו אינה עולה על 50%".

בקשה למנות מומחה נוסף שהוגשה על ידי התובע נדחתה לאחר שנמצא כי המומחית התייחסה מפורשות לענין הקשר הסיבתי האפשרי שבין עייפות כתוצאה ממשמרות לילה וליקוי התובע.

טענות הצדדים
התובע טוען כי בכתב התביעה ביקש להתיחס לבד ממחלת הברדיקרדיה גם לכאבים בחזה, סינקופה (איבוד הכרה/ התעלפות) חולשה כללית, עייפות וסחרחורת ולכך המומחית לא התייחסה. על כן, עתר התובע למינוי מומחה בתחום הקרדיולוגיה. מכאן, שהשאלה של קשר סיבתי בין משמרות הלילה ומשמרות עבודה מתחלפות, וחוסר שעות שינה רבות לא נבדקה על ידי המומחית למרות שבעובדות צוין כי התובע עבד במשמרות מתחלפות.

באשר לקביעת המומחית לפיה אירוע של התעלפות לא תועד ברישומים בקשר לכך ואין הוכחה כי התובע התעלף דווקא, בענין זה המומחית ציינה כי הקשר בין מיעוט שינה לעייפות הוא מובן מאליו ודי בכך כדי להכיר בקשר הסיבתי.
העובדה כי פרופ' יוספי לא ציין מהו הבסיס בספרות הרפואית לקביעתו כי קיים קשר בין חוסר שעות שינה לעבודה במשמרות לבין סינוס ברדיקרדיה, אין בה כדי להצדיק את שלילת מסקנתו. בנוסף, המומחית חלקה גם על רישומים רפואיים המעידים כי התובע סובל מחולשה כללית לאחר חוסר שעות שינה, ואיבוד הכרה.

המומחית אף התעלמה מכך כי דווקא לאחר שהופסקה העבודה במשמרות דווח על שיפור במצבו של התובע, ואלמלא היה קשר סיבתי לא היה אמור להיות שיפור.

עוד ציינה המומחית כי בין הסיבות האפשריות לסינוס ברדיקרדיה, קיימת חשיפה חדה לרעלים ובעיקר חומרי הדברה, אך לא מצוין באלו רעלים מדובר והאם נכללים בהם חומרים להם נחשף התובע.

לסיכום טוען התובע כי ייתכן והפער בין מסקנות המומחית והמומחים מטעם התובע הוא שמדובר באסכולות רפואיות שונות.

הנתבע טוען כי תביעת התובע התמקדה בחשיפה לחומרים במהלך ביצוע תפקידו ולא נטען כי היה חשוף לקשיים, פעל מחוסר בשינה בשל עבודה במשמרות. מכאן שכל טענות התובע בקשר לכך יש לדחות על הסף משהועלו רק בשלב שלאחר קבלת חוות הדעת.
המומחית קבעה חד משמעית כי עבודתו של התובע לא גרמה לסינוס ברדיקרדיה ומשכך יש לדחות את התביעה.

הכרעה
חזית המחלוקת בתיק זה הוצגה על ידי התובע בכתב התביעה, בתצהיריו ובסיכומיו. אמנם התובע טען גם לאירוע תאונתי אך ענין זה נזנח בהמשך. בכל אלו מיקד התובע את הטענות בקשר לחשיפה לחומרים: בבקשותיו בפני בית הדין טרם מינוי המומחה (13.8.15, 6.4.16, 3.5.16) בתצהירו ובסיכומיו התובע לא טען את שהוא טוען כעת בסיכומיו לפיה העבודה במשמרות לילה ובמשמרות מתחלפות, שגרמו לחוסר שעות שינה רבות, הביאו לפרוץ מחלת הברדיקרדיה. ההיפך הוא הנכון, בכל אלו מדובר היה בחשיפה לחומרים. על כן, המחלוקת צומצמה לענין החשיפה לחומרים וטענות התובע שחורגות מכך לא יכולות להתקבל. לא נקבעו עובדות בקשר לכך, לבד מהטענה שהתובע עבד במחזוריות אך זה לא היה העיקר. בהחלטה אף הודגש כי היא פועל יוצא של האמור בתצהירים מטעם התובע והחקירות הנגדיות. לאמור כעת בדבר העייפות וחוסר השינה אין כל תימוכין בעדויות התובע. לכן גם המומחית לא התייחסה לענין זה כעולה מחוות דעתה הראשונית עת דנה בשאלה של חשיפה לחומרים בלבד.

למרות זאת, בשאלת ההבהרה התבקשה המומחית להתייחס לאפשרות של עבודה במשמרות כסיבה למחלה והיא שללה זאת. קביעה זו של המומחית אינה דרושה לצורך התביעה שלפנינו והיא מעבר לנדרש, כי היא מבוססת על תשתית עובדתית שלא הוכחה ולא נטענה על ידי התובע עצמו בתצהירו ובתצהירים נוסף מטעם עד שלו. כך גם אין מקום לטענת התובע לפיה טען לכאבים בחזה, סינקופה, חולשה כללית עייפות וסחרחורות, שעה שמדובר בתסמינים מובנים מאליהם של הברדיקרדיה, שעניינה האטה בקצב הלב.

כפי שציינה המומחית בחוות דעתה גורמי הסיכון לסינוס ברדיקרדיה – קשורים לפגיעה במערכת ההולכה החשמלית בלב, מחלת לב לסוגיהן, תת פעילות של בלוטת התריס, מחלות דלקתיות או זיהומים וחשיפה חדה לרעלים.

גורמים תעסוקתיים לברדיקרדיה לא נקבעו באופן מבוסס והדבר גם עולה מספרות רפואית שלא תמכה בקשר סיבתי כזה. לכן, גם אם היו ברשימת החומרים אליהם נחשף התובע חומרים מזיקים שרעילותם ידועה, עדיין לא ניתן לבסס על כך קשר סיבתי.

בשולי הדברים, יצוין כי גם אם הייתה מתקבלת טענת התובע והייתה נקבעת כעובדה לפיה עבד במשמרות מתחלפות וכתוצאה מכך חש בעייפות תמידית, לפי טענתו, הרי עדיין עבודה במשמרות אינה מקימה תשתית למיקרו טראומה, באשר יסוד התאונה חסר בה (עב"ל (ארצי) 29129-06-18 בנימין – המוסד לביטוח לאומי (6.5.2019)).

סוף דבר – התביעה נדחית. אין צו להוצאות.

ניתן היום, ו' אלול תשע"ט, (06 ספטמבר 2019), בהעדר הצדדים וישלח אליהם.

נציג ציבור (עובדים) מר דוד פטיטו

אילן סופר, שופט

נציג ציבור (מעסיקים)
מר סימן טוב בנימין