הדפסה

אלעמר נ' בית חולים כרמל ואח'

בפני
כב' השופט יואב פרידמן

התובע
א.א

נגד

נתבעים

  1. בית חולים כרמל
  2. קופת חולים כללית
  3. ד"ר אלכסנדר קרמר

פסק דין

רקע

1. תביעת נזקי גוף בעילה של רשלנות רפואית. אין חולק, כי בניתוח לכריתת כיס מרה שבוצע לתובעת בשיטה לפרוסקופית, נחתך צינור מוביל המרה הראשי (הכולידוכוס). הנתבעים טוענים כי לא מדובר בהתרשלות של המנתח (נתבע 3) כי אם בסיבוך מוכר, פרי המבנה האנטומי הספציפי של העץ המרתי אצל התובעת. כמו כן, שנוי במחלוקת בין הצדדים האם ניתן לתובעת הסבר מתאים בדבר הסיכונים והסיבוכים שהתממשו. התובעת טוענת כי לא קיבלה הסבר נאות, ולפיכך טוענת היא בכתב התביעה המתוקן (שגדר את חזית המחלוקת), להעדר הסכמה מדעת, בחלופת התקיפה בלבד (סעיף 23 לפקודת הנזיקין). עוד טענה להעברת נטל השכנוע מכוח סעיף 41 לפקודת הנזיקין.

2. המחלוקת הרפואית לובנה בחוות הדעת מטעם הצדדים ומונה גם מומחה מטעם בית המשפט בכירורגיה לפרוסקופית–ד"ר סובחי אבו עביד מבית חולים איכילוב (התובעת הסכימה למינוי, הנתבעת התנגדה). חווה"ד של מומחה ביהמ"ש קבעה כי אכן מדובר בסיבוך מוכר ולא התרשלות. התובעת ביקשה לחקור את מומחה ביהמ"ש, ולבקשת הצדדים הוקדמה חקירתו לחקירת יתר העדים, כך שנחקר ראשון, בישיבת 12.12.11. לאחר שנחקר, הסכימו הצדדים (בישיבת 20.3.13), לפצל הדיון בין שאלות החבות והנזק. ניתנה החלטה תואמת, הנחיה על הגשת תצהירים, ונחקרו יתר העדים. החלטה זו, נוגעת אפוא לשאלת החבות. אציין כי ראיתי לדחות התביעה.

3. ניתנה הנחיה על הגשת תצהירים. התובעת ובעלה נחקרו על תצהיריהם , וכך אף הנתבע 3 (הרופא המנתח – ד"ר קרמר).

4. ביחס למומחי הצדדים: התובעת חקרה את מומחה הנתבעים, פרופ' חשמונאי.

הנתבעת ויתרה על חקירת המומחה מטעם התובעת –ד"ר הובר. יחד עם זאת, הדבר נעשה מתוך הסכמה דיונית שמצאה ביטויה בהודעה מוסכמת (בגדר בקשה לדחיית מועד שהוגשה ביום 26.12.13). בסעיף 1 לבקשה נרשם כי הנתבעים הודיעו לתובעת כי אין בכוונתם לחקור את המומחה מטעמה על חוות דעתו, מבלי שהדבר ייחשב כהימנעות מחקירה המחזקת התזה או הגרסה של הצד שכנגד, או של המומחה מטעמו. היות ומדובר בהודעה מוסכמת, יש לראות בכך הסדר דיוני ולא הודעה חד צדדית של הנתבעים. משכך, אין לזקוף מסקנה ראייתית לחובת הנתבעים בשל אי חקירת מומחה התובעת. אף אלמלא אותה הסכמה דיונית, ברגיל כאשר כל התנאים שווים, אי חקירה אכן תיזקף לחובת הצד הנמנע; אולם יישום כלל זה תלוי בנסיבות המקרה. כך, למשל ייתכנו מצבים בהם נמצאה חוות דעת שהוגשה מטעם צד כלוקה בחסר, ואי חקירה במצב דברים זה אינה גורעת דבר מן הצד האחר, שלא אפשר בחקירה נגדית מקצה שיפורים על דרך השלמת החסר, שהיה אמור למצוא ביטויו בחווה"ד. ייתכנו גם מצבים בהם מכוח אי החקירה יש לקבוע שלא נסתר האמור בחווה"ד אולם אין באמור בה עצמה כדי להמחיש עוולת הרשלנות. כפי שיבואר חזית המחלוקת שהוצבה בחווה"ד של מומחה התובעת, המשקפת התזה הרפואית מטעמה אותה יש לברר – מצומצמת למדי. כלומר, הכל תלוי בנסיבות המקרה. כאן, מכל מקום, מכוח ההסכמה הדיונית, יש להתייחס למחלוקת הרפואית לגופה, בלא הסקת מסקנה של הימנעות מחקירה, המחזקת עמדת התובעת.

5. ראשית, אסקור המחלוקת הרפואית שבחוות הדעת מטעם הצדדים, וחוו"ד מומחה ביהמ"ש. לשלימות התמונה אזכיר אף ההתייחסות בנושא הנזק אף כי לא אדון בו, לאור פיצול הדיון.

אזכיר כי תזה לרשלנות רפואית חייבת להיות מוצבת על ידי תובע בחוו"ד מטעמו, המצטרפת לכתב התביעה (תק' 127 לתקנות סדר הדין האזרחי). אם הוצבה התזה בחוו"ד רפואית – נפתח הפתח להמחשתה בראיות נוספות. אך אין להיזקק לתזה של רשלנות רפואית שלא מצאה עיגון בחוו"ד רפואית . זה תנאי הכרחי (ולעתים לא מספיק) לשם הוכחתה (בר"ע 6098/92 זכאי נטלי נ' משרד הבריאות). חווה"ד הרפואית שמטעם התובעת היא שגודרת אפוא זירת המחלוקת הרפואית . ניתנה גם החלטה מפורשת (ב 20.12.13) שהרחבת חזית לא תותר.

חוות דעתו של ד"ר הובר– מומחה התובעת:

6. התובעת הגיעה לניתוח כריתת כיס מרה ביום 17.7.04 במחלקה כירורגית בבית החולים כרמל, על רקע כאבים ביליאריים (כלומר שמקורם מרתי – י.פ) . חל סיבוך כירורגי שבגינו נותחה בשנית כעבור יומיים, ביום 19.7.04. בניתוח השני בוצעה הטריה כירורגית של דרכי המרה, שנוקזו למעי הדק. תלונות התובעת הן על כאבי בטן מפושטים בעומק, וגם כאבים באזור מתחת לצלקות שבבטן.
בנוסף, היא מציינת פעולת מעיים לא סדירה המחייבת אותה להימצא כל העת בסביבה של שירותים. מעבר לכך, היא סובלת מהפרעה אסתטית בשל ריבוי הצלקות, ונמנעת מפעילות ספורט וכושר גופני. המומחה אזכר צלקת באורך 24 ס"מ וברוחב 8- 15 מ"מ, ומצא רפיון קל בדופן הבטן לאורך החתך ובשליש העליון שלו. קיימות 3 צלקות נוספות מחדירת הנקזים.

6. ד"ר הובר סוקר כהלכה את המסמכים המלמדים על מהלך האשפוז והטיפול בסדר כרונולוגי:

ב-18.2.04 אושפזה התובעת במחלקת נשים ויולדות בבי"ח כרמל, כשהיא בשבוע ה-32 להריונה בשל כאבים בבטן ימין עליונה. בשלב זה, היה ידוע על חצצת המרירה שאובחנה קודם בסונאר ( הכוונה לאבני מרה הגורמות לכאב, דלקת או חסימה בצינורות מרה – י.פ). קיבלה טיפול סימפטומטי ושוחררה לביתה לאחר 5 ימים.

ב-17.4.07 ילדה בניתוח קיסרי.

ב-16.7.04 הופנתה למיון כרמל על ידי רופא המשפחה בשל הישנות כאבי הבטן למעלה מימין. במיון התרשמו בעליה קלה באנזימי כבד ובילוריבין, בוצע סונאר בטן ושוב אובחנו אבנים בכיס המרה, בצקת בדופן הכיס ועובי דופן (גבוה, לדברי המומחה) של כ-4.5 מ"מ.

ב-17.7.04 נותחה התובעת בהרדמה כללית על ידי רופאי המחלקה הכירורגית, לשם הוצאת כיס מרה, בגישה הלפרוסקופית (יודגש: מומחה התובעת אינו מעלה טענה ביחס לעצם הצורך הרפואי בהוצאת כיס המרה - י.פ). מהלך הניתוח תואר בגיליון כתקין. הרופא המנתח ציין שכיס המרה היה עם דופן בצקתי, ארוך ומעובה, ציין זיהוי כולידוכוס וזיהוי ציסטיקוס מורחב במוצאו מכיס המרה (י ובהר: הכולידוכוס הינו צינור המרה המוביל הראשי היורד מן הכבד, ומתחבר למעי הדק (לתריסריון). כיס המרה מתחבר לכולידוקוס באמצעות צינור שנקרא "ציסטיקוס" או
cyctic duct"" – י.פ).

מספר שעות לאחר הניתוח, חשה התובעת בכאבים בבטן ימין עליונה.

למחרת, בשל המשך כאבי הבטן ועלייה באנזימי הכבד, כולל בילוריבין, נשקלה אפשרות לחסימה מכנית בניקוז דרכי מרה, והתבצעה בדיקת איזוטופים ( HIDA) שאמורה להדגים את ניקוז המרה מן האזור שנותח. הבדיקה הצביעה על העדר מעבר החומר האיזוטופי, כלומר אכן חסימה מכנית.

לכן, הוזמנה בדיקה נוספת שמבוצעת בהרדמה (ERCP) במטרה להדגים את גורם החסימה (המומחה מסביר כי יש מצבים בהם הגורם החוסם את ניקוז המרה אינו כירורגי, ואז בחלק מאותם מצבים ניתן לסלק את גורם החסימה באמצעות אותה בדיקה). בדיקה זו, מבוצעת על ידי החדרת צינור גמיש דרך הפה לכיוון התריסריון והזרקת חומר ניגוד המתפשט לצינור הלבלב וצינור הכולידוכוס בזרימה הפוכת כיוון, כאשר המפעיל מנסה לראות את מוקד החסימה בצינור המרה.
הבדיקה בוצעה ביום 19.7.04, והוכיחה שהגורם לחסימה הינו אכן בניתוח הראשון: הנתבע 3 חתך וחסם מכנית את צינור המרה המשותף (הכולידוכוס) במלואו, וזאת הסיבה לחוסר הניקוז המרתי מן הכבד למעי הדק, העלייה בבילוריבין, העלייה באנזימי הכבד ובכאבים.

עוד אותו יום, ב-19.7.04, מנותחת התובעת בשנית כדי לשחרר את החסם בניקוז המרה, שנגרם בניתוח הראשון, יומיים קודם. שוב נותחה בהרדמה כללית, אך הפעם בניתוח חקירתי פתוח ולא לפרוסקופיה, היינו נפתח חלל הבטן. בסקירת האזור, נמצא ו חיתוכו של הכולידוכוס לכל אורכו וחסימתו בקליפס מתכתי , כך שנמנע ניקוז המרה מן הכבד אל ה מעי הדק.

הטיפול הכירורגי בניתוח השני כלל ניקוז דרכי המרה החסומות על ידי הבאת לולאת המעי הדק לאזור צינור המרה המשותף (הכולידוכוס החסום). זאת כדי לבצע השקה ולאפשר ניקוז ישיר של המרה למעי הדק. לצורך זה, בוצע תמרון שחרור לולאת המעי וחיבורה מחדש אל עצמה בצורת האות Y. הובא קצה פיתול מעי דק (צומית) אל האזור החסום בכולידוכוס וביצוע השקה אליו בתפרים. גישה זו הנה גישה מקובלת לדברי המומחה.

בניתוח השני הושאר הנקז בתוך דרכי המרה (הליך מקובל שמטרתו להקל על ניקוז המרה, כתוצאה מן הניתוח שבו הוטתה זרימת המרה, וכן לצורך בקרה המשכית על הצלחה או אי הצלחה של הניתוח). הנקז הוצא אל מחוץ לחלל הבטן בחתך קטן נפרד, ונשאר כך בשבועות הקרובים, כאשר הנקז מחובר לשקית האוספת הפרשות מרתיות (כך ניתן גם לעקוב אחר כמות ההפרשה המרתית – י.פ).

ב-28.7.04 שוחררה התובעת כשהיא מחוברת לאותו נקז. עובר לשחרור, בוצעה בדיקה של תקינות הדלף של דרכי המרה על ידי הזרקת חומר ניגוד.

כעבור חודש מן הניתוח השני, בביקורת כירורגית במרפאה, נמצא כי הדלף שבוצע בניתוח בין צינור הכולידוכוס והצומית פועל כשורה, ונקז ה-T נשלף אל מחוץ לגוף התובעת.

כאבי בטן ימין עליונה שמאז הניתוח – נמשכו.

התובעת פנתה לרופא המשפחה ד"ר אסלי שטיפל בה סימפטומטית והופנתה לבדיקות נוספות.

ב-15.9.05 עברה בדיקת סונאר בטן עליונה. הבודק – ד"ר גרוזמן – ציין אוויר חופשי בדרכי המרה התוך והחוץ כבדיות. בדיקה זהה נוספות כעבור 10 ימים (ב-25.9.05) נתנה ממצאים זהים. הבודק שם, ד"ר קופרמן, הוסיף גם שקיימת קולקציית נוזל בקוטר 20 מ"מ קוב. נשללה הרחבת דרכי מרה באותה בדיקת סונאר שנייה. התובעת הופנתה לבדיקה על ידי גסטרואנטרולוג, שהפנה הלאה לכירורג לבירור אנזימי כבד והממצאים שבסונאר.

התובעת נבדקה עוד באותו יום על ידי הכירורג – ד"ר שמילוביץ – שהעלה אפשרות לכאבים בשל כליאת עצב (כליאת רקמה רכה באזור התת צלעי על ידי תפר, וזאת בסגירת החתך בבטן). צוין, שהוא לא שולל אפשרות של בקע באזור החתך הכירורגי.

במסגרת המשך הבירור לכאבי בטן והתלונות בדבר תכיפות היציאות, בוצעה בדיקת מיפוי עצמות ב-29.12.05 . הבדיקה הייתה תקינה.

ב-17.3.08 בוצעה בדיקת דם, שהייתה אף היא בגדר הנורמה, למעט אנזים GGT. מדובר באנזים שמופק מן הכבד וערך נורמה תקין שלו הוא עד 36 יח', כאשר אצל התובעת נמצא ערך של 65 יח'. סונאר הבטן העליונה מיום 2.4.08 ציין גם הימצאות אוויר בדרכי המרה.

7. בפרק הדיון מציין המומחה כי בניתוח הלפרוסקופי שביצע הנתבע נמצא עובי דופן כיס מעובה מן הנורמה, וצינור ציסטיקוס מורחב במוצאו מכיס המרה.

בסיכום ההיסטולוגי ביחס לכיס המרה שהוצא , מציין הפתולוג אבחנת דלקת פעילה כרונית של כיס המרה ( chronic active cholescystitis), אולם במאקרו לא מפרט את המבנה האנטומי של הכיס המרתי, היינו האם בפתולוגיה היה מחובר לכיס מרה שהוצא צינור ציסטיקוס או גם כולידוכוס (ראה הבדיקה בנספח ו' לתצהיר הנתבע) .

עוד ביום הניתוח ולעת ערב הופיעו סימנים קליניים מעבדתיים לחסימה בצינור המרה, והבדיקות אימתו החשד לחסימה כירורגית, שמקורה בכך שהנתבע 3 חתך את הצינור הראשי – הכולידוכוס –
שמנקז את המרה מן הכבד למעי הדק, ובכך גרם להצטברות ולחץ מרה בצנרת המרתית של הכבד.

8. לנזק - הניתוח השני שבוצע בשיטה הפתוחה יצר בלית ברירה חתך בטן ארוך, וחתכים נוספים לנקזים. בעיקר, נוצר מצב בו נמצאים חיידקים ואוויר בדרכי המרה אשר חודרים מן המעי הדק שמושק לדרכי המרה. לטווח הארוך, נוצרים כך סיבוכים כמו דלקות כרוניות ברקמת הכבד, ואצל התובעת יש אכן אוויר בדרכי המרה וגם עלייה באחד מאנזימי הכבד – מה שיכול להסביר את כאבי הבטן המפוזרים. יציאות תכופות מוסברות על בסיס גירוי כימי של רירית המעי הדק כתוצאה מהפרשה ישירה של המרה אליו. אפשרות של סיבוך מאוחר יותר הינו בהיווצרות ה יצרויות בצנרת מרה תוך או חוץ כבדית.

לא בוצע בירור מקיף דיו כדי לאתר בקעים או חסימת עצב שיכול ונוצרו בניתוח השני.

9. בספרות המקצועית הכירורגית יש אסכולות רפואיות שלא נחפזות לנתח באופן מיידי בזמן התקף ביליארי בגין חצצת מרירה, כמו גם אסכולות שלא מנתחות במצב החריף, כאשר כל המערכת בצקתית ולכן ניתן פחות לזהות אנטומיה ספציפית בשטח.

לכן, במצבי מחלה של כיס מרה כרוני או חריף, על הכירורג לשקול ניתוח פתוח שיאפשר ראייה ישירה לשדה הניתוח, להבדיל משיטה לפרוסקופית.

10. החיתוך המלא של צינור הכולידוכוס וגרימה כירורגית לחסימה שלמה, הינו סיבוך נדיר, כאשר הניתוח מתבצע בשיטה הפתוחה. בשיטה הלפרוסקופית שכיחות פגיעה זו רבה יותר. הגורם לכך הינו שהמנתח חושב שהוא רואה צינור הכולידוכוס כצינור הציסטיקוס ששייך לכיס המרה. את צינור הציסטיקוס יש אכן לחסום בקליפס מתכתי או תפר, אך בשל הטעות נחסם צינור הכולידוכוס. זה גם מה שקרה אצל התובעת, כאשר הכולידוכוס נחסם בקליפס מתכתי ונוצר העדר ניקוז נוזל המרה מן הכבד לתריסריון (יבואר כי הנתבעים אינם חולקים על הקביעות בפסקה זו –י.פ).

11. לנזק - הניתוח השני שנועד לתיקון המצב הינו מורכב יותר והותיר אצל התובעת שינויים אנטומיים במערכת המרה והמעי הדק הפוגעים באיכות חייה בכל הקשור להרגלי יציאות, שינויים באנזימי הכבד, וכן היוותרות צלקות מכערות וכואבות עם אפשרות לבקעים או הידבקויות. יש אפשרות בהתחשב בגיל הצעיר לסיבוכים בעתיד, כמו זיהומים בדרכי המרה ורקמת הכבד, ושינויים פתולוגיים במערכת המרתית התוך כבדית.

12. מס' הערות שלי לגבי הנובע מחוו"ד ד"ר הובר: חווה"ד באופן טבעי לא נוגעת לשאלת ההסכמה מדעת, שהנה בעיקרה ענין עובדתי. ואלו תזת ההתרשלות הרפואית שמציב ד"ר הובר נוגעת למעשה לשני עניינים בלבד:

א. משעה שידוע כי כשיש מחלה כרונית או חריפה של כיס מרה, על הכירורג לשקול לבצע את הניתוח בגישה הפתוחה, שכן בשל היות אזור הניתוח בצקתי או דלקתי פוגם הדבר ביכולת לזהות האנטומיה הספציפית של הכיס המרתי. אותו סיבוך של חיתוך צינור הכולידוכוס במקום הציסטיקוס הינו סיבוך קיים גם בשיטה הפתוחה, אך נדיר בה. שכיחות הפגיעה בדרכי המרה כולל הכולידוכוס גבוהה יותר בשיטה הלפרוסקופית, שכן צינור הכולידוכוס עשוי להיראות בטעות כצינור הציסטיקוס.

כלומר, בפועל גם ד"ר הובר מודה שלא מדובר ברשלנות במהלך הניתוח הלפרוסקופי עצמו, אלא בסיבוך מצער מוכר, בו נראה הכולידוכוס כציסטיקוס. כפי שיבואר בהמשך, סיבוך זה נגרם בשל וריאנט אנטומי הספציפי של עץ המרה, שקיים במיעוט של המנותחים (אזכיר שכיחות הסיבוך בהמשך).

ד"ר הובר אף לא טוען כי העובדה ששכיחות הסיבוך גבוהה יותר בלפרוסקופיה מחייבת לזנוח שיטה זו, ול חזור לניתוחים פתוחים. השאלה היא רק, האם כאשר ידוע שאזור כיס המרה מודלק, לא מחייב הדבר ביצוע ניתוח בשיטה הפתוחה כדי לאפשר ראות טובה יותר, דווקא לאור אותו סיבוך ידוע של טעות בזיהוי הצינור שיש לחתוך, ששכיחותו גבוהה יותר בניתוחים לפרוסקופיים, לאור הנתון הידוע של כיס מודלק.

ב. שאלה "שכנה" נוספת שמציב ד"ר הובר –האם דווקא בזמן התקף ביליארי, כלומר כאשר ידוע שכל המערכת בצקתית, לא נכון לחכות בכלל עם הניתוח פרק זמן נוסף – בין ניתוח פתוח ובין לפרוסקופי. אולם מעבר להצפת השאלה, גם הוא לא מכריע בדבר ולא טוען כי היה צריך להמתין עם הניתוח . כל טענתו הינה שקיימות אסכולות רפואיות שבמצב זה לא נחפזות לנתח וממתינות להתייצבות המצב הדלקתי. אלא שמן הניסוח "קיימות אסכולות רפואיות" נובע שיש גם אסכולות אחרות, שאינן גורסות שיש להמתין. העובדה שהנתבעים פעלו לפי אסכולה או פרקטיקה מוכרת לפיה אין צורך בהמתנה, וניתן לנתח גם במצב זה, אמורה לשחק לזכותם, גם אם יש אסכולה נוגדת.

ראשית ספק אם יש בכלל אסכולה רפואית נוגדת, ולטעמי לא הומחש הדבר: שכן מעבר לטענה במשפט קצר בדבר קיום אסכולה נוגדת (בעמ' 5 של חוות דעתו, פס' 4), לא הפנה ד"ר הובר כנדרש לספרות הממחישה קיומה. הדבר מחליש ממילא משקל הטענה בדבר אסכולה נוגדת. יצוין כי ד"ר הובר כן צירף רשימת אסמכתאות לחוות דעתו, אך לא ברור לאיזו טענה מתייחסת איזו אסמכתא. חווה"ד חפה מהפניות לאסמכתאות המצורפות לשם תמיכה בטענה זו אחרת .

שנית, גם אם נניח שיש גם אסכולה רפואית הגורסת שבמצב של בצקת ראוי להמתין עם ניתוח כריתת כיס המרה – הרי לא הומחש , אף לא נטען, שאותה אסכולה נוגדת הינה הדומיננטית היום, ובוודאי במועד הרלוונטי בו בוצע הניתוח, בין בארץ ובין בחו"ל.

יובהר כבר עתה שלא הוכח גם שאותה אסכולה נוגדת, ככל שהיא קיימת, הינה הפרקטיקה שהייתה הנהוגה במוסד הרפואי עצמו בתקופה הרלוונטית – בי"ח כרמל – וכי משום מה סטה אותו מוסד או הנתבע מן הפרקטיקה הרפואית הנהוגה אצלו.

במצב דברים זה, לאור מה שהוצב בחווה"ד מטעם התובעת, נותר להכריע רק ב תזת הרשלנות הרפואית הראשונה שהציב ד"ר הובר: האם, כאשר ידוע שיש בצקת מן הראוי להעדיף ניתוח בגישה הפתוחה על פני ניתוח לפרסקופי לכריתת כיס מרה. מובנת אפוא הקביעה כי המחלוקת בתיק זה, כפי שהוצבה בחוו"ד מטעם התובעת, הינה מצומצמת .

חוות דעתו של פרופ' חשמונאי – מומחה מטעם הנתבעים:

13. המומחה מסכם אף הוא את המהלך הידוע, את תלונות התובעת , ואת הצלקות שנמצאו . הדברים כבר נזכרו לעיל, ואין צורך לחזור.

המומחה מפנה לנתון כי לאחר שני הניתוחים ביולי 2004, עד חודש פברואר 2007 יש עשרות ביקורים במרפאת הקופה; אך רק בחמישה מהם הייתה תלונה על כאבי בטן. ארבעה ב-16.6.05 עד 16.10.05 ואחד ביום 2.5.06. בשל תלונות אלה, עברה אולטרסאונד של הבטן ונבדקה על ידי גסטרואנטרולוג וכירורג. בדיקה פיזיקלית אצל כל הרופאים הייתה תקינה. לטעמו של פרופ' חשמונאי גם בדיקות המעבדה והאולטרסאונד היו תקינות, שכן אוויר בדרכי המרה לאחר ניתוח דוגמת זה שבוצע, הינו ממצא תקין וצפוי. בשונה מד"ר הובר, לטעמו של מומחה הנתבעים הבדיקות שבוצעו בהמלצת הכירורג די היה בהן לשלול בקע והבדיקות אף שללו ממצא פתולוגי שיכול היה להסביר את תלונות הכאב. תלונות אלה נותרו אפוא נותרו כתלונות סובייקטיביות בלבד. המומחה שולל בקע שלאחר ניתוח. האמור בפסקה זו – נוגע לנזק ולא אכריע בו אפוא .

14. הגורם לפגיעה בצינור הכולידוכוס הינו המבנה האנטומי בעץ המרתי אצל התובעת. כלומר, האנטומיה של מערכת המרה החוץ כבדית. הכבד מורכב משתי אונות. באנטומיה הסטנדרטית יוצא צינור מרה אחד מכל אונה. שני צינורות אלה נקראים "צינור ימני" ו- "צינור שמאלי" הפאטי. שני הצינורות ההפאטים מתחברים מיד לצינור אחד, הוא צינור המרה המשותף. כיס המרה מתחבר אל צינור המרה המשותף באמצעות צינור הציסטיקוס. כך נוצר צינור הכולידוכוס העובר מאחורי התריסריון דרך הלבלב ונפתח בקצהו בתריסריון. זו האנטומיה הסטנדרטית.
15. לגישה הלפרוסקופית בכריתת כיס מרה יתרונות וחסרונות:

בצד החסרונות, כרוך בה אכן גידול סטטיסטי משמעותי בפגיעות בדרכי המרה, כלומר בעניין זה אין מחלוקת בין המומחים. בכריתה פתוחה שכיחות הפגיעות נעה בין 0.2%-0.3%. בגישה הלפרוסקופית נעה השכיחות בין 0.4 %-1.3%. החסרונות שבשיטה הלפרוסקופית הינם שמבט המנתח פונה אל המסך ואילו ידיו פועלות בכיוון שונה, ואין המנתח עצמו מכוון המצלמה אל האזור האנטומי בו הוא עובד. פעולה זו נעשית בידי עוזר, מה שמחייב קואורדינציה מורכבת בין העין לידיים. הראייה הינו דו - ממדית וחסרה תחושת מגע ישיר בין אצבעות המנתח לבין הרקמות.
חרף זאת, לגישה הלפרוסקופית יש יתרונות על פני הגישה הפתוחה שמשקלם רב בהרבה מאשר חסרונות יה. היתרונות נוגעים למהלך קל בהרבה לאחר הניתוח, והחלמה מהירה מאוד. לכן, כיום התקבלה הלפרוסקופיה כגישה הנכונה, המועדפת והמקובלת לכריתת כיס מרה.

16. בשיטה הלפרוסקופית תופסים את חלקו התחתון של כיס המרה ומושכים אותו הצידה לצד ימין של המנותח, כך מזהים את הצינור היוצא ממנו (הציסטיקוס) . ההפרדה המתחייבת הינה במוצא כיס המרה מהכיס בלבד, ושם מבוצעת סגירתו וחיתוכו. בשיטה הפתוחה הייתה הנחיה להפריד את הציסטיקוס עד חיבורו אל הכולידוכוס. בכריתה הלפרוסקופית אין התוויה כזו, היינו לא צריך להפריד את הציסטיקוס בכיוון חיבורו אל הכולידוכוס.

17. חלק מגורמים אפשריים לסיבוך של פגיעה בדרכי המרה בגישה הלפרוסקופית נוגעים אכן לדלקת של כיס המרה ווריאציה אנטומית של דרכי המרה: כלומר גם בעניין זה אין מחלוקת בין המומחים.

אותה וריאציה אנטומית במקרה שלנו מתבטאת במהלך מקביל של הציסטיקוס עם הכולידוכוס בטרם חיבורם, כאשר שני הצינורות עטופים יחד ברקמה. בעבר, נטען כי עם רכישת ניסיון בטכניקה הלפרוסקופית יקטן שיעור הסיבוכים. אלא שבפועל, ממשיכים להופיע דיווחים המראים כי לא זו בלבד ששכיחות הסיבוכים אינה קטנה, אלא שהם קורים גם בידי מנתחים בעלי ניסיון רב. לכן, פגיעה בדרכי המרה בגישה הלפרוסקופית היא במקרים מסוימים סיבוך בלתי נמנע.

18. א. במקרה של התובעת, על פי דו"ח הניתוח, נצפה צינור ציסטיקוס מורחב בראשיתו ותקין בהמשכו והכולידוכוס נצפה תקין. במצב אנטומי נדיר, בו הציסטיקוס קצר ומתחבר אל הכולידוכוס במהלך צמוד מיד עם יציאתו מכיס המרה יראה הקטע המשותף לעיני המנתח כציסטיקוס מורחב בראשיתו ההופך תקין בהמשכו. בדיוק כפי שתואר בניתוח הראשון. המומחה מפנה לאסמכתאות וציורים מהספרות, כאשר באותה ספרות מצוין הדבר כאחת מן "המלכודות" של כריתת כיס מרה לפרוסקופי.
במצב אנטומי זה, ברור כי ייתפס בקליפסים חלקו הצר של הצינור הנראה כיוצא מן הכיס מיד לאחר חלקו המורחב (הרחבה שלו יכולה להיגרם על ידי אבן המצויה עדיין בצינור, ולכן חובה לכרות אותו עם הכיס). יבוצע חיץ בין הקליפסים, אלא שמה שנחתך הינו בפועל הכולידוכוס, שנחזה בטעות לאור אותה אנטומיה חריגה, בתור הציסטיקוס. מאחר ובכריתה לפרוסקופית לא מומלץ להפריד את הציסטיקוס עד חיבורו אל הכולידוכוס, אלא להניח הקליפסים קרוב ככל הניתן לכיס המרה, הרי המקום בו הונחו האטבים במקרה הנדון היה בצינור היוצא מן הכיס מיד בראשית חלקו הנראה תקין, היינו בחלק המוצר לכאורה של הציסטיקוס לאחר חלקו הראשוני המורחב ביציאה מן הכיס (כאשר בפועל כאמור מדובר בכולידוכוס, לאור אותה אנטומיה חריגה). לכן, חיתוכו של הכולידוכוס היה בלתי נמנע, וברגע זה נגרם הנזק, בשל אותו סיבוך מצער אך לא נמנע. המומחה מפנה לספרות רפואית ממנה עולה כי הדבר קורה אף בידי כירורגים בעלי ניסיון רב.

19. המומחה אף הפנה לספרות ממנה עולה כי אין התוויה לבצע בירור רנטגני של דרכי מרה לפני ניתוח או במהלכו.

א. מומחי הצדדים מסכימים כאמור כי שכיחות הסיבוך של חיתוך צינור מרה אכן גבוהה יותר בלפרוסקופיה של כריתת כיס מרה מאשר בגישה הפתוחה. לפיכך ראיתי לעיין באינטרנט במאמרים אליהם הפנה פרופ' חשמונאי , להמחשת טענתו שאין הנחיה לבצע בדיקת הדמיה של העץ המרתי לפני לפרוסקופיה, כדי לברר האנטומיה הספציפית של המנותח.

ב. במאמר אסמכתא 9 , היתה אמנם המסקנה שהערכה מקדמת (באמצעי הדמיה של כולנגיוגרפיה – צלום צינורות המרה לאחר החדרת חומר ניגוד) של מבנה העץ המרתי אינה נדרשת כדבר שבשגרה לפני כריתת כיס מרה לפרוסקופי, בחולים עם מחלת אבני מרה לא מסובכת. ולא נראה שמחלת אבני המרה של התובעת כאן חרגה מן השגרה או נחשבה כמסובכת במובן כלשהו ( לא הוצבו נתונים שיראו אחרת). אולם מסקנת המאמר התבססה על שתי קבוצות: באחת בוצע בירור הדמייתי עובר ללפרוסקופיה , ובשנייה (קבוצת הביקורת) - לא. בשתי הקבוצות לא הייתה פגיעה בצינור מרה וגם לא הבדל בשיעור הסיבוכים שלאחר הניתוח. ראשית , המקרה שלנו כן מערב סיכון שהתממש ממן הפגיעה בצינור מרה עקב אנטומיה חריגה , וידוע שזה סיבוך מוכר ששכיחותו עולה בלפרוסקופיה אף לשיטת מומחה הנתבעים. שנית, שתי הקבוצות הסתכמו במצטבר ב 312 חולים וספק בעיני אם יש כאן קבוצת נבדקים גדולה מספיק ולאורך זמן כדי להגיע למסקנה באופן משכנע.

המאמר השני (אסמכתא 10) תמך אף הוא במסקנה ונחזה מקיף מעט יותר – הסתמך על 1055 פרוצדורות לפרוסקופיות (לאחר ניכוי 26 נוספים שלא התאימו להגדרת תנאי המחקר).

עם זאת המחבר מודה כי המגבלה העיקרית ביחס למתודולוגיה שננקטה הנה שמדובר בניתוח רטרוספקטיבי, של מקרים שטופלו באסטרטגיה יחידה: כריתת כיס המרה בלא כולנגיוגרפיה מקדימה. לפיכך, מסייג המחבר, אין המאמר יכול להשיב באופן נחרץ לשאלה האם עדיף לבצע כולנגיוגרפיה מקדימה כדבר שבשגרה, במקרים מסוימים או בכלל לא.

ג. מכל מקום, יהא משקל אותם מאמרים אשר יהא, יש לזכור כי לא על הנתבעים הנטל להפריך שחובה לבצע בירור הדמייתי של מבנה העץ המרתי עובר לפרוצדורה לפרוסקופית לכריתת כיס מרה בשל אבנים. בין בנוכחות דלקת ובין שלא בנוכחותה: שכן תזה כזו לא הוצבה כלל בחוו"ד התובעת. לא נטען שם כלל שחובה או שיש התוויה רפואית לבצע בירור שכזה, בכלל או בנתוני התובעת בפרט. לא באה הפניה למאמרים שהמחישו שיש יתרון מוכח בביצוע בדיקה כזו . לא כל שכן שלא באה הפניה למאמרים שטענו שיש הנחיה כזו, או שזו ההנחיה המקובלת. ניתן היה לצפות שאם יש הנחיה כזו, יפנה אליה ד"ר הובר, דווקא לאור טענתו (המוסכמת) ששכיחות הפגיעה בצינור מרה גבוהה יותר בלפרוסקופיה, וכיס דלקתי מגביר הסיכון עוד יותר. ממילא לא נסתרה עמדת פרופ' חשמונאי שאין חובה ואין הנחיה לבצע בירור מקדים כזה, בנתוני התובעת או בכלל, והיה בה בבחינת למעלה מן הצורך, בשים לב לשאלה היחידה שהציבה חווה"ד של מומחה התובעת בשאלת ההתרשלות.

ד. ברור כי לא ניתן להתייחס לתזה שלא הוצבה ומפניה לא נצרכו הנתבעים להתגונן. הבעיה אינה דיונית בלבד. לו הוצבה תזה מעין זו , היה צריך להמחיש למשל כי בירור הדמייתי יכול לתת תוצאות מדויקות של מבנה העץ המרתי, אם לא מה מרווח הטעות גם בבירור הדמייתי כזה, כמה פגיעות על פי הסטטיסטיקה יכול הוא לחסוך , מה היתרונות לעומת החסרונות, האם יש סיכונים בבדיקת ההדמיה כזו (כפי שטען פרופ' חשמונאי למשל, בחקירה) וכיוצ"ב: כאשר גם בהנחה שלא הומחשה שיכולה להיות תועלת בבירור הדמייתי כזה, עובר לכל לפרוסקופיה של כיס מרה, הרי ברור שיש עלויות רוחב לבדיקת הדמיה כזו , בפרט אם תתקבל המלצה לבצעה לפני כל פרוצדורה לפרוסקופית כזאת, כדי לחסוך בסיכון שיכול להתממש בשכיחות שבין 0.2% עד 1.4% מכלל הפרוצדורות, ולא ברור ש"תנחית" הסיכון כאן לאפס. עלויות אלה תיגרענה בסופו של יום מסל הבריאות ומצרכי החולים. ככלל, ברור שלא בגין כל סיכון רחוק יש התוויה רפואית לבצע בדיקות עזר שעלותן בצדן ונועדו למזער הסיכון, ויכול שכרוכות הן גם בסיכון מסוים שאף על שכיחותו שלו יש לדבר משעה שמציבים תזה כזו כנדרש. כלומר מדובר בשאלה לא פשוטה הכורכה בשיקולי עלות-תועלת הן ביחס לחולה ספציפי והן מערכתית, שלא ניתן לברר ולא צריך לברר מבלי שכאמור הוצבה תזה כזו בחווה"ד מטעם התובעת- וכנראה שלא בכדי לא הוצבה. כאמור, לו הפרקטיקה הרפואית המומלצת היתה לבצע הדמיה כזו בטרם לפרוסקופיה, שלא בחוכמה בדיעבד, חזקה שהיה נזכר הדבר בחווה"ד.

20. פרופ' חשמונאי מציין כי רוב הפגיעות בדרכי המרה אינן מתגלות תוך כדי הניתוח של כריתת הכיס, ולא בכדי. אם מונח אטב הסוגר את צינור המרה לפני חיתוכו מונע הדבר דליפת מרה תוך כדי הניתוח, ולא ניתן לזהות פגיעה, א לא כאשר תופיע צהבת לאחר הניתוח (כהערה שלי – י.פ – אציין כי האבחון והטיפול במקרה זה היה מהיר: טיב הפגיעה זוהה בזריזות באמצעות שתי בדיקות הדמיה, והניתוח החוקר לאיתור מיקומה המדויק ותיקונה בוצע בתוך יומיים מן הניתוח הראשון , עם קבלת התוצאה).

21. ממשיך מומחה הנתבעים ומפרט כי במקרה דנן גם אם היה מזוהה הנזק תוך כדי הניתוח הראשון, הרי שהתיקון לא היה שונה מזה שבוצע בפועל, ולא היה מנוס מלעבור לשיטה הפתוחה (קביעה זו בוודאי שהנה נכונה – י.פ) .

22. לטענת פרופ' חשמונאי, בפועל היה גם יתרון מסוים לכך שצינור המרה היה סגור במשך יומיים, שכן הוא התרחב. אחד הסיבוכים של תיקון פגיעה מן הסוג שאירע, הינו היצרות ההשקה (החיבור) בין גדם צינור המרה לבין המעי המושק אליו. למניעת ההיצרות יש יתרון במקרים בהם צינור המרה רחב מן התקין, שכן השקה רחבה הינה אחת הדרכים למניעת התפתחות של היצרות בעתיד. תהליך ההצטלקות נמשך כשנה בשל אופיו הביולוגי, ורוב ההיצרויות מתפתחות בשנה הראשונה שלאחר הניתוח המתקן עד שנתיים. במקרה דנן, התובעת הינה 5 שנים לאחר הניתוח (במועד חוו"ד) ולא היו לה שום אירועים המעידים על היצרות ההשקה. לכן, הסיכויים להחמרה עתידית כדרך היצרות ההשקה שואפים כמעט לאפס.

23. ועוד ביחס לשאלת הנזק:

א. מציין המומחה כי התלונות הן סובייקטיביות ואינן ניתנות לאימות. לכן, הוא בודק האם השינויים שאירעו במע' העיכול הינם כאלה שמסוגלים לייצר את הפרעות עליהן מתלוננת התובעת (כאבי בטן והפרעה בצאיה). לא אכנס כאן לפירוט יתר לאור הפיצול הדיוני. בקצרה, המומחה מגיע למסקנה כי לאור העובדה שבמקרה דנן נגרעו רק כ-7.5% מאורך המעי הדק, לא נגרם לו נזק, והניתוח שבוצע לשחזור מעבר המרה לא יכול היה לשנות במאומה את המעבר, ההפרשות, והספיגה במעיים. כלומר, לא יכול היה לשנות את הרגל הצאיה או לגרום להפרעה בעיכול, ואכן המצב התזונתי הוא טוב מאוד.
ב. המרה נשפכת אמנם כיום ישירות לחלקו העליון של המעי הדק, אך תפקידו בעיכול השומנים וספיגתם, הנעשים לכל אורך המעי הדק, אינו מופרע כלל.
ג. כאב בצלקת הניתוחית חייב להיות בשל ממצא אורגני – שלא נמצא – שכן הצלקת הניתוחית רכה, חופשיה ותקינה לחלוטין.
ד. ביחס לתלונות כאבי הבטן, אלו יכולים להיגרם על ידי הידבקויות שלאחר כל פעולה ניתוחית בחלל הבטן. התסמינים המאפיינים כאב הנגרם מחסימת מעיים והכאב המתואר – אינם אופייניים לחסימת מעיים, ולפיכך יש להסיק שהתובעת אינה סובלת מחסימה כזאת.
ה. להבדיל, יכול להיות כאב שלא נובע מחסימת מעיים. כאב הנובע ממעיים מועבר עצבית ומוקרן, כלומר שהחולה חש את הכאב בנקודה מסוימת למרות שמקורו בנקודה אחרת. לגבי המעיים, המיקום אליו מוקרן הכאב הינו אל החלק המרכזי של הבטן, וזה לא המקום בו חשה התובעת בכאבים, גם אופיו של הכאב המתואר שונה. תיאורו הינו של כאב מפוזר על פני הבטן כולה, או ממוקד בבטן ימנית עליונה. כאב זה, אינו נובע מן המעיים, אלא מן המערכת סומטית (דופן הבטן). אולם, בהעדר בקע ניתוחי לא ניתן לבארו בניתוח.
ו. המומחה שולל את תלונות הכאב הכרוניות של התובעת גם לאור הפניות הרפואיות בהקשר דנן, כאשר כאמור רק בחמישה ביקורים מבין שלושים נרשמה תלונה של כאב בטן, ארבע ב-2005 ואחת ב-2006. הרשומות לא משקפות מצב של חולה הסובל מכאב בטן כרוני, ומנסה למצוא מזור במצב נמשך. הן מלמדות על דרגה נמוכה של הפרעה, אם היא קיימת כלל. מכל מקום, את התלונות, ככל שהן אותנטיות, לא ניתן לייחס ממילא לניתוח.
ז. המומחה מוצא כי המצב האנטומי והקליני היום מכוסה בכמה תקנות, כולן קובעות 0% נכות. ומכל מקום, מדובר בסיבוך ולא ברשלנות, וגם הניתוח המתקן היה נכון ולא היה מנוס מביצועו.

חוות דעתו של ד"ר סובחי אבו עביד - מומחה בית המשפט:

24. חוות דעתו של מומחה בית המשפט לא הייתה מפורטת, וכללה בעיקר את מסקנות המומחה. יחד עם זאת, לאור המחלוקת הנקודתית בשאלת ההתרשלות שכפי שכבר ציינתי הינה מצומצמת , לא היה צורך מעשי בהרחבת היריעה. ממילא נחקר המומחה חקירה מפורטת והשיב גם על שאלות הבהרה. צמצום אינו שגגה. חרף טענות התובעת בסיכומיה לגבי הטיה של המומחה לטובת עמדת הנתבעים אותה אימץ כביכול , לא שוכנעתי כי שגה המומחה, כאשר גרס שנכונה היא התזה שהוצבה בחווה" ד של פרופ' חשמונאי. יש לזכור כי התזות הרפואיות המתחרות מוצאות ביטוין בחווה"ד שמטעם הצדדים, ומועמדות לעיונו של המומחה דוקא מתוך נסיון לשכנעו, וקודם כל כדי להציב בפניו המחלוקות הרפואיות. מחד עליו להפעיל שיקול דעת עצמאי, אך מאידך הן מועמדות לעיונו על מנת שיכריע בתזות שהציבו הצדדים ( לא אחת – כאשר מרחיב המומחה גורס אחד מן הצדדים שחרג מן המנדט שהוצב לו, ו מאידך כאשר מצביע הוא על תזה של אחת הצדדים כתזה הנכונה - כביכול לא הפעיל שיקול דעת עצמאי. ברור שמדובר בפרכה). חווה"ד של מומחה מטעם ביהמ"ש ממילא הנה ראיה בין כל הראיות , וככל ראיה כפופה היא לביקורתו של ביהמ"ש, שיכול לסטות ממנה במקרה המתאים. אולם נדרשת סיבה טובה לשם כך, והדבר לא ייעשה בשרירות. אי הרחבת היריעה אינה סיבה טובה ובלבד שביהמ"ש שוכנע שהמומחה לא טעה. ואכן לא שוכנעתי בכך.
25. המומחה מאשר כי לחולה הייתה אינדיקציה מוחלטת לניתוח, ושיטת הניתוח שנבחרה הינה אכן השיטה המועדפת – כריתה לפרוסקופית. בסעיפים 10-11 לסיכומי התובעת נפלה שגגה ביחס למשמעות הביטוי שלתובעת הייתה אינדיקציה מוחלטת לניתוח. התובעת בסיכומיה מתייחסת לביטוי כרלוונטי לשאלת ההסכמה מדעת, ומציינת כי מומחה בית המשפט לא שהה עם התובעת בבית החולים בעת החתמתה על טופס ההסכמה, אינו יודע מה הוסבר לה, והדברים לא מפורטים בטופס עליו כלל לא חתומה התובעת. מכאן, שאין הוא יכול לקבוע כי הייתה לה אינדיקציה מוחלטת לניתוח והאם הוסברו לה הסיכונים הכרוכים בו, ומשך החלמתו. ברור שהמומחה לא שהה בבית החולים ועם התובעת. אלא שהשאלה האם היתה לתובעת אינדיקציה לניתוח אינה קשורה לשאלה מה הוסבר לה. כוונת הביטוי שלתובעת הייתה אינדיקציה מוחלטת לניתוח הינה בסה"כ שלפי ה מסמכים הרפואיים, הייתה הצדקה רפואית לכריתת כיס מרה, הא ותו לא. על כך לא חלק כזכור גם ד"ר הובר, המומחה מטעם התובעת. כל טענתו הייתה כזכור כי ראשית יש אסכולות הגורסות שכדאי להמתין עם הניתוח למצב בו האזור לא יהיה דלקתי (ולטענה זו כבר התייחסתי ודחיתי עוד בשלב סקירת חוות דעתו), ושנית שאם כבר בוחרים בניתוח במצב בו האזור דלקתי, כדאי שיעשה בגישה הפתוחה ולא לפרוסקופית.

26. מומחה בית המשפט מאשר כי אחד הסיבוכים בניתוחי כיס מרה הוא הפגיעה בדרכי מרה, ובממוצע, בסדרות שונות מדובר באחוז סיבוך של פחות מ-1%, זה הסיבוך שהמתממש במקרה של התובעת. מדובר בסיבוך מוכר ולא רשלנות.

27. לנזק - בבדיקת התובעת מצא המומחה בטן רכה לחלוטין, ללא אזורי רגישות, צלקת תת צלעית מימין תקינה, ללא עדות לבקע, ומצב כללי טוב. גם הוא, כמו פרופ' חשמונאי, מציין כי תלונות התובעת לא מתאימות לאופי התסמונות שלאחר כריתת כיס מרה ולא נמצא רפיון דופן בטן. הידבקויות לאחר הניתוח הן תהליך פיזיולוגי המתרחש לאחר ניתוחים ובהעדר תלונות חסימתיות, אין לו השפעה קלינית. המומחה מסכים עם פרופ' חשמונאי גם ביחס למסקנה כי לא נותרה נכות, על פי הממצאים במסמכים ובבדיקה.

28. המומחה השיב כאמור גם לשאלות הבהרה , ושם הציג גם נתונים סטטיסטיים: בתשובותיו אישר המומחה כי חיתוך צינור הכולידוכוס הינו אחד הסיבוכים הנדירים במהלך כריתת כיס מרה, ובמידה שמדובר על כריתה אלקטיבית ללא דלקת, הסיכוי קטן עוד יותר ועומד על 0.2%. ניתוח המבוצע בשל דלקת חריפה מגדיל הסיכונים, לפחות בכפליים, כגון: פגיעה בצינור המרה ומעבר לניתוח פתוח. המומחה אישר כי במקרה זה היה הניתוח אלקטיבי לא דחוף, אך בכל ניתוח ייתכנו סיבוכים. הוא אישר כי לפי תיאור מהלך הניתוח, הכירורג היה משוכנע שהצינור שהופרד הינו צינור הכיס, היינו הציסטיקוס, והניח את המהדקים.
זו כמובן מסקנה בדיעבד, כתוצאה מקריאה של מהלך הניתוח, כאשר פגיעה בדרכי המרה מאובחנת רק ב-25% של הניתוחים, בהם היא נגרמת; בכל השאר מתגלית הפגיעה רק בהמשך כעבור שעות או ימים , בהתאם לתסמינים קליניים.

במקרה של צינור מרה קצר (ציסטיקוס) , תיתכן טעות בזיהוי ופגיעה בצינור המשותף (כולידוכוס) . לפי דו"ח הניתוח, כתוב בפירוש שזוהה הכולידוכוס שלא היה מורחב ובהמשך זיהוי הציסטיקוס שהיה מורחב במוצאו מן הכיס שעליו הונחו מהדקי המתכת. ברור שמדובר בטעות בזיהוי, שכן הכולידוכוס הוא שנחתך, כלומר הוא זה שעליו הונחו הקליפסים בשגגה, והמומחה השיב תשובה ברורה מאליה כי לא ייתכן מצב שכירורג מניח במתכוון קליפסים על צינור הכולידוכוס.

המומחה אישר כי הפגיעה נגרמה כנראה עקב צינור ציסטיקוס קצר וכי אינו יכול לחתום על כך בוודאות, אך זו ההשערה הסבירה. הוא אישר כי בדו"ח הניתוח לא תואר אורך צינור הציסטיקוס וכי גם בניתוח החוזר אין התייחסות למצב האנטומי (אך אם הוצא כיס המרה עם ציסטיקוס קצר שהתחבר לכולידוקוס כבר במוצא הכיס, ברור שלא ניתן היה לבדוק האנטומיה בניתוח חוזר) . הוא ציין שאורכו הממוצע של צינור הציסטיקוס הוא כ-3 ס"מ, כך שצינור הקצר מ-1 ס"מ וארוך מ-4 ס"מ ייחשב לאנטומיה חריגה. מקור הנחתו של המומחה שהבעיה הייתה באורך צינור ציסטיקוס קצר, הינה שבצינור כיס ארוך לא היה הכולידוכוס נפגע, שכן התחילו את ההפרדה מכיס המרה ושם הניחו את המהדקים. הרושם הוא שהייתה טעות בזיהוי הציסטיקוס, ולכן נפגע הכולידוכוס.

29. כאמור נחקרו הן פרופ' חשמונאי והן מומחה ביהמ"ש ואף הנתבע 3. גרסת התובעת ובעלה מטבע הדברים הייתה רלוונטית פחות לשאלת הרשלנות הרפואית, היינו האם יש לבצע כריתת כיס מרה בגישה פתוחה משעה שידוע שיש התקף וכיס בצקתי. גרסתם הייתה רלוונטית לשאלת ההסכמה מדעת שתידון בהמשך, ולשאלת הנזק שכאמור אינה לשלב זה.

30. פרופ' חשמונאי נשאל האם נבדקת האנטומיה של המועמד לניתוח דווקא לאור העובדה שהאנטומיה יכולה להשתנות מאדם לאדם.

ציינתי כבר כי מומחה התובע לא הציג כל תזה הנדרשת לבירור בעניין זה ויש לציין כי ב"כ הנתבעת התנגד להרחבת חזית (ע' 14 לפרו' וראה גם החלטה בע' 57 , ובעיקר החלטה מפורשת בעניין זה מיום 20/12/13 לפיה עדויות שמיעה, סברה והרחבת חזית לא תהיינה קבילות). עם זאת פרופ' חשמונאי שב ושלל בחקירתו שיש הנחיה או פרקטיקה רפואית לבדוק המבנה האנטומי לפני ביצוע לפרוסקופיה (ע' 40 לפרו'). הוא ציין כי מדובר בסיכון שאכן עשוי להתממש באחוז מאוד קטן מהמקרים. במלים אחרות הסיכון מונח כבר למעשה בבסיס הדיון בדבר יתרונות הלפרוסקופיה לעומת חסרונותיה.
זאת ועוד, גם בפעולת בירור הדמייתי של צינורות המרה יש סיכון מסוים בשתי פרוצדורות הבדיקה המקובלות. גם מסיבה זו לדבריו, לא מבוצע בירור זה עובר ללפרוסקופיה, שכן הסיכון בבדיקות עולה על הסיכון של אנטומיה לא מבוררת של העץ המרתי שהינו סיכון נדיר שעלול אכן להביא פגיעה בדרכי המרה.

31. לגבי השאלה הספציפית שאותה ציינתי כשאלה אותה יש לברר, ציין פרופ' חשמונאי כי במקרה דנן הייתה אכן דלקת כרונית בכיס המרה וזו גישה לגיטימית לנתח כיס מרה מודלק חריף, ולא לחכות עד שיעבור פרוצדורה של ניקוז המוגלה תחת טיפול אנטיביוטי (עמ' 42 לפר').

32. יתרת החקירה לא חידשה מבחינת מה שציין פרופ' חשמונאי בחוות דעתו. הוא אישר כי המידע שבפניו לגבי המבנה האנטומי וההתנהלות בניתוח נלקחו מגיליון הניתוח שממנו נובע שהייתה טעות בזיהוי הציסטיקוס בתור כולידוכוס, כסיבוך ידוע ומוכר ולא כהתרשלות. שהרי אין חולק שבגיליון הניתוח צוין שזוהו כולידוכוס וציסטיקוס מורחב במוצאו מכיס המרה ולמרות זאת נחתך הכולידוכוס.

33. כהערה שלי אציין כי השאלות בחקירה שנועדו לבסס שלמומחה הנתבעים ומומחה ביהמ"ש אין ידיעה פוזיטיבית על סמך בדיקות כלשהן בדבר המבנה האנטומי – הינה במידה מסוימת בגדר התפרצות לדלת פתוחה: היות וברור שלא הייתה שום כוונה לחתוך את מוביל המרה הראשי – הכולידוכוס - והוא אכן נחתך , הרי שברור שיש טעות בזיהוי. ההסבר הסביר הוא אותה אנטומיה חריגה שציין פרופ' חשמונאי בחוות דעתו שגרמה לזיהוי השגוי כפי שצוין בגיליון הניתוח. היות ואין חולק כי לא נערך בירור הדמייתי של העץ המרתי, עובר לניתוח, הרי שברור ממילא כי כל המידע שעמד לנגד פרו פ' חשמונאי וגם לנגד עיני מומחה ביהמ"ש נשען על מה שציין הנתבע 3 בגיליון הניתוח בתור מה שראה וזיהה במהלך הניתוח; בצירוף הידיעה בדיעבד שנחתך הכולידוכוס במקום הציסטיקוס, וצירוף הידיעה הלקוחה מן הספרות בדבר המבנה האנטומי החריג הגורם לטעות כזו בזיהוי.

34. פרופ' חשמונאי הודה כי אין נתון בשום מקום מה היה אורך של צינור הציסטיקוס. אולם מעצם העובדה שקרה הסיבוך שצוין, אין דרך אחרת להסביר אותו אלא באנטומיה שציין בחוות דעתו (סעיף 14(א) של פסק דין זה). זו אכן המסקנה הסבירה והיא מקובלת עלי. החיתוך מתבצע במוצא כיס המרה וההסבר לכך שנחתך הכולידוכוס, הינו שמדובר בציסטיקוס קצר המתחבר אליו במהלך צמוד מיד עם יציאתו מן הכיס, ולכן נראה קטע משותף בעיני המנתח כציסטיקוס מורחב בראשיתו ההופך תקין בהמשך וזאת טעות כאמור, אך לא התרשלות. זו אכן האפשרות הסבירה ביותר בנתונים , ואף מומחה התובעת לא הצביע על מקור אפשרי אחר לטעות בזיהוי . אף הוא כאמור מתייחס לטעות בזיהוי כאל אחד הסיבוכים הידועים בלפרוסקופיה.
35. ביחס לשאלה האם בדיעבד בניתוח החוקר והמתקן, היינו הניתוח השני, לא היה צריך לתן תשובה למבנה האנטומי, כאשר כבר נודעה הטעות, השיב פרופ' חשמונאי (ואף הנתבע השיב כך בחקירתו) כי בשלב זה כבר לא ניתן לתעד מצב אנטומי שאינו נמצא בניתוח השני (ע' 48 לפרו'). זו תשובה סבירה לגופה המקובלת עלי כאמור, שכן אם היה ציסטיקוס קצר שנחתן עם הכולידוקוס במוצא כיס המרה שהוצא , כבר לא ייראה הוא בניתוח השני.

36. בעמ' 49 לפרו' אישר המומחה כי המנתח חייב לזהות את מוצא צינור כיס המרה כדי לחתוך משם את הציסטיקוס. אולם כפי שציין המומחה הציסטיקוס הרי לא התאדה והוא לא נזכר בדו"ח הפתולוגיה שלאחר הניתוח. בגיליון הניתוח נרשם שהציסטיקוס מזוהה ובהמשכו תקין – ושם הוא נחתך. היות ואין בפתולוגיה שלאחר הלפרוסקופיה אזכור של צינור כיס מרה, היינו הציסטיקוס, ואין חולק שהכולידוכוס לא הוצא אלא נחתך, תומך הדבר אכן בכך שהואריאנט האנטומי של התובעת היה ציסטיקוס קצר מאוד שהתחבר לכולידוכוס כבר באזור יציאתו מן הכיס, ששם נחתך הכולידוכוס. זה אכן, אף בעיני, ההסבר הסביר לכך שאין אזכור לציסטיקוס בפתולוגיה שלאחר הניתוח, שהרי ברור שלא התאדה והיה אמור להיות גדם, אם מדובר היה באנטומיה רגילה. מה שארע הינו שתפסו את הכולידוכוס בין שני קליפסים ממש בסמיכות למוצא כיס המרה וחתכו בין שני הקליפסים. המומחה שב ועומת עם התזה שאם מדובר היה באנטומיה חריגה היה המנתח מתעד אותה. אך שוב, כפי שהשיב המומחה (והתשובה מקובלת עליי), המנתח הרי לא ראה את האנטומיה הלא סטנדרטית מלכתחילה, שכן נחזתה בעיניו כציסטיקוס מעובה במוצא הכיס ולא כציסטיקוס קצר שמתחבר לציסטיקוס כבר במוצא הכיס כפי שהיה. מכאן שממילא לא יכול היה לתעד את האנטומיה החריגה, שכן לא היה מודע לה בזמן אמת והטעות התגלתה בדיעבד לאור תלונות הכאב ושתי בדיקות ההדמיה (ע' 51 לפרו'). ממילא, כפי שאישר המומחה , מרגע שכבר בוצע החיתוך השגוי – מאוחר מידי ויש צורך באותו ניתוח מתקן שנעשה כעבור יומיים.

37. א. מומחה בית המשפט נחקר בישיבת 6/6/12. הוא נשאל האם כאשר מתקבלת החלטה שחולה מתאים לניתוח הסרת כיס מרה, המשמעות היא שקודם נערך בירור לגבי המבנה האנטומי, היינו שהבחינו בכיס המרה ובדרכי המרה – וראה התייחסותי לסוגיה בסע' 19 לעיל . המומחה השיב כי ברגע שמגיע חולה (כמו התובעת) עם מחלה של אבנים בכיס המרה, בדיקות ההדמייה עוזרות לאבחן את האבנים בכיס המרה, את דופן כיס המרה ואת רוחב הכולידוכוס. אלא שאורך הציסטיקוס לא נמדד, הדבר לא ניתן ולא רואים אותו בהדמייה, אלא אם הוא מורחב בצורה קיצונית או שיש בו אבנים גדולות. הכוונה להדמיה הסטנדרטית של אולטראסאונד, מכוחה אובחנו אבני המרה מלכתחילה. גם כאשר הציסטיקוס מורחב או שיש בו אבנים גדולות, לא תמיד הוא ייראה בהדמיה זו .

הדבר תלוי באמצעי הדמיה, כאשר האולטרסאונד המבוצע מדגים את האבנים ואת דופן הכולידוכוס אך לא את הציסטיקוס (כזכור לתובעת בוצע פעמיים סונאר בטן עובר לניתוח הראשון, שאבחן בשתי הפעמים את האבנים בכיס המרה, בצקת בדופן הכיס שהייתה ידועה איפה ועובי דופן גבוה של כיס מרה).

ב. גם מומחה ביהמ"ש אישר שמדובר בטעות בזיהוי הכולידוכוס בתור הציסטיקוס ולכן הונחו הקליפסים על הכולידוכוס. הוא אישר כי לא ניתן לדעת עד היום מה היה אורכו של הציסטיקוס.

ג. המומחה אישר שהנתבע 3 ציין בדו"ח הניתוח בכתב יד שכיס המרה התפוצץ ונשאל האם יכולה להיות לכך השפעה על הוויזואליה הנתונה למנתח במהלך לפרוסקופיה בשל עכירות בחלל הבטן – הוא השיב שלא, שכן במצב כזה אם נשפך תוכן מכיס המרה, ניתן לשאוב אותו ולשטוף את המקום. לא מפסיקים את הניתוח במצב כזה אלא מדובר בחלק מן התהליך הניתוחי, כלומר חלק מן המהלך השוטף.

למעשה אין לנו שום אינדיקציה לקבוע כי הייתה איזו שהיא בעיה בוויזואליה בניתוח, ועל הטעות שבחיתוך הכולידוכוס– לא ניתן לחלוק (הערה שלי – י.פ.).

38. גרסת הנתבע 3 בשאלת ההתרשלות :

א. הנתבע רשם בגיליון הניתוח "זיהוי כיס מרה עם דופן בצקתי ארוך ומעובה. כולידוכוס זוהה לא מורחב. הפרדת הרטמן – פאוץ וזיהוי ציסטיקוס מורחב במוצאו מכיס המרה". כזכור תוצאות האולטראסאונד הצביעו על בצקת בדופן הכיס שנרשמה גם בגיליון הניתוח. המומחה מפנה לכך שתוצאות הבדיקה ההיסטולוגית שבוצעה לאחר הוצאת הכיס, מעלות כי בעת הניתוח לא הייתה דלקת או התקף במקום. תשובה זו אינה מקובלת עלי שכן האבחנה בבדיקה ההיסטופתולוגית היתה כאמור בחוו"ד ד"ר הובר – דלקת כרונית פעילה. אולם הדבר לא מעלה ולא מוריד. שכן מקובל עליי שגם בנוכחות בצקת או דלקת ניתן לנתח בשי טה הלפרוסקופית.

ב. המומחה מפרט הבדיקות הידועות שנעשו ופורטו כבר בסקירת חוות הדעת של ד"ר הובר. עם קבלת תוצאת בדיקת ה ERCP שהצביעה על חסימה טוטאלית של הכולידוכוס, הסביר הוא לתובעת שיש צורך בניתוח נוסף כדי לאתר מקור החסימה ולשחזר את דרכי המרה כפי שנדרש.

ג. במהלך הניתוח המתקן ב- 19/7/04, זוהה גדם כולידוכוס חתוך וסגור עם קליפס. הקליפס הוצא, הוכנס קתטר והוזרק חומר ניגוד.
התמונה הרנטגנית זיהתה עץ ביליארי תקין וצינור כולידוכוס חתוך 2 ס"מ מתחת להתפצלות (הכוונה, כפי שהסביר פרופ' חשמונאי, להתפצלות של הצינור ההפאטי השמאלי והימני, המתלכדים יחד אל הכולידוכוס).

ד. הנתבע 3 מסביר גם הוא כי לדרכי המרה יש ואריאציות אנטומיות רבות ויתכן מצב נדיר בו הציסטיקוס הוא קצר ומתחבר אל הכולידוכוס במהלך צמוד מיד עם יציאתו מכיס המרה שאז ייראה הקטע המשותף כציסטיקוס מורחב בראשיתו ההופך תקין בהמשך – וזה מה שתואר בדו"ח הניתוח. הרחבת הציסטיקוס בראשיתו לא נובעת בהכרח מאנומאליה אנטומית אלא יכולה גם להצביע על הימצאות אבן בתוכו, מה שמחייב כריתה.

39. בחקירת הנתבע בואר כי כירורג המתמחה בשיטה הלפרוסקופית כבר משנת 93 ועורך בין 50 ל-100 ניתוחים מסוג זה בשנה (כלומר לא יכולה להיות טענה רצינית כי במועד הניתוח היה נעדר ניסיון – הערה שלי י.פ ).

40. הנתבע נחקר לגבי תלונות הכאב של התובעת, האם מדובר היה בתלונות על כאב רצוף. הוא השיב שעד מועד הניתוח סבלה מכאבים מזה 5 חודשים (תשובה זו מתיישבת עם המועד שבו לראשונה אובחן בסונאר בטן המצב של אבני מרה – ב 18/2/04 – הערה שלי י.פ.). לדבריו הגיעה
ב 16/7/04 בצהריים למחלקה בשל כאבי בטן ובלילה חלפו הכאבים, כפי שנרשם.

מכל מקום השיב שגם כאשר יש כאבים ניתן לנתח ואין התוויה לכאן או לכאן (בלשונו: "אין מקובל" – ע' 60 לפרו'). עם זאת , וכעולה מן הרישום בכתב ידו, הסביר לתובעת שניתוח ניתן לבצע גם בעוד מספר ימים ושבועות וגם היום (לאור העובדה שהכאבים חלפו- ראה בהמשך). ביחס לנוכחות דלקת – הנתבע 3 התרשם לדבריו שהתובעת לא סבלה מדלקת אלא מאבנים שהן שגרמו להתקף הכאב. כאמור על פי תשובת הבדיקה ההסיטופתולוגית היתה דלקת.

41. הנתבע אישר שכירורג אמור להיות ער לכך שהאנטומיה שהוא מטפל בה יכולה להיות במופעים שונים גם בניתוח כיס מרה. אולם זו תשובה לשאלה כללית שנשאלה ואין בה כדי לתן מענה בסוגית ההתרשלות. גם תשובה חיובית (מובנת מאליה) לשאלה שראה ב"כ התובעת לשוב ולשאול, האם יכולים רופאים לטעות, אין בה כדי לתן מענה לשאלת ההתרשלות, שכן לא כל טעות הינה בגדר התרשלות. יש טעויות שהינן בגדר סיבוך מוכר, ואינן עולות כדי התרשלות.

42. הנתבע 3 נחקר ארוכות בשאלה היכן הניח את הקליפסים ואישר שבמצב הרגיל הוא מניח קליפס אחד על הציסטיקוס וקליפס שני בפתח כיס המרה ועושה חתך ביניהם ומוציא את כיס המרה. במצב זה היה אמור להיות קליפס אחד שייצא עם כיס המרה.
מחקירת הנתבע 3 עלה כי מבחינתו ברור היה שכיס המרה יצא עם קליפס. אני סבור שאכן בעניין זה לא ניתן לייחס גדולות ונצורות לרישום או אי רישום של קליפס שיצא עם כיס המרה, שכן מדובר במהלך כה שיגרתי של המהלך הניתוחי להוצאת כיס מרה, שבהנחה שיצא הקליפס עם הכיס לא מדובר באירוע יוצא דופן שיש לרשום , אלא במהלך הרגיל. אין לצפות שמנתח ירשום שהניח שני קליפסים וכיס המרה יצא עם אחד מהם, שכן זה המהלך הרגיל. כפי שאין לצפות שירשום כי הזיז הסכין ימינה או שמאלה. במקרה המתאים ניתן לייחס כמובן משמעות של נזק ראייתי לרישום שבחסר, ולהעביר נטל השכנוע. אולם זאת רק כאשר מדובר ברישום שניתן וצריך היה לצפות שיהיה, ובמצטבר הוא נוגע לעניין רלבנטי שבמחלוקת .

43. גם הנתבע אישר כי במידה שהיה ואריאנט אנטומי הרי שממילא יצא עם כיס המרה ולא ניתן היה איפה לציין אותו וואריאנט בניתוח השני. במהלך הניתוח בוצע צילום דרך הגדם ולא הודגם ואריאנט אנטומי אחר מעבר לזה המשוער. אני מסכים שגם עניין זה תומך בכך שאכן הואריאנט בו מדובר היה ציסטיקוס קצר במיוחד שהתחבר לכולידוכוס כבר במוצא כיס המרה.

44. אסכם קביעותי בשאלת ההתרשלות:

א. בניתוח לפרוסקופי ידוע כי יש סיכון מוגבר לפגיעה בצינור מרה ביחס לגישה הפתוחה, בעיקר בגלל ואריאנטים אנטומיים . בכריתה בגישה פתוחה שכיחות הפגיעות נע בין 0.2% עד 0.3%. בגישה לפרוסקופית נעה השכיחות בין 0.4% ל 1.3%.
ב. הפגיעה הספציפית של חיתוך צינור הכולידוכוס הינה סיבוך נדיר יחסית, וכא שר מדובר על ניתוח אלקטיבי ללא דלקת, הסיכון קטן עוד יותר, ועומד על 0.2%. במצב של דלקת חריפה מוכפל הסיכון לפחות בכפליים. כאן היתה דלקת וניתן היה לחשוד בה לאור התלונה על התקף חריף, והידיעה שנגרם מאבני מרה .
ג. עם זאת מדובר בסיכונים ידועים הנתונים מראש ביחס לשיטה הלפרוסקופית. כולל הסיכון הספציפי הידוע שהכולידוקוס נחזה לעתים כציסטיקוס בלפרוסקופיה. למרות סיכונים אלה, השיטה הלפרוסקופית הינה שיטת הבחירה להוצאת כיס מרה בשל יתרונותיה, על פני השיטה הפתוחה שעיקר ה התאוששות והחלמה מהירות בהרבה.
ד. הטענה של ד"ר הובר כי בנוכחות דלקת יש להעדיף השיטה הפתוחה – לא הוכחה. לא באה הפניה לספרות שיש בה כדי ללמד שזו ההמלצה הרפואית או הפרקטיקה המקובלת. גם בלא דלקת כאמור-
שכיחות הסיבוך של פגיעה בצינור מרה יותר ממוכפלת בשיטה הלפרוסקופית; וזו עדיין שיטת הבחירה הנהוגה בארץ בשל יתרונותיה. לא נסתרה עמדת הנתבעים שגם במצב דלקתי ניתן לנתח בגישה הלפרוסקופית כדי להוציא את כיס המרה.

ה. האם יש להמתין עם ניתוח להוצאת כיס מרה בנוכחות דלקת עד שהדלקת תטופל והמוגלה תנוקז?: גם כאן לא הוכחה התוויה או המלצה או פרקטיקה רפואית, וכל שנטען על ידי מומחה התובעת הנו שיש אסכולות הדוגלות בגישה שכדאי להמתין. לא הוכח למעשה קיום אסכולה כזו, אף לא שזו האסכולה הדומיננטית או הפרקטיקה בארץ או בבית החולים בו נערך הניתוח. על פי מה שהציבו מומחי הצדדים, מה שהוכח הנו שלכל היותר שאלת העיתוי היא בשיקול דעת של המנתח, בשים לב גם לכאב שגורמות אבני המרה והדלקת . והרי הגיונית, ניתן לתאר שד ווקא ככל שיש כאב עז נמשך ברצף ירצה המנתח להוציא הכיס מוקדם ככל הניתן כדי לחסוך מן המטופל את המשך הכאבים. אך גם ככל שמדובר בכאבים לסירוגין, ניתן לנתח בגישה לפרוסקופית ולא להמתין.

ו. לא נערכה בדיקת הדמיה לאנטומיה של העץ המרתי עובר לביצוע הלפרוסקופיה. זו אינה הפרקטיקה הנהוגה ולא הומחש קיום הנחיה רפואית כזו. לפיכך גם לא ניתן לטעון לנזק ראייתי שנגרם בשל אי ביצוע בדיקה מעין זו, וממילא לא ניתן לטעון להתרשלות בגין אי ביצועה. אין גם טענה כזו בחוו"ד מומחה התובעת.

ז. קביעה דומה ביחס לאי קיום נזק ראייתי יש לקבוע גם ביחס לאי ציון גדם הציסטיקוס בבדיקה ההיסטופתולוגית. ראשית, תכלית הבדיקה הפתולוגית של כיס המרה אינה בדיקה אנטומית של אורך הציסטיקוס, כאשר אותה עת לא ידוע היה בכלל הסיבוך (הבדיקה נערכה ביום הניתוח). שנית, גם לו נודע לא ברור מה הצורך הרפואי בעריכתה . ניתן לדבר בכלל על נזק ראייתי בשל חסר בבדיקה רק כאשר יש צורך רפואי באותה בדיקה שלא נערכה, או חובה שבדין לקיימה, ולו נערכה היו נתונים רלבנטים ונדרשים להוכחת התביעה. הצורך הרפואי-טיפולי לא היה קיים כאן לגופו , ולא הוכחה חובה שבדין. חלופה אחרת לגרימת נזק ראייתי הנה חסר ברשומה הרפואית כאשר מדובר בענין שמתבקש היה למצוא באותה רשומה. אולם דוקא העובדה שלא תואר גדם ציסטיקוס, כאשר ברור לגופו שהציסטיקוס נחתך גם הוא עם הכולידוכוס (אחרת כיצד נשלף כיס המרה?) תומכת כאמור לגופה בעמדת הנתבעים לגבי טיב הואריאנט האנטומי של ציסטיקוס קצר המתחבר במקביל לכולידוקוס כבר בסמיכות רבה למוצא כיס המרה. כלומר שוב – שמדובר בטעות, שיסודה בסיבוך מוכר ולא בהתרשלות. אפילו היה חסר רישומי זה או אחר – ואני סבור שאין – כאשר ניתן להגיע למסקנה בסבירות ממכלול הנתונים ביחס לנתון החסר, הרי שלא נגרם נזק ראייתי .

ח. יש כאמור וואריאנטים אנטומים חריגים בעץ המרתי שעשויים לגרום לטעות בזיהוי הצינור שרוצים לחתוך בעץ הביליארי. אחד מסיכונים אלה התממש במקרה זה, שכן ניתן לקבוע בסבירות גבוהה שלתובעת היה ציסטיקוס קצר שהתחבר כבר במוצא כיס המרה לכולידוכוס ולכן נחזה הכולידוכוס בשגגה כציסטיקוס מעובה בראשיתו שהולך וצר בהמשך. הנתבע 3 חשב שהוא חותך את צינור הציסטיקוס בחלקו המוצר, ובמקום זאת חתך כאמור את הכולידוכוס.

45. אני קובע אפוא כי אין מדובר בהתרשלות של הנתבע 3 או בי"ח כרמל, אלא בסיבוך מוכר.

מכאן אעבור לסוגיית ההסכמה מדעת.

46. ראשית, הניתוח היה אלקטיבי במובן זה שלא היה ניתוח חירום. כפי שציין הנתבע ניתן היה להמתין עם הניתוח לאור העבדה שלא מדובר היה בכאבים רצופים שחשה התובעת. ואולם לא ניתן לחלוק על כך כי היה צורך רפואי בהוצאת כיס המרה בשל המצב הידוע של אבנים שגרמו כאבים משך חודשים, ולו כאבים לסירוגין. אין מדובר בניתוח קוסמטי.

התובעת בחקירתה אישרה כי האבנים בכיס גרמו לה לכאבי בטן חזקים, שלאחר קבלת הממצא בסונאר שיש אבנים במרה – ידעה גם לייחס אותם לכיס המרה, שכן זו הייתה לידתה השלישית, ובתקופה זו חשה בכאבים חזקים שלא היו דומים לאלו שעברה שתי לידות לפני (כזכור התובעת פנתה למחלקת יולדות בשבוע ה- 32 להריונה, ב- 18/02/04, עקב כאבי בטן עזים). ראה סעיפים 3- 6 לתצהיר התובעת, עמ' 24- 26 בפרוטוקול.

התובעת אישרה שהמתינה עם ניתוח הוצאת האבנים, שכן הייתה בהריון והרופאים אמרו לה שיש להמתין עד לאחר הלידה, אך היא הייתה מודעת לכך שתצטרך לעבור ניתוח להוצאת האבנים. היא אישרה שכאשר התאשפזה ב- 18/02/04, ידעה שלא תעבור אז את הניתוח להוצאת האבנים לאור הריונה, למרות שהגדירה את הכאבים שגרמו האבנים ככאבי תופת. היא ידעה כאמור להבחין בינם לבין כאבי צירים (בהמשך) , או כאבים המשויכים להריונה, לאור העובדה שמדובר היה בהריון שלישי. ברור אפוא כי האבנים גרמו לתובעת סבל רב, שהתבטא בכאבים עזים, ולו שלא ברצף אלא לפרקים. גם אם אין תיעוד רפואי נוסף על כאבים בתקופה שלפני הלידה, ניתן הדבר לביאור בכך שהתובעת ידעה כי אין מה לעשות ולא ניתן לעבור ניתוח הוצאת האבנים לפני הלידה. ואף בהנחה שלא חשה כאבים כלל מאז ה 18.2.04 ועד שפנתה לבי"ח ב 16.7.04 בשל אותם כאבים עזים שיצרו האבנים – ברור היה לה שיש להוציא כיס המרה כדי לטפל במקור הכאב.

לכן, מבחינת סיבתיות ההחלטה, אף לו הייתי מניח כי התובעת לא זכתה להסבר הנדרש בדבר הסיכונים, הרי שיש לקבוע שהייתה בוחרת להתנתח בכל מקרה, אף לו הייתה מקבלת כל ההסבר הנדרש. היות והוכח בראיות הנתבעים כי בארץ השיטה הלפרוסקופית היא שיטת הבחירה (לרבות במועד הניתוח הראשון), חרף הסיכון המוגבר לפגיעה בצינור מרה, יש לקבוע כי גם שיטת הניתוח לא הייתה משתנה בין כה וכה. לאור קביעה זו ביחס לסיבתיות ההחלטה, יש לדחות עילת התביעה שיסודה בתקיפה.

47. עם זאת, כפי שיחוור, קביעתי הינה כי ממילא – ביחס לניתוח הראשון – קבלה התובעת הסבר מתאים בעל פה ובנוסף חתמה על טופס הסכמה בלא לחץ, והטופס כלל ההסבר הנדרש בדבר הסיכון שהתממש. ביחס לניתוח השני – איני מקבל גרסתה כי הוחתם בן משפחה על טופס ההסכמה.

אף אלמלא קביעתי שניתן ההסבר הנדרש, הרי שלא ניתן היה לפסוק גם פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה. פגיעה באוטונומיה נכון להיום נחשבת כראש נזק ולא כעילת תביעה. אולם בין עילת תביעה, ובין ראש נזק, החפץ לזכות בפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה צריך לטעון הדברים במפורש בכתב התביעה. בכתב התביעה, הן המקורי והן המתוקן, לא נטען לפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה (בין כעילה ובין כראש נזק). ביהמ"ש לא ידון בעילה שלא נטענה, אף לא בראש נזק שלא נטען.

48. להלן אפרט טעמיי מדוע יש לקבוע כי ההסבר שניתן היה נאות.

49. לגרסת התובעת, ב- 17/07/04, אף שלא הוסבר לה מה הן הסכנות הטמונות בניתוח, הוחתמה היא על טופס הסכמה לניתוח ועברה את הניתוח הראשון. ביחס לניתוח השני, היא טוענת כי זו הפעם הוחתם בכלל בן משפחה שלה על טופס ההסכמה לניתוח. בעלה לא נוכח בביה"ח בשעת הניתוח השני, וכשהגיע לאחר הניתוח, קראו לו סגן מנהל המחלקה והנתבע 3, הסבירו לו על מהות הניתוח השני ואמרו לו שקרתה טעות בניתוח הראשון ולכן בצעו ניתוח נוסף, כדי לתקן הטעות.
על גרסה זו ביחס להסכמה, חזר גם בעלה של התובעת בתצהירו.

50. יצוין כי לא התובעת ולא בעלה פירטו בתצהיר מי הוא אותו בן משפחה שחתם כביכול בשם התובעת, על טופס ההסכמה לניתוח השני. עניין זה אומר דרשני ואין צריך לומר כי מן הראוי היה לפרט ברחל בתך הקטנה, מי הוא אותו קרוב ואף לזמנו למתן עדות. מדובר בעדות רלוונטית וזמינה, כאשר טוענת התובעת שלא היא חתמה על טופס ההסכמה לניתוח השני. עדותו של הבעל בעניין זה, הינה בכלל עדות שמיעה, שכן לא נכח במעמד חתימת הטופס – יהי החותם עליו אשר יהי.

51. התובעת אישרה כי לפני הניתוח הראשון שוחחה עם הנתבע 3 והוא הסביר לה שכיס המרה שלה נפוח, הולך להתפוצץ ויש בו דלקת והיא חייבת לעבור ניתוח דחוף להוצאת הכיס. באופן תמוה בתצהירה, לא נזכרה בכלל השיחה עם הנתבע 3 עובר לניתוח הראשון. המעיין באותו תצהיר מתרשם כי לבד מחתימה על טופס ההסכמה, לא קוימה עם התובעת כל שיחה, משום שאין לה אזכור. התובעת בחקירתה אישרה שאפילו לא זכרה שאושפזה ליום ב- 18/02/04, בשבוע ה- 32 להריונה, ושחזרה זאת לפני החתימה על תצהירה מעיון במכתב השחרור מבי"ח כרמל. ניתן להתרשם כי התובעת אינה זוכרת לפרטי פרטים את ההיסטוריה הרפואית והקורות אותה, לפני הניתוח הראשון שעברה ב- 17/07/04.
עם זאת, אישרה כי בעקבות השיחה עם הנתבע 3, ידעה שהניתוח בהרדמה כללית והבינה את מהות השיטה הלפרוסקופית. היא ציינה כי לא שאלה כמה זמן נערך הניתוח או מה משך ההחלמה, שכן הייתה באמצע התקף כאבים והדבר היחיד שעניין אותה היה לצאת מהכאב. אולם, היא אושפזה ב- 16/04/04, קיבלה משככי כאבים, וכפי שציין אף הנתבע 3, ביום שלמחרת כבר לא סבלה מכאבים, היינו ביום הניתוח. הדבר עולה גם מן התיעוד הרפואי, כאשר ב- 16/07/04 התקבלה לביה"ח באופן דחוף, עקב כאבים ברום הבטן שגרמו האבנים בכיס. יום למחרת, רושם הנתבע 3 כי הוסבר לחולה על מצבה ושניתן לבצע את הניתוח גם בעוד מספר ימים ושבועות. עניין זה אכן מעיד שהתובעת לא סבלה מכאבים בלתי פוסקים, אלא לסירוגין; ובמועד ההסבר לא סבלה מכאבים, שכן אחרת ברור שלא הייתה עולה השאלה האם ניתן לדחות מועד הניתוח.

גם הניסוח של הנתבע 3 במסמך הרפואי מה- 17/07/04 מעיד על כך, הוא ציין כי עקב כאבים חוזרים (כלומר, לא רציפים) ומצב משפחתי של תינוק בבית, ביקשה החולה לבצע את הניתוח היום. עוד ציין כי הוסבר לה על סיבוכים אפשריים. גם במכתב השחרור בפרק מהלך האשפוז צוין כי היא טופלה בפפברין תוך-ורידי, עם תגובה טובה ובמהלך האשפוז חלפו הכאבים בבטן העליונה.

לסיכום, חרף טענתה של התובעת בעמ' 27 למטה, כי במועד השיחה עם הנתבע 3 עדיין סבלה מכאבים עקב הפסקת הפפברין, יש לקבוע כי עובר לניתוח ובמועד קיום השיחה (יום לאחר אשפוזה), כבר לא סבלה מכאבים והוסברו לה גם בשיחה בעל-פה הסיכונים הכרוכים בניתוח. יש לומר כי גם אותו סיפור של כאבים במהלך השיחה עם הנתבע 3 – לא נזכר בתצהיר.

התובעת, ככל הנראה, פשוט לא זוכרת שקיבלה גם הסבר על סיכוני הניתוח. כפי שלא זכרה אפילו אשפוזה ב- 18/02/04. בעמ' 29 לפרוטוקול, הודתה התובעת כי אין היא זוכרת את פרטי השיחה עם הנתבע 3 ואם תאמר שהיא זוכרת מה שאלה – תשקר. היא אישרה גם שייתכן ואינה זוכרת את ההסבר שקיבלה מן הנתבע 3.

52. אני קובע אפוא כי התובעת קיבלה הסבר על הסיכונים בשיחה בעל-פה עם ד"ר קרמר, אולם אינה זוכרת אותה שיחה על פרטיה. זאת ועוד, לא הומחש כי החתמת התובעת על טופס ההסכמה לקה בחסר. לא הומחש למשל, שהיא חתמה עליו בלחץ דקות ספורות לפני הניתוח, כשלא היה לה פנאי לקרוא וכיוצא בזה. כל שהיא טוענת בסעיף 7 לתצהירה, הינו שאף שלא הוסבר לה מה הסכנות הטמונות בניתוח, הוחתמה על טופס ההסכמה לניתוח ביום הניתוח. ביחס להסבר שבעל-פה – כבר ציינתי קביעתי. ביחס להחתמה על הטופס ביום הניתוח – אין פגם עקרוני בחתימה על הטופס ביום הניתוח, ובלבד שהדברים לא נעשים בלחץ זמן או כשהחולה נמצא במצב זמני שאינו מאפשר לו להבין את הכתוב (למשל, תחת השפעת תרופות). אין שום טענה כזאת בתצהיר התובעת. עיון בטופס עצמו מעלה שהוא כולל ההסבר הנדרש בשפה פשוטה.
הוא כולל הסבר שהניתוח ייערך בשיטה הלפרוסקופית (והתובעת כאמור אישרה בחקירה כי הוסבר לה והיא הבינה למה הכוונה – עמ' 27 לפרוטוקול). כמו כן רשום כי הוסברו לה תופעות הלוואי והסיכונים האפשריים, לרבות נזק לצינוריות המרה. צוין שחלק מן הסיבוכים עלול להצריך ניתוחים נוספים מידיים או מאוחרים, וכן שהוסברה האפשרות שהסיבוכים לא יאובחנו במהלך הניתוח העיקרי ויהא צורך בניתוח מתקן בשלב מאוחר יותר. עוד צוין כי התקבל הסבר גם על השיטה הפתוחה, יתרונותיה וחסרונותיה, והתובעת נותנת הסכמתה לביצוע הניתוח בשיטה הלפרוסקופית.
מקובל עליי כי כאשר אין מדובר בפרוצדורת חירום, עולה היקף ההסבר הנדרש. הניתוח היה אלקטיבי במובן זה שניתן היה לדחות קיומו במספר ימים או שבועות, אך על הצורך הרפואי בו, שאינו קוסמטי – אין חולק. היקף ההסבר, ברור שעולה על זה הנדרש בפרוצדורת חירום, אולם לטעמי עמדו הנתבעים בחובת מתן ההסבר הנדרש.

53. ביחס לניתוח השני, לא ניתן לקבל שקרוב של התובעת הוחתם על טופס ההסכמה מיום 19/07/04. ראשית, כדי לאשש גרסה מעין זו, מן הדין היה לתן לה ביטוי כדבעי בתצהיר ואף לפרט מי הוא אותו קרוב עלום. שנית, היה צריך להביאו לעדות והימנעות ראייתית זו פועלת לחובת התובעת. שלישית, עיון בטפסי ההסכמה מיום 17/07/04 ומיום 19/07/04, מעלה כי דפוס החתימה דומה, גם אם אינו זהה אחד לאחד (אין שתי חתימות זהות לחלוטין גם של אותו אדם עצמו בפרקי זמן סמוכים). לסיכום, אני קובע כי לא הוכחה גרסה זו, אולם גם אם הייתה מוכחת אף ביחס לניתוח השני, יש לקבוע כי מבחינת סיבתיות ההחלטה הייתה התובעת נותנת הסכמתה. למעשה, לאור הסיבוך של חיתוך הכולידוקוס, לא הייתה חלופה אחרת וכאן מדובר במצב מסוכן אם לא הייתה התובעת עוברת את הניתוח המתקן (בין במועד שבו עברה אותו, ובין מעט לאחר מכן). במצב דברים זה, לו הייתה מתקבלת הגרסה (שנדחתה) ביחס לאי חתימת התובעת על טופס ההסכמה בניתוח השני, לכל היותר, ניתן היה לפסוק פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה. אלא שכאמור, לא נטען כלל לפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה בכתב התביעה. זאת ועוד, הגרסה לפיה לא הוחתמה התובעת על טופס ההסכמה ביחס לניתוח השני, לא מופיעה בכלל בכתב התביעה, אלא לראשונה רק בתצהיר העדות הראשית והינה בגדר הרחבת חזית פסולה.

כמו כן, יש לציין כי התובעת בחקירתה טענה שלאחר הניתוח הראשון, הייתה מטושטשת בגלל מורפיום ולא ניתנו לה הסברים מדוע עליה לעבור ניתוח בשיטה הפתוחה כניתוח מתקן. אולם בתיעוד הרפואי שהוגש, לא נזכר שהתובעת קיבלה חומר טשטוש או משכך כאבים. אני מקבל גרסתו של הנתבע 3, כי עם קבלת תוצאת ה- ERCP הסביר לתובעת הצורך המידי בביצוע ניתוח נוסף, כדי לאבחן את מקור החסימה של מוביל המרה הראשי ולשחזר את דרכי המרה לפי הנדרש.

54. אני דוחה את התביעה. בשים לב לקביעותיי ביחס לגרסת התובעת במה שקשור להסברים שקיבלה ולחתימה על טופס ההסכמה השני, ראיתי לחייב בהוצאות. למרות שטענה בדבר היעדר הסבר נאות הפכה להיות חלק סטנדרטי כמעט בכל תביעת רשלנות רפואית, יש לזכור כי מדובר בטענה שהרכיב העובדתי מובנה בה, ואיני רואה סיבה להימנע מפסיקת הוצאות כאשר לא מתקבלת הגרסה העובדתית (להבדיל למשל מטענה בדבר מחלוקת משפטית בדבר טיב הסבר שאין מחלוקת עובדתית על תוכנו). עם זאת, שיעור ההוצאות שאפסוק יהא מתון בשים לב לכך שהתובעת סבלה אכן מסיבוך מצער במהלך הניתוח הראשון. התובעת תישא בהוצאות הנתבעים בסך כולל של 5,000 ₪.

ניתן היום, ג' אייר תשע"ה, 22 אפריל 2015, בהעדר הצדדים.