הדפסה

בית המשפט המחוזי בחיפה ת"א 52288-01-11

בפני כבוד ה שופטת דיאנה סלע
התובעים

  1. פלוני
  2. פלונית
  3. פלוני

נגד

הנתבעים

  1. קיבוץ אלונים
  2. משטרת ישראל - ניתן פסק דין
  3. המכון לרפואה משפטית - ניתן פסק דין
  4. משרד התעשייה, המסחר והתעסוקה - ניתן פסק דין

פסק דין

בפניי תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף שנגרמו לתובעים 1 ו-2, אלמנתו ובנו של המנוח יבגני סודין ז"ל ( להלן: התובעת, הבן והמנוח, בהתאמה).

1. העובדות הצריכות לענייננו ואשר אינן שנויות במחלוקת
א. המנוח, יליד 73' , הועסק על ידי הנתבע, קיבוץ אלונים ( להלן: הקיבוץ), מיום 19/6/05, ועבד ב"לול אלונים" בגידול פרגיות לרבייה עד ליום מותו - 17/12/08 ( להלן: יום מותו).

ב. המנוח עבד בחצרי הקיבוץ חמישה ימים בשבוע, החל משעה 06:00 בבוקר עד 15:00 לערך. ביום מותו, משלא הגיע לביתו ולא ענה לטלפונים, התקשרה אשתו ה תובעת לאיתי אדמון, מרכז המשק, שהיה גם מרכז ענף פרגיות בקיבוץ במועד הרלוונטי ומנהלו הישיר של המנוח ( להלן: איתי או אדמון), בסביבות השעה 21:45, או סמוך לאחר מכן. בעקבות בדיקה נמצא המנוח על ידי אדמון בסביבות השעה 22:15, שכוב בבגדי עבודה על ספסל במלתחה המצויה בתחום החווה שבה נמצאים הלולים, לרבות לול הקרוי " לול 1" ( להלן: הלול) ללא רוח חיים. מתחת לגופו של המנוח היו פרושות מגבות מקופלות, וגם מתחת לראשו היו מגבות מקופלות כמו כרית. בהמשך לראשו היו מונחים שני טלפונים ניידים וסיגריות. (תצהיר אדמון נ/12א, ותצהירו המשלים נ/12ב; דבריו בעמ' 245, ש' 23 - עמ' 246, ש' 1).

ג. אין חולק כי לאחר גילוי גופתו של המנוח במלתחה, קרה ונוקשה, ללא רוח חיים, לא הודיע אדמון על הדבר לתובעת, אלא הזמין את החובש יעקב סימון ( להלן: סימון), ולאחר מכן הוזמנו מד"א והמשטרה ( עמ' 246, ש' 13- 15; עמ' 254, ש' 32; עמ' 256, ש' 9-29; עמ' 257, ש' 5-7). סימון, אשר שימש חובש בקיבוץ בתקופה הרלוונטית, מסר גרסה התומכת במלואה את גרסתו של אדמון לגבי הימצאות גופתו של המנוח, שהייתה קרה וללא דופק, והתרשם כי "המנוח יצר תנאים למנוחה על הספסל, כאשר גופו יוצר רושם של נינוחות". (סעיף 4 לתצהיר סימון).
באותו ערב הגיעו שלושה אמבולנסים שונים, כאשר רק באמבולנס השלישי היה רופא נט"ן שיכול היה לקבוע את מותו של המנוח. רופא הנט"ן, ד"ר מיכאל לוריא (להלן: ד"ר לוריא), ערך דו"ח רופא/פרמדיק ביום 18/12/08 ( ת/8), לפיו הוזעק למלתחה בקיבוץ בשעה 23:24, ושוחח עם מי שכינה " מנהל העבודה" של המנוח, אשר עדכן אותו כי הקשר האחרון עם המנוח נוצר בסביבות השעה 14:00 ומאז לא שמעו ממנו. בעקבות פנייתה של אשת המנוח, חיפש אותו מנהל העבודה, ומצא אותו בקרוון הסמוך למקום עבודתו כשהוא איננו מגיב. ד"ר לוריא ציין כי בדק את גופתו של המנוח בשעה 23:47, וקבע את מותו: "בהגיענו - שכוב על ספסל בתוך הקרוון, מחוסר הכרה, ללא נשימה, ללא דופק, אישונים מורחבים ואינם מגיבים, עור קר, חיוור, כחלון, במוניטור אסיסטולה, 3 לידים, קשיון איברים וכתמי מוות. לא נצפו במנח בו נמצא סימני אלימות. נקבע מוות על ידי רופא הנט"ן בשעה 23:50" . (ת/8).

אין חולק כי לא נמצאו סימני אלימות גלויים על גופו של המנוח.

ד. שני שוטרים שהגיעו למקום לא זיהו סימני אלימות או סימני דם על גופו של המנוח, ולא זיהו ריח או סימני הרעלה.

רפ"ק יורם בן, ראש מחלק זיהוי עמקים במועד האירוע, הגיע למקום בו נמצאה גופת המנוח בליל האירוע, ערך דו"ח בקשר לאירוע ואף צילם תמונות במקום. לדבריו, מצא את המנוח שוכב על ספסל במקום שמרופד במגבות, דהיינו מקום שהוכן בצורה מסודרת, לא ראה דבר חריג על גופתו או במקום בו נמצאה, לרבות סימני אלימות או ריח חריג המעיד על הרעלה, אך נוכח גילו הצעיר שלח אותו לנתיחה. (נ/8; נ/15 מיום 18/12/08; עמ' 327 לפרוט', ש' 25 - עמ' 328, ש' 32).

רס"ב אלי דהן, חוקר בתחנת מגדל העמק, ערך מסמכים לגבי הגעתם של אנשי המשטרה למקום בו נמצאה גופת המנוח, ומסר גרסה דומה לזו של רפ"ק יורם בן. הוא הסביר כי כאשר מדובר בבחור צעיר שנפטר, ואין עליו כל סימני אלימות או עדות להתערבות חיצונית או ממצאים חריגים כגון סממנים של הרעלה, נהוג להעביר את הגופה לנתיחה, כדי למצות את החקירה. לדבריו, לאחר שהתקבל דו"ח הנתיחה ובהעדר חשד לפלילים, נסגר התיק ביום 31/5/09. (נ/16א-ח; עמ' 328, ש' 8-18). (ייאמר כבר עתה כי כל ההפניות ללא מראי מקום מתייחסות לפרוטוקולים של הדיונים בבית המשפט בתיק זה).

ה. נתיחת גופתו של המנוח בוצעה במכון לרפואה משפטית ביום 21/12/08, ביום הרביעי לאחר פטירתו, על ידי הפתולוג ד"ר קונסטנטין זייצב ( להלן: ד"ר זייצב), אשר ערך חוות דעת בנדון ביום 23/2/09 ( להלן: הנתיחה ודו"ח הנתיחה, בהתאמה - ת/7). לאחר שראשו של המנוח גולח, מצא ד"ר זייצב סימני חבלה בראשו באזור הפדחת, וסבר שהמוות נגרם ממכה קהה שנגרמה קרוב לוודאי מנפילה. בחוות דעתו ציין ד"ר זייצב כי כתוצאה מהחבלה בראש, נגרם נזק למוח מאנרגיה קינטית של המכה, שגרמה לדימום, אשר כתוצאה ממנו המנוח איבד את ההכרה ומת בסופו של דבר. (חוות דעתו ועדותו יפורטו להלן).
אין חולק כי איש לא העביר הודעה על פטירתו של המנוח למשרד התעשייה, המסחר והתעסוקה: אגף הפיקוח על העבודה ( להלן: משרד התמ"ת), אשר החליף בנדון את משרד העבודה והרווחה.

ו. בחודש ינואר 11' הגישו אלמנתו ובנו של המנוח תביעה לפיצוי בגין הנזקים שנגרמו להם ולעזבון המנוח, כפי שיפורט להלן.

2. במחלוקות בין התובעים לקיבוץ העידו התובעים את העדים הבאים: התובעת - אלמנת המנוח; בוריס פלץ - חברו לעבודה של המנוח; הפתולוג ד"ר קונסטנטין זייצב, מהמכון לרפואה משפטית; הטוקסיקולוג ד"ר אשר גופר, מבית החולים תל השומר; ברנדה שרון - חברת קיבוץ האחראית על הרעלים בקיבוץ; ארז אברמוב - בעל חברה להדברה וחיטוי גם באמצעות פורמלין; חבר הקיבוץ שמואל ברנהיים - מנכ"ל הלולים בקיבוץ; ארווין סאני - מפקח עבודה אזורי במשרד הכלכלה, שהחליף את משרד התמ"ת לענין זה; כן העידו מומחה בתחום הטוקסיקולוגיה - המהנדס ודים לוזנסקי; בהסכמה הוגשו מסמכים שונים, ללא חקירת עורכיהם, כגון דו"חות ביקור של המפקח על העבודה במשרד התמ"ת יאן שולמן, ועוד.

הקיבוץ העיד את אדמון; אנשי המשטרה רפ"ק יורם בן ורס"ב אלי דהן; כן העיד מומחה בתחום הטוקסיקולוגיה - פרופ' יונה אמיתי; בהסכמה הוגשו מסמכים שונים, ללא חקירת עורכיהם, כגון רשומות רפואיות שערך רופא הנט"ן ד"ר לוריא, ותצהיר שהגיש החובש סימון.

3. טיעוני התובעים
א. התובעים טוענים כי יש מקום להחיל במקרה זה את הכלל " הדבר מדבר בעדו", מפני שאין להם אפשרות לדעת כיצד ארעה הנפילה, וכיצד נפטר המנוח. לטענתם, מות המנוח מתיישב היטב עם המסקנה כי הקיבוץ לא נקט אמצעי זהירות סבירים והתרשל בקיום חובות חקוקות, ולכן מוטל עליו הנטל להוכיח כי לא היה במעשיו ובמחדליו משום התרשלות או אשם אשר גרמו למות המנוח.

ב. התובעים טענו כי במסגרת עבודתו עבד המנוח עם חומרים כימיים שונים ומסוכנים, ובעיקר עם פורמלין, הקרוי גם פורמלדהיד ( להלן: פורמלין) - חומר מסוכן ורעיל אליו נחשף. התובעים הקדישו חלק ניכר מסיכומיהם לתיאור התנאים המיוחדים בהם יש לעבוד עם פורמלין, המסוכן מיידית לחיים ולבריאות, תוך העלאת טענות רבות לגבי התרשלות הקיבוץ בעניין זה, משלא סופק ציוד מגן למנוח, לא נעשה ניטור סביבתי וביולוגי של עובדים, ועוד.

התובעים העלו מספר תזות לאופן בו קרתה התאונה:

1) תזה ראשונה, לפיה הייתה הרעלה באמצעות פורמלין, כאשר המנוח שאף אדי פורמלין, אם בעבודתו בלול ואם במלתחה בה נמצא, ממיכל שנמצא לשיטתם על מדף במלתחה המחוממת, במקום במחסן מקורר המיועד לכך. התובעים תמכו תזה זו בטענה כי הפתולוג ד"ר זייצב מצא קצף דמי בגופת המנוח, והדבר מצביע לשיטתם על הרעלה. לדעתם, הוא הסתחרר, נפל, נתקל בקיר או בנכס אחר שנמצא בשטח הקיבוץ, וקיבל מכה חזקה בראש. הוא נשכב לנוח על הספסל במלתחה, הטמפרטורה הגבוהה הגבירה את התפשטותו של הפורמלין באופן שגרם לעליית ריכוזו במלתחה, ואז במהלך דקות או שעות קיבל המנוח בצקת ריאות ונפטר. לו הייתה מוגשת לו עזרה ראשונה, כפי שנדרש לפי גיליון הבטיחות לפורמלין, יכול היה להיות סיכוי להצלת חייו.

נוכח הסיכון הטמון לכל מי שנמצא בסביבתו של פורמלין, נושא הקיבוץ באחריות לפטירתו של המנוח.

2) תזה שנייה, כי בעת עבודה בגובה, המתבצעת לצורך החלפת מצופים במיכלי מים ותערובת, ותוך עמידה על סולם שמגיע לגובה של כשלושה מטרים ללא רתמות, קיים סיכון ממשי לנפילה מגובה. זאת במיוחד כאשר המנוח עבד לבדו, ללא עובד נוסף וללא עזרה נוספת. לשיטתם החלופית, המנוח עבד במיכלים בגובה, במיכל המים או הסילו, נתקל במכשול, נפל ונחבל בראשו. כתוצאה מאי איתורו משך מספר שעות עקב רשלנות הקיבוץ, לא הייתה אפשרות להצילו, והוא מצא את מותו.

ג. התובעים טענו כי הקיבוץ הפר חובות חקוקות, לא נקט אמצעי זהירות סבירים למנוע את התאונה, ועל כן הוא אחראי למותו של המנוח.

  1. לטענתם, מעיון בדיסק סרט הצילום של המלתחה, ניתן להצביע בעין בלתי מקצועית על כך כי הקיבוץ הפר מספר הוראות בטיחות בעבודה, כדלהלן: המבנה של המלתחה בלול הוא קונטיינר מתכתי, ולא מבנה אטום עם רצפה קשיחה, הנדרש על פי תקנות בטיחות בעבודה; מבנה קונטיינר זה משמש כמחסן לרעלים; במלתחה רואים מיכל לבן של חמישה ליטר, שכנראה נמצא בו פורמלין; המלתחה אינה מלתחה כפולה לבגדי עבודה ולבגדים נקיים, בניגוד לתקנות; ניתן לזהות בבירור שלא קיימת בה מערכת אוורור; מצב התחזוקה שלה ירוד מאוד; אין בה כיור ואין מתקן לשטיפת ידיים ועיניים במקרה הצורך; במקלחת ניתן לראות בבירור שאין סבון או שמפו לשטיפה בתוך מיכל והמיכל ריק; תנור חימום תלוי על קיר.
  2. הקיבוץ לא נקט באמצעי זהירות מינימליים הנדרשים בעבודה עם חומרים מסוכנים, והפר חובות חקוקות הקבועות בתקנות הארגון והפיקוח על עבודה ( מסירת מידע והדרכת עובדים), תשמ"ד-1984; ותקנות הבטיחות בעבודה ( ציוד מגן אישי), תשל"ז-1977.

ד. הקיבוץ התרשל בכך שהעסיק את המנוח בתנאי בטיחות ירודים של ממש, ללא נקיטת אמצעי זהירות המתחייבים בעבודה עם חומרים מסוכנים ועבודה בגובה. הקיבוץ לא הזהיר את המנוח בדבר התכונות המסוכנות שיש לפורמלין, ואיש לא הנחה אותו בדבר שיטות עבודה בטוחות שתמנענה חשיפתו לחומרים המסוכנים.
לטענת התובעים, הקיבוץ לא היה צריך לצפות את אופן התממשות הסיכון שגרם לתאונה באופן מדויק, דהיינו כי ימצא את מותו על ספסל במלתחה, אלא היה צריך לצפות באופן כללי כי החבלה הקהה בראשו, אשר נגרמה מהנפילה, הייתה עלולה להיגרם משאיפת אדי פורמלין בריכוז גבוה במהלך ביצוע העבודה השוטפת, אשר חשיפתו אליהם לפרק זמן קצר או ארוך היה עלול לגרום לתופעות לוואי קשות ואף למוות.

ה. הקיבוץ לא דיווח למשרד התמ"ת על קרות התאונה, ובכך מנע חקירה מעמיקה מטעם חוקרי תאונות של המשרד, אשר היו מגיעים לממצאים חד משמעיים בעניין ליקויים חמורים במקום העבודה. בכך גרם הקיבוץ נזק ראייתי, המקנה לתובעים עילת תביעה עצמאית, המצטברת לעילות התביעה האחרות שנתבעו בכתב התביעה.

1) לטענת התובעים, הקיבוץ בחר שלא להודיע למפקח אזורי על העבודה על קרות התאונה כדי להסתיר ממצאים וליקויים במקום העבודה, אשר ככל שהיו נחשפים, היו מגלים התרשלות רבתי וקשר סיבתי בין תנאי העבודה לפטירת המנוח. משלא ברור מקור הנפילה, יש להטיל אחריות לנזקם של התובעים על הקיבוץ, אשר לא דיווח על התאונה, מנע חקירת מוות מבעוד מועד ופעל בניגוד לדין.

2) אשר לקשר הסיבתי בין תנאי העבודה ומות המנוח, לטענת התובעים, בענייננו התקיימו כל העילות והנסיבות להפיכת נטל הראיה, והקיבוץ הוא הנושא בנטל להוכיח שלא התרשל ופעל כדין.

לטענתם, העבודה בסביבת פורמלין והעבודה בגובה מהוות דבר מסוכן, המעביד שלט על מקום העבודה ולכן יש להפוך את נטל הראיה. זאת בעיקר באין חולק כי המנוח הועסק ללא הכשרה והדרכה מתאימות, ללא אספקת אמצעים נוספים למניעת התאונה, ללא בדיקה רפואית וללא פיקוח נדרש. עוד נטען, כי אם סיבת המוות היא עקב הפרה של אחת מדרישות התקנות בדבר הבטיחות בעבודה, היה המפקח האזורי על העבודה ממשיך בחקירה ולא סוגר את התיק.

התובעים העלו טענה חלופית, כי די בכך שהמנוח היה חשוף לריכוזים לא גבוהים של פורמלין על מנת שיסתחרר ויפול, יקבל בצקת ריאות וימות.

3) בשנת 16', לקראת סיום הראיות, הוחלף ייצוגם של התובעים, והתובעים ביקשו לראשונה לאפשר להם להביא עדות מומחה לחקר תאונות. בקשתם נדחתה, וכך גם הבקשה לרשות הערעור נדחתה.

ו. המוסד לביטוח לאומי (להלן: המל"ל) הכיר בתביעת עיזבונו של המנוח, ומשכך אין הקיבוץ יכול לטעון כי אין קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של המנוח לתאונת העבודה ופטירתו.
ז. התובעים יצאו מתוך הנחה כי המנוח היה חשוף לפורמלין, שהינו דבר מסוכן בהיותו רעל, כי הקיבוץ לא נקט באמצעי זהירות סבירים כדי למנוע את הסיכון שנגרם למנוח, התרשל כמעסיק וכמחזיק במקרקעין, וכי הם הרימו את הנטל המוטל עליהם להוכיח את הקשר הסיבתי בין תנאי העבודה הלא בטיחותיים בהם עבד המנוח לבין מותו.

ח. לחלופין טענו התובעים כי אפילו לא היה פורמלין במלתחה, אלא קוטל עשבים, גם בכך די על מנת להפר חובה חקוקה - תקנות בטיחות בעבודה.

ט. התובעים פירטו את נזקם, אך עניין זה ידון בהמשך.

4. נתבעים נוספים והסכם פשרה חלקי
א. במקור תבעו התובעים גם את משטרת ישראל, את המכון לרפואה משפטית ( להלן: אבו כביר) ואת משרד התמ"ת, אגף הפיקוח על העבודה, כנתבעים 2-4 ( להלן בפרק זה: הנתבעים). טענותיהם של התובעים נגד הנתבעים התמקדו בהתנהלות המשטרה ומשרד התמ"ת לאחר פטירתו של המנוח.

ב. לאחר שמיעה של חלק מהראיות, בהמלצת בית המשפט, הגיעו התובעים והנתבעים להסכם פשרה, לפיו הנתבעים מכירים באחריות מסוימת לנזקי תובעים 2 ו-3, אשר נגרמו לאחר פטירתו של המנוח. משכך, הוסכם כי הם יגישו סיכומיהם בסוגיה מצומצמת זו, ובית המשפט יפסוק על דרך הפשרה.

ג. ב"כ התובעים דאז לא הגיש סיכומים בסוגיה זו, על אף שהמועד לכך חלף ובית המשפט אף האריך מועדים לצורך זה. לאחר החלפת היצוג, הגיע ב"כ התובעים דהיום להסכם פשרה עם הנתבעים, לגבי הפיצוי שישלמו לתובעים בגין כל נזק שנגרם על ידם בקשר לאירוע הטרגי, ללא הגשת סיכומים; הסכם הפשרה קיבל תוקף של פסק דין, מבלי שבית המשפט נדרש לסוגיות ולהיקף הפיצויים המגיעים לתובעים בגין כל העילות שנטענו נגד נתבעים אלה .

5. טיעוניו של נתבע 1 - הקיבוץ
הקיבוץ דוחה מכל וכל את טענות התובעים, המתבססות לשיטתו על הנחות בלתי מבוססות עובדתית, מהן נגזרות מסקנות שאינן יכולות לעמוד.

א. לטענת הקיבוץ, לא ניתן לדעת מתי במדויק נגרם מותו של המנוח או מתי, וכיצד נגרמה החבלה בחלק העליון של הגולגולת, מעל קו המצח, שנמצאה בזמן הנתיחה, ולא מן הנמנע כי חבלה זו ארעה בדרכו בבוקר לעבודה. ד"ר זייצב העיד כי אינו יכול לדעת מה פער הזמנים בין החבלה לבין המוות, והפער יכול להיות כל פרק זמן בין שניות לאחר ששכב על הספסל לבין שעות.

הקיבוץ הדגיש בסיכומיו היעדרן של חבלות נוספות על גוף המנוח, פרט למכה שנמצאה בראשו, בטענה כי כל נפילה ארצה הנטענת על ידי התובעים הייתה מותירה סימנים נוספים כגון שפשופים, שריטות, חבלה בפנים או באף וכיוצא בזה, ולא פגיעה כה ממוקדת באזור בו אובחן קיומה. מקל וחומר, נפילה מגובה בלול הייתה גורמת לפגיעות חיצוניות נוספות בגופו של המנוח, אם בפניו, אם באפו, אם בידיו, אם בחלק האחורי של ראשו וכיוצא בזה, וסביר אף להניח כי הייתה גורמת ללכלוך על בגדיו.

הקיבוץ אף דחה את קביעתו של ד"ר זייצב כי מדובר במכה חזקה בראשו של המנוח, שנגרמה כנראה מנפילה, בטענה שהפתולוג לא יכול לדעת את עוצמת המכה, את מצב הגולגולת לפני המכה, לרבות הסיבות שגרמו לנפילה הנטענת, כגון ירידת לחץ דם, סחרחורת וכיוצא בזה.

לגבי טענת התובעים כי קצף דמי בגופה מהווה הוכחה לקיומה של הרעלה, ד"ר גופר שלל טענה זו, וכך גם ד"ר זייצב. הקיבוץ אף הפנה לעדותו של ד"ר גופר, לפיה לו שאף המנוח פורמלין במינון יתר, היה הדבר מתגלה בבדיקתו.

ב. אשר לשעת המוות, הקיבוץ סבר כי הפתולוג והתובעים לא התעמקו בראיות ובנסיבות שנלמדו מהן, ולו עשו כן, היו מגלים כי מדובר באירוע שקרה בין השעה 14:00 ל-15:30. זאת, מכיוון שבשעה 14:00 המנוח שוחח עם אשתו ועם בוריס, לאחר שסיים עבודתו, ולא אמר דבר על מכה שקיבל או על מצבו בכלל, לרבות רצונו לנוח במקום ללכת לשוק. בוריס העיד כי במהלך שיחתם אמר למנוח שיתקשר לעובד שלישי בשם סשה לפטקין ( להלן: סשה); ככל שסשה קיבל אפרוחים בבוקר, בוריס יחכה לו והם יסעו לשוק בשעה 16:30, ואם סשה לא קיבל אפרוחים, הם יסעו לשוק בשעה 15:30. לדברי בוריס, אמר לו המנוח כי הוא יתקשר לסשה, אמירה המלמדת על כך כי הרגיש מצוין והתכוון ללכת לשוק. דא עקא שהמנוח לא הגיע למשרד, שם חיכה לו בוריס, בשעה 15:30 . מכאן כי באותה שעה אירע במלתחה דבר שגרם למותו. בוריס וסשה נסעו בשעה 16:30, ולא אמרו דבר למי מעובדי הקיבוץ, כאשר הוכח כי המנוח קיבל אישור לצאת מוקדם מהעבודה ואף עשה כן, מבלי לדווח על כך.
נוכח דברים אלה, אין כל ראיה לכך שלו היו עובדי הקיבוץ מגיעים למלתחה מוקדם יותר , ניתן היה להציל את המנוח.

ג. לטענת הקיבוץ, ברור נוכח הנסיבות שהתגלו, כי אם המכה בראשו של המנוח קרתה מנפילה, ארעה זו בתוך המלתחה, שהיא זירת האירוע, ולא ניתן לדעת מה ארע, מפני שלא ניתן ואסור להתקין בה מצלמות. ד"ר זייצב ציין כי יתכן שהמנוח נחבט בקיר משום שכופף ראשו כלפי מטה ואיבד שיווי משקלו, יתכן שהוא הסתבך ברגליו ונפל קדימה, נחבט ואיבד את שיווי משקלו, ויתכן גם שנחבל בבוקר בדרכו לעבודה, עבד כל היום מבלי להרגיש מאומה, ורק לאחר השעה 14:00 התפתחה ההשפעה של המכה.

לטענת הקיבוץ, בזמן בו נפל המנוח במלתחה, הייתה זו נתונה לשליטתו ולחזקתו הבלעדית, משנעל את שתי הדלתות המצויות בה מבפנים. דלת המלתחה ננעלה על ידו בבוקר עם כניסתו מבחוץ, ובצאתו ללול מהצד השני ננעלה הדלת השנייה, ולא ניתן היה להיכנס למלתחה.
כן נטען כי אין כל ראיה על קיום מכשול של קבע במלתחה על גבי הרצפה, שהיווה מפגע למשתמשים בה.

ד. המנוח לא יידע איש על הפגיעה שחווה בראשו, לרבות מעבידו הישיר, מזכירות הלולים, חבריו ואשתו. הוא נמצא שוכב על ספסל במלתחה סגורה ונעולה, כשראשו על מגבות שהונחו באופן מסודר ככרית למראשותיו, וחפציו מונחים באופן מסודר על הספסל מאחורי ראשו. יש לזכור כי הוא דיבר עם אשתו וחבריו העובדים בלולים הסמוכים סמוך לשעה 14:00, ולא סיפר לאיש על חבלה כלשהי או על כך כי הוא אינו מרגיש טוב. לו דיווח המנוח על מכה שקיבל או על כך שאינו חש בטוב, היה על מעסיקו לנקוט בצעד, אך לא הייתה לו כל אפשרות לדעת על תחושותיו, ומשכך לא הייתה עליו חובה לעקוב אחר מצבו, להתעדכן, לדבר איתו ולשלוח חובש.

במקרה הנדון דידן יכול היה המנוח להשתמש בטלפון הנייד שברשותו ולהודיע למשרד כי נחבל בראשו והוא מחליט לנוח על הספסל, או אפילו להיבדק על ידי חובש. האופן בו סידר לעצמו ספסל למנוחה, תוך הנחת מגבות באופן מסודר מתחת לראשו והנחת חפציו על הספסל, מוכיח כי אין מדובר בפעולות שנעשו במצוקה אלא בנחת, והיה סיפק בידו לדווח ולהביא את הדברים לידיעתו של אדמון, בוריס או סשה, והם יכלו להעביר את הדברים הלאה.

ה. נושא הפורמלין
1) הקיבוץ דחה מכל וכל את טיעוני התובעים ביחס לתשתית העובדתית שביקשו להניח. הוא הדגיש כי אין כל ראיה, לרבות חוות דעת מומחה, לכך שהמנוח נפטר כתוצאה משאיפת פורמלין, או כי במלתחה בה נמצאה גופתו היה מיכל פורמלין. כן טען כי אין כל ראיה לכך שהמנוח סיים עבודתו רק לאחר שיחות הטלפון המפורטות לעיל, או לנפילה בתוך הלול, או לחשיפה לפורמלין, וגם ניתוח הגופה שולל קיום בצקת ריאות כתוצאה משאיפת פורמלין.

לטענת הקיבוץ, לא הוכח כי המנוח השתמש בפורמלין, הוכח כי לא נטל רעלים ממחסן הרעלים בחודש דצמבר 08', ומדובר בטענות חסרות בסיס. כך גם אין כל קשר בין הליכי אידוי וחיטוי בתא האידוי הסגור והאטום עת הוא מופעל ( כפי שיפורט להלן), לבין המלתחה בה נמצאה גופתו של המנוח.

2) לחלופין טען כי לו הייתה דליפה של פורמלין בסביבת המנוח, בין אם במלתחה ובין אם בלול - אפשרות שנדחתה - היה הדבר גורם לו להתרחק מיד מהמקום נוכח תופעות הלוואי של הרעל, ריח חריף, צריבה בעיניים, דמעות, קושי בנשימה רגילה וכיוצא בזה. הקיבוץ הדגיש כי אין מדובר בחומר הגורם מיד עם הרחתו הראשונה או שאיפתו לעילפון ואבדן הכרה מיידי העלול לגרום לנפילה. אשר לטענה כי מדובר בתנור חימום העובד מהבוקר, התובעים לא הוכיחו דבר בעניין זה, למרות שלא הייתה מניעה מטעמם להיכנס למלתחה עם מומחים ולבדוק אותה.
הקיבוץ ביקש לדחות את האמור בחוות הדעת של המומחים מטעם התובעים בעניין הפורמלין, מפני שנסתרה מכל וכל, וכך גם ביחס לקוטל העשבים "round up" (להלן: קוטל העשבים), בהעדר ראיה לכך שהוא מדיף אדי רעל הפוגעים במי שנושם אותם, ומכל מקום לא הוכח כל קשר בינו לבין המנוח.

ו. עוד ביקש הקיבוץ לדחות את טיעוני התובעים בקשר לליקויים בבטיחות בעבודה, היעדר הדרכה, ביגוד שאינו מתאים, מחדל לחבוש מסכה וכדומה.

לטענת הקיבוץ, אין די באמירה שמפקח עבודה היה מאתר ליקויים בקיבוץ, וכי שיטת עבודה לקויה גרמה למותו של המנוח. יש להצביע על הליקויים הנטענים, על שיטת העבודה הבעייתית, ולהראות שגרמו למותו של המנוח. התובעים לא הגישו חוות דעת של מומחה בטיחות מטעמם, ולא בכדי. הקיבוץ הוכיח כי נעשו הדרכות לעובדים, לרבות למנוח, אשר נכח בהדרכה וקיבל חומר ברוסית, חולק לעובדים ציוד מגן, ואין כל ראיה על ליקויים בטיחותיים כנטען על ידי התובעים.

לחלופין, אף אם ייקבע כי הקיבוץ הפר כללי בטיחות כלשהם ויש לראותו כמי שהתרשל בקיום נהלי בטיחות בעבודה כאלה ואחרים - הרי שאין להטיל עליו אשם כלשהו, נוכח היעדרו של קשר סיבתי בין ההפרה למות המנוח. לחלופי חלופין, ככל שייקבע כי הקיבוץ התרשל והרשלנות גרמה לחבלה ולמוות, ניתקה התנהגותו של המנוח כל קשר סיבתי בין מותו לרשלנות כלשהי, משבחר להמנע מלדווח למעסיקיו על החבלה, ובכך לא נתן להם אפשרות לבדוק אותו או לקבל החלטה בדבר טיפול רפואי לו הוא זקוק, אם נזקק.

הקיבוץ דחה את טענת התובעים כי היה מקום להתקין מצלמות בלולים, בטענו כי המצלמות נועדו למניעת גניבות והן אכן קיימות כיום, אך עובדה היא כי משך השנים בהן עבד המנוח בלול לא קם צורך להזעיק עזרה במהלך עבודתו. אשר לטענה כי היה מקום להתקין מצלמות במלתחה, יש בכך התעלמות מהאמור בחוק לעניין הגנה על הפרטיות.

ז. הקיבוץ אישר כי לא דיווח ולא הודיע על פטירתו של המנוח למשרד התמ"ת, אך לטענתו לא הפר כל חובה חקוקה בעניינו של המנוח, ולא התרשל כלל בהימנעותו זו. הקיבוץ טוען כי על המעביד מוטלת חובה לדווח על " תאונה" בלבד, ולא על מקרה מוות של עובד קיבוץ כמו המנוח במהלך העבודה, והדבר דומה לעובד שנפטר מהתקף לב או שבץ מוחי במקום העבודה. על אף האמור, מות המנוח דווח למשטרה בערב בו אותרה גופתו, המשטרה הגיעה למקום, ביצעה בדיקה, גבתה עדויות, ואף דאגה לנתיחת הגופה שמא מדובר במוות הנובע מנסיבות לא טבעיות, כגון תקיפה או נסיבות המצדיקות המשך חקירה מטעמה. גם המשטרה - היוזמת פנייה למשרד התמ"ת כל אימת שהיא חושדת כי מדובר במעשה פלילי או במחדל רשלני של מעביד אשר גרם למוות - לא דיווחה למשרד על פטירת המנוח. נטען, כי אין די בכך שממונה בטיחות או מפקח עבודה יגדיר אירוע כתאונת עבודה, שעה שהנסיבות אינן מעידות על כך.
ממצאי הנתיחה לא נמסרו לקיבוץ, וגם המשטרה, אשר קיבלה את דו"ח הנתיחה - שהצביע על דימום פנימי במוח אשר גרם כנראה למות המנוח - לא מצאה לנכון להמשיך ולחקור את נסיבות העניין, אשר לטענת הקיבוץ איננו בבחינת תאונה. כך גם הקיבוץ וכך גם התובעת. לטענת הקיבוץ, ברור כי במועד בו התקבל דו"ח הנתיחה והממצאים בו, אפילו העבירה המשטרה את הדו"ח למשרד התמ"ת והאחרון היה שולח חוקר, לא ניתן היה לגלות את הנסיבות שהובילו למותו של המנוח.

ח. לטענת הקיבוץ, התובעים מעלים טענות עובדתיות חלופיות בקשר לנסיבות מותו של המנוח, וכולן בבחינת " ספקולציות". כך לגבי הטענות בדבר נפילתו של המנוח בלול, או נפילתו מהמקום בו נמצא מיכל המים ליד הלול ולא בתוכו, וכך לגבי הטענות הנוגעות להרעלתו על ידי פורמלין, "שגרמה לפי הספקולציה לנפילה, במהלכה נחבט בגולגולת", טענות המוכחשות מכל וכל על ידי הקיבוץ. הדברים יפים גם לגבי הטענה כי מדובר בדבר מסוכן במלתחה או בלול, שגרמו לחבלה בקדקודו של המנוח.

ט. הכרת המל"ל באירוע המוות כתאונת עבודה עשתה חסד עם התובעים, אך אינה מחייבת את בית המשפט בהיעדר רשלנות של הקיבוץ, ובהיעדר קשר סיבתי בין רשלנות שלא נמצאה כאמור למותו של המנוח.

5. גדר המחלוקת
א. סיבת המוות: מקור החבלה, סוג החבלה, מנגנון הנפילה והחבלה, שעת המוות.
ב. השתלשלות העניינים ביום פטירתו של המנוח: שגרת עבודתו, האירועים שקדמו לפטירתו.
ג. האם קשור מותו של המנוח בשימוש בפורמלין?
ד. עבודה בגובה - טענות על ליקויי בטיחות בעבודה והפרת חובה חקוקה; האם קשור מותו של המנוח בנפילה מגובה?
ה. אי דיווח על פטירתו של המנוח למשרד התמ"ת - האם מדובר בהפרת חובה חקוקה?
ו. הנפקות בהכרתו של המל"ל בפטירתו של המנוח כתאונת עבודה לענייננו.
ז. האם יש להחיל במקרה הנדון את הכלל "הדבר מדבר בעדו".

דיון
6. הדבר מדבר בעדו
בשלב זה, לאחר שתמה הבאת הראיות והצדדים הגישו סיכומיהם, נבחנת שוב טענת התובעים לפיה בנסיבות המקרה הנידון דידן, יש תחולה לכלל " הדבר מעיד על עצמו", על פי סעיף 41 לפקודת הנזיקין, טענה אשר נדחתה לפני הבאת הראיות. (לעניין השלב בו נבדקת טענה זו, ראו דעת הרוב בע"א 8151/98 שטרנברג נ' ד"ר צ'צ'יק, נ"ו 1 539 (4/11/01), מפי כב' הש' שטרסבג-כהן וטירקל, אשר עמדו על ההלכה הנוהגת, לפיה המועד לבדוק סוגיה זו הוא במועד הכרונולוגי של סיום המשפט, ולא כדעתו של כב' הש' ריבלין, בסוף פרשת התביעה ( להלן: ענין שטרנברג)).

המתווה הנורמטיבי
א. סעיף 41 לפקודת הנזיקין קובע כדלהלן:
"בתובענה שהוגשה על נזק והוכח בה כי לתובע לא היתה ידיעה או לא היתה לו יכולת לדעת מה היו למעשה הנסיבות שגרמו למקרה אשר הביא לידי הנזק, וכי הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע היתה שליטה מלאה עליו, ונראה לבית המשפט שאירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה - על הנתבע הראיה שלא היתה לגבי המקרה שהביא לידי הנזק התרשלות שיחוב עליה."

יפים לענייננו דבריו של כב' הש' הנדל בע"א 7692/09 אמג'ד מרעי נ' בית חולים " משפחה קדושה" (28/2/11):

"5. סעיף 41 לפקודת הנזיקין [ נוסח חדש] מונה שלושה תנאים מצטברים לתחולת חזקת " הדבר מעיד על עצמו". כל תנאי בעל נקודת תצפית משלו. הראשון צופה על התובע ודורש את אי ידיעתו או אי יכולתו לדעת את נסיבות קרות הנזק. השני צופה על הנתבע ודורש ממנו שליטה מלאה על הנכס שגרם לנזק. השלישי צופה על המקרה ודורש כי נסיבותיו יתיישבו יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה. בהתקיים שלושת התנאים, "על הנתבע הראיה שלא הייתה לגבי המקרה שהביא לנזק התרשלות שיחוב עליה"". (ההדגשות אינן במקור -ד.ס.).

נפסק כי אם התובע יוכיח התקיימותם של שלושה תנאים מוקדמים אלה במצטבר, יועבר לשכם הנתבע הנטל של הבאת ראיות שיש בהן כדי לשכנע, מכוח עודף ההסתברויות, שאין לייחס את קרות האירוע לרשלנות מצדו. "נטל זה משמעו שעל הנתבע להוכיח הסבר המעלה את הסיבה המדויקת שגרמה לתאונה, ושסיבה זו אין בינה לבין רשלנות מצדו ולא כלום; אם אין בכוחו להצביע על הסיבה המדויקת של התאונה, מכל מקום, מחובת הנתבע להוכיח שהוא נהג בזהירות סבירה, כדי למנוע את הסכנה... לפיכך, אם בתום המשפט נותרו כפות המאזניים שבהן נשקלת שאלת הרשלנות שקולות, יזכה התובע בתביעתו...". (ענין שטרנברג, עמ' 555-556; ההדגשות אינן במקור - ד.ס.).

ב. ישראל גלעד, בספרו דיני נזיקין - גבולות האחריות, תשע"ב-2012 (כרך ב'), עמ' 1258, עוסק ב"חזקת הדבר מעיד על עצמו", ומציין כי מאז פרשת נוימן נ' כהן ( ד"נ 4/69 נוימן נ' כהן, פד כד (2) 229), לצורך קיומו של התנאי השלישי די בכך שתובע יראה כי "במרבית המצבים מסוג זה נגרם הנזק מהתרשלותה של מי ששולטת בנכס המזיק". דהיינו, די בכך שהתובעים יראו כי "הנסיבות הכלליות של המקרה משייכות אותו לקבוצת המקרים שבהם ההסתברות כי השולטת בנכס התרשלה גדולה יותר מההסתברות כי לא התרשלה", ומפנה לדבריו של כב' הש' ריבלין בע"א 3577/08 קוריאבסקי נ' מ"י (9/2/10), לפיהם בהתקיים התנאים הקבועים בסעיף 41, ניתן להטיל אחריות "על בסיס סיווג המקרה לקטגוריה כללית של רשלנות", באמצעות הסתמכות על "ניסיון חיים", או על " ראיות סטטיסטיות", וגם על חוות דעת של מומחים ( רע"א 8752/06 לגונה לינן בע"מ נ' מוסך כחול לבן בע"מ (26/4/07), מפי כב' הש' ריבלין (להלן: ענין לגונה לינן) ). לסיכום, הוא מציין כי די בכך שהתובע יראה על פי "ראיות כלליות" - " ניסיון החיים וידע כללי של השופט, וכן נתונים מדויקים יותר בעלי אופי סטטיסטי פורמלי המוצגים בפניו" - "כי נסיבותיו הכלליות של המקרה משייכות אותו לקבוצת המצבים בה הנזק נגרם לרוב בשל התרשלות של הגורם השולט בנכס המזיק". (שם, עמ' 1264-1266).

ג. הקשר הסיבתי
בהתקיים התנאי השלישי, נוצרת הנחה כי הנתבע התרשל, משלא נקט זהירות סבירה, אך אין די בכך כדי לקבל את התביעה; דהיינו ההכרעה בדבר תחולתו של הכלל "הדבר מדבר בעדו", אינה זהה להכרעה בגורלה של התביעה כולה. משהועבר הנטל על כתפיו של הנתבע, "יוכל הוא להרים נטל זה באחד משני אופנים: האחד, על ידי שיוכיח את התרחיש שגרם לנזק שאינו תרחיש עוולתי, לאמור אינו פרי רשלנות מצדו. השני, כי אף שאיננו יודע את הסיבה שהביאה לנזק, יוכיח שפעל בסבירות הראויה ומעשיו אינם נגועים ברשלנות". (ע"א 1146/99 קופ"ח כללית נ' סולן, פ"ד נה (4) 898, מפי כב' הש' שטרסברג-כהן).

בענין שטרנברג נקבע כי בהעדר הוכחה מטעם הנתבע שלא התרשל, מתקיימת חזקה בדבר קיומו של קשר סיבתי בין הנחת ההתרשלות לבין הנזק שנגרם לתובע:

"משקמה תחולה לכלל " הדבר מדבר בעדו", מתמלאת גם הדרישה בדבר קיומו של הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק שהוסב... לכאורה נוגעת החזקה שבסעיף 41 בשאלת ההתרשלות לבדה, אולם בפועל מקימה היא על הנתבע את החובה להראות " כי לא הייתה לגבי המקרה שהביא לידי הנזק התרשלות שיחוב עליה". לאמור, החזקה שעליו לסתור נוגעת לאחריות, והיא מניחה גם את קיום הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק... דומה כי כאן טמונה ההבחנה המעשית העיקרית שבין העברת נטל השכנוע מכוח הנזק הראייתי שנגרם לתובע לבין העברת נטל השכנוע מכוח הכלל על אודות " הדבר מדבר בעדו". שזו הראשונה יכול כאמור שתוגבל אך לנקודה או לנקודות שלגביהן נגרם לתובע נזק ראייתי, ואלה עשויות להיות צרות בהיקפן, ואילו השניה מתפרשת על שאלת האחריות כולה". ( ענין שטרנברג, עמ' 555-556; ההדגשות אינן במקור -ד.ס.).

דהיינו, אם בתום המשפט נותרו כפות המאזניים בהן נשאלת שאלת הרשלנות שקולות, יזכה התובע בתביעתו.

ואולם, בע"א 4804/03 מרגליות נ' הסתדרות מדיצינית הדסה (10/5/06), קבעה כב' הש' נאור כי אף במקרה בו מוחל הכלל בדבר " הדבר מדבר בעדו" - וקיימת חזקה כי קיים קשר סיבתי בין רשלנות הנתבע לבין הנזק - לא בכל מצב יש לכלל האמור " פרישה כה רחבה". דהיינו, שאלת הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לבין מצבו הנוכחי של התובע ( הנזק הנטען), עשויה להיות שאלה מדעית, לגביה לא תמיד יש יתרון לנתבע.

"35. ...אמנם, החלקת הלמינה מעידה על התרשלות הנתבעים שקדמה לה, אך אין בה גם כדי להעיד אם הנזק - נכותו של התובע - נגרם מנפילת הלמינה. כל כך למה? ראשית, מהטעם שעובדת ההחלקה יכולה להקים חזקה לגבי הנסיבות שגרמו לה, אך מטבע הדברים אין בה כדי להקים חזקה דומה לגבי מה שנגרם בעטייה. שנית - וזה העיקר - מכיוון שההיגיון שמונח בבסיס הכלל הוא, שבנסיבות מסוימות שבהן קיים יתרון לנתבע מבחינת היכולת להוכיח את עניינו, יש להעביר את נטל השכנוע אליו ( פרשת שטרנברג, בע' 557). ואכן, לנתבעים - מבצע הניתוח ומעבידו - קיים יתרון בכל הקשור להוכחת סיבת ההחלקה. ואולם, שאלת הקשר הסיבתי בין החלקת הלמינה לבין מצבו הנוכחי של התובע היא שאלה מדעית. לגביה אין יתרון לנתבעים, ולפיכך לגבי שאלה זו אין להחיל את הכלל ולהעביר את הנטל. על כן, חובה עלי לבחון את טענות הצדדים בדבר קיומו או העדרו של קשר סיבתי בין רשלנות הנתבעים לבין הנזק שנגרם לתובע. ...". (להלן: ענין מרגליות; ההדגשות אינן במקור- ד.ס.).

העולה מענין מרגליות, כי גם בעת שבית המשפט מחיל את הכלל בדבר "הדבר מדבר בעדו", ככל שסוגיית הקשר הסיבתי בין המעשה הרשלני לבין הנזק שנגרם לנפגע היא מדעית, עשויה הוכחתו להיות מוטלת על התובעים. דהיינו, אין להחיל באופן מלא את החזקה בדבר קשר סיבתי בין רשלנות הנתבע לבין הנזק שנגרם לו.

אקדים ואומר כי לאחר בחינת הראיות כולן, כפי שיפורט להלן, לא שוכנעתי בדבר קיומו של התנאי השלישי, לפיו האירוע שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהקיבוץ לא נקט זהירות סבירה, מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה. יתר על כן, אפילו היה מקום להחיל את הכלל בדבר " הדבר מדבר בעדו", התרשמתי על יסוד ראיות אובייקטיביות, כי לא היתה לגבי המקרה שהביא לידי הנזק התרשלות שהקיבוץ יחוב עליה.

סיבת המוות
7. אקדים ואומר כי חוות דעתו של ד"ר זייצב לגבי סיבת המוות, כפי שהסיק מתוך הנתיחה וכן מהנסיבות שנמסרו לו, לא נסתרה.
כאמור לעיל, הנסיבות בהן נמצאה גופת המנוח אינן שנויות במחלוקת, ותוארו לעיל מפיהם של אדמון, החובש סימון וד"ר לוריא.

המנוח נמצא שכוב על ספסל במלתחה הקשורה ללול 1, כשמתחתיו מגבות מסודרות. אדמון הצהיר כי המלתחה היתה סגורה, ושתי דלתות הכניסה אליה - האחת המאפשרת כניסה מתחום החווה המגודרת בה נמצאו הלולים, והשנייה המאפשרת יציאה מחוות הלולים בכלל וכניסה למלתחה, ובהמשך לחווה - היו נעולות על ידי מפתח מצדן הפנימי. כדי להיכנס למלתחה בה נמצא, אדמון פרץ את הדלת הפנימית שבתוך החווה באמצעות מברג, ושם מצא את המנוח. לדבריו, המנוח היה לבוש בגדי עבודה עם נעלי עבודה, דבר המלמד על כך כי טרם התקלח, ולא היו עליו סימני חבלה חיצוניים. הוא היה מחוסר הכרה, ללא נשימה ודופק, אישוניו מורחבים, גופו קר וחיוור, אבריו קשויים וכתמי מוות עליו, ללא סימני אלימות גלויים, ומותו נקבע על ידי ד"ר לוריא בשעה 23:50. ( נ/12א; ת/8; נ/12א ו-ב).

8. מסקנותיו של ד"ר קונסטנטין זייצב
א. ד"ר זייצב תיאר בחוות דעתו ( ת/7) את מהלך הנתיחה, תוצאות של בדיקות היסטולוגית וטוקסיקולוגית, סיכום ממצאים אנטומיים עיקריים, ובסופו של יום חיווה את דעתו. בסיכום הממצאים האנטומיים העיקריים, ציין:
"1. דימומים מתחת לקרום עכבישי על פני חצידורי המוח והמוחון; נוזל דמי בחדרים צדדים עיקריים באיזור הקדקוד. 2. בצקת ריאות.
תוצאות בדיקה טוקסיקולוגית: לא נמצאו סמים, תרופות או אלכוהול.

חוות דעת: על סמך תוצאות הנתיחה בגופתו של מר יבגני סודין שנת לידה 1973, הנני מחווה דעתי כי מותו נגרם מנזק חמור למוח, מדימומים מתחת לקרום העכבישי של חצידורי המוח והמוחון, עם נוזל דמי בחדרים צדדים של המוח, בעקבות חבלה קהה בראש, קרוב לוודאי, בלתי ישירה ( נפילה). בנוסף נמצאו דימומים תת עוריים באזור קדקודי". (ההדגשות אינן במקור - ד.ס.).

ד"ר זייצב, אשר נחקר על ידי שני הצדדים, הסביר את מהלך הנתיחה, הקלטתה, וכן אישר כי צילם את גופת המנוח. (תמונות ת/7א-ח).

ב. סיבת המוות
ד"ר זייצב עמד על דעתו כי סיבת המוות היא חבלת הראש שנגרמה למנוח. "... בן אדם מקבל מכה. המכה היא מקור לאנרגיה קינטית שהיא עוברת דרך הרקמות שמתחת לחפץ שגרם למכה. זאת אומרת דרך קרקפת, דרך עצמות, דרך מוח, דרך קרומים והאנרגיה הזו גורמת נזק. הנזק יכול להיגרם או לרקמות רכות, או לכלי דם. ...במקרה הזה האנרגיה הזו עברה וגרמה לפי דעתי לנזק לכלי דם שנוצרו שם פצעי קרע, ומפצעי קרע יצא דם. ...בעקבות הדימומים האלה הדם פרץ לחדרים הלטרליים ושם הצטבר דם. כל התהליך הזה גורם לזרימת דם לקויה בתוך המוח, וזרימת הדם הלקויה בתוך המוח גורמת לבצקת מוח. בצקת המוח הזאת כבר מנהלת את הפונקציה הנורמלית של האיברים האחרים. זה מה שאני יכול להגיד. בעקבות בצקת מוח הבן אדם יכול לאבד את ההכרה".

לשאלה מה משך הזמן שעבר לדעתו מאז החלו הדימומים ועד שנגרם אובדן ההכרה, השיב "אני לא יכול להגיד את זה ואף אחד לא יכול להגיד... לך כמה זמן יכול לעבור, זה יכול להיות מיידי, זה יכול להיות אחרי דקות ספורות, אחרי עשרות דקות, אחרי שעה או מספר שעות... אני יכול להגיד שאם יש פגיעה חמורה בגזע המוח אז אובדן הכרה יכול להיות מיידי ומוות יכול להיות מיידי, זה מה שכל אחד יכול להגיד לך. אבל מתי בן אדם אחרי חבלה מסוימת יכול לאבד את ההכרה אף אחד לא יכול להגיד לך". ( עמ' 170, ש' 1-19).

ד"ר זייצב אישר כי ברקמת הריאות נפרש נוזל דמי קצפי בכמות גדולה מאוד, ואמר כי "הסיבוך הידוע לאחר חבלת ראש זה בצקת ריאות צרבראלית שהיא מתפתחת לאחר חבלת ראש. בריאות לא מצאתי שום סימן מחלה, חוץ מבצקת. הנוזל הקצפי הדמי בריאות הוא בצקת". הוא עמד על כך כי הבצקת נגרמה כתופעת לוואי מהדימומים שמקורם בחבלת הראש, ודחה את האפשרות כי הבצקת נגרמה גם כתוצאה מנשימת רעל כגון פורמלין, ואמר "בצקת זה סימן כללי. אנחנו רואים בצקת ריאות בהרבה מצבים, כולל הרעלות, כולל מחלות לב, כולל חבלות ראש. אבל במקרה הזה אני לא מצאתי שום סיבה אחרת לבצקת הריאות", בהדגישו כי אין להן משקל שווה. "מה שחשוב זה דימומים מתחת לקרום עכבישי ואחרי זה בצקת ריאות". (עמ' 168, ש' 30 - 169, ש' 32).

לדבריו, לא מצא עדות למחלה כלשהי של המנוח, אם בתוך המוח, אם בתוך כלי הדם, לרבות מפרצת, לא מצא שברים או סדקים בעצמות הגולגולת או ממצא גרמי הקשור לעצמות בגולגולתו של המנוח. (עמ' 172, ש' 23 - עמ' 174, ש' 3; עמ' 174 ש' 27 - עמ' 175, ש' 1, 24).

ג. מיקום החבלה, וההנחות לגבי מקור החבלה וסוג החבלה
ד"ר זייצב העיד כי מדובר במכה קשה וחזקה בחלק הקדמי של ראשו של המנוח, שנתגלתה לראשונה בעת הנתיחה, ועמד על כך כי נגרמה מנפילה ולא ממכה שהונחתה על ראשו.

ד"ר זייצב מיקם את המכה "על החלק מעל המצח, לא על המקום בו חובשים כיפה", ולא בחלק האחורי, בקדקוד, בהסבירו: "אנחנו גילחנו את המקום וכך ראינו את החבלה בראש. זה היה בזמן הנתיחה... סביר להניח שאנחנו גילחנו את הראש לאחר שראינו את הדימום התוך-גולגלתי, מכיוון שזה היה מכוסה בשיער ולא הייתה נפיחות, לא ראינו את זה לפני כן". (עמ' 162, ש' 25 - עמ' 163, ש' 7).

לעניין סוג החבלה, העיד "כאן כנראה הייתה חבלה קהה עם עוצמה מספיק חזקה שגרמה לדימומים תת-עכבישיים... זו לא הייתה חבלה ממוקדת ומקומית. כי אם זו הייתה מכה ישירה מאיזשהו חפץ עם שטח מוגבל, הייתי מצפה לראות מורפולוגיה של החבלות אחרת לגמרי. כאן החבלה מפושטת. הדימומים מפושטים על פני כל השטח של המוח... לכן אני חושב שזו נפילה של האיש עצמו ולא נפילה של חפץ על ראשו של האיש. זו חבלה בלתי ישירה, לא ישירה. חבלה ישירה אני מתכוון מכה כלשהי... אני לא יכול להגיד לך בדיוק איזו עוצמה. אני יכול להגיד רק שהעוצמה הייתה מספיק חזקה כדי לגרום לדימומים מתחת לקרום עכבישי ולא לגרום לשבר. זה מה שאני יכול להגיד... אין לי אמצעים כדי להעריך את זה". (עמ' 163, ש' 32 - עמ' 164, ש' 19; ההדגשות אינן במקור - ד.ס.). לדבריו, "זה נראה חפץ קהה, אולי הוא נתקל במשהו". (עמ' 161, ש' 26-27).

כן העיד, כי לא ראה נפיחות בראשו של המנוח, "נפיחות אני לא ראיתי. זה שני דימומים תת-עוריים... וביניהם מצאתי מרווח עור שמור ברוחב 1 ס"מ. זה סנטימטר שבו יש עור ללא חבלה... זו לא נפיחות". (עמ' 173, ש' 20-32). הוא הסביר כי נפיחות יכולה להתפתח גם באדם מת סמוך לאחר מותו, אך לו התפתחה נפיחות אצל המנוח היה רואה זאת. (עמ' 166, ש' 14-21).

ד. ההנחות לגבי מנגנון הנפילה והחבלה
משנשאל ד"ר זייצב לדעתו בדבר האופן בו נחבל המנוח, דהיינו לגבי מנגנון החבלה והנפילה בהתחשב במיקום המכה, השיב כי המקום בו נחבל המנוח, ממש מעל המצח, הוא "קצת לא שגרתי", ואמר כי אינו יודע כיצד הוא נפל, וחזר על גרסתו הקודמת. הוא אישר כי לו נפל המנוח קדימה, על פניו, "הייתי מצפה למצוא חבלות בפנים גם", ולו נפל אחורה
"אז הייתה צריכה להיות חבלה בחלק האחורי של הראש ולא הקדמי", ועמד על כך כי לא מצא חבלות נוספות על גופו של המנוח, סימני דם, המטומות, שטפי דם או ממצאים המעידים שהגוף נחבל במקומות אחרים, לרבות מתחת למה שקרוי " קו שולי הכובע", וכך גם לא מצא סימני דם על הבגדים. (עמ' 165, ש' 6-13; עמ' 171, ש' 18-23; עמ' 174, ש' 9-10, 22-27).

ד"ר זייצב אמר כי "אפשר לדמיין כל מיני סיטואציות", ואף נתן דוגמה. "למשל, אם יש משהו על הרצפה ואני נתקעתי ונכנסתי עם הראש בקיר. זה מה שעולה לי עכשיו... קודם כל, אני יכול להגיד בוודאות שהוא לא נפל על הפנים כי לא מצאתי שום סימן חבלה נוסף על הפנים". (עמ' 164, ש' 20-27; עמ' 165, ש' 9-10; עמ' 171, ש' 11). הוא אישר כי מצב בו אדם התכופף ונכנס עם הראש בקיר מתיישב עם המכה שנמצאה על ראשו של המנוח, וכך גם מצב בו נתקל במשהו ופגע בראשו בעצם קשה. (עמ' 172, ש' 5-6).

ה. העדר ידיעה לגבי שעת המוות
אשר לשעת המוות, או משך הזמן שחלף מהרגע שנפטר המנוח עד שנמצאה גופתו, בסביבות השעה 22:00 ( עמ' 167, ש' 14), ד"ר זייצב העיד כי אינו יכול לתת תשובה מדויקת, מכיוון שלא מצא את צפידת המוות מפני שעברו מספר ימים מאז מותו, בהסבירו כי צפידת המוות היא "התקשות של שרירים שמתפתחת בסדר מסוים ונעלמת בסדר מסוים". (עמ' 167, ש' 24-30). עם זאת אמר כי העובדה שלא מצא תגובה דלקתית באזור הדימומים מצביעה על כך "...שהוא מת זמן קצר אחרי גרימת החבלה... כמה זמן אני לא יכול להגיד בוודאות, זה יכול להיות דקות, אפילו שעה, אפילו מספר שעות", והסביר "זאת אומרת שהדימומים היו מאוד טריים. התגובה הדלקתית עוד לא התפתחה", אם כי אישר שתגובה דלקתית באזור הנזק יכולה להתרחש בדקות הראשונות אחרי החבלה וגם אחרי מספר שעות. (עמ' 168, ש' 15-23).

משהוצג בפניו דו"ח הפרמדיק שמצא את המנוח, לפי רישומיו, ביום 17/12/08 בשעה 23:46 ( ת/8), וציין עור קר, כחלון, קשיון איברים וכתמי מוות, מסר ד"ר זייצב כי אינו יכול להעריך על סמך המסמכים שהוצגו בפניו " אפילו באופן גס" מתי נפטר המנוח וכמה זמן עבר מאז מותו עד לזמן מציאתו. לדבריו, בדרך כלל לצורך הערכה של שעת המוות בודקים "צפידת המוות, כתמי המוות, ומודדים טמפרטורה בפי הטבעת", במקום בו נמצאה הגופה. (עמ' 155 לפרוט', ש' 23 - עמ' 156, ש' 3).

ו. לגבי מצבו של המנוח בין המועד בו נחבל עד אשר נפטר או איבד את ההכרה, מסר ד"ר זייצב "אני יכול להגיד שבמצב הזה הוא יכול היה לבצע כל מיני פעולות. פעולות פיזיות. זו לא חבלה שגרמה למוות מיידי תוך שניות ספורות, מה טווח הזמן אני לא יכול להגיד. זה יכול להיות דקות, דקות ספורות, אפילו עשרות דקות זה היה יכול להיות". (עמ' 167, ש' 2-4). ד"ר זייצב אף ציין כי אינו יכול לומר מתי נגרם אובדן ההכרה. (עמ' 174, ש' 2-4).

ד"ר זייצב לא ידע לומר בוודאות מדוע בוצעה נתיחת הגופה רק ביום 21/12/08, משום שהטפסים לא היו בפניו ויתכנו סיבות רבות לכך, אך הניח כי יתכן שלא הייתה הסכמה של המשפחה. הוא דחה את טענת התובעים כי הטעם לכך היה תאונת דרכים קשה עם תיירים רוסים, וציין כי התקשר למכון על אף שהיה בחופש, לברר אם יש בו צורך, ונאמר לו כי אינו צריך להפסיק את חופשתו. (עמ' 156, ש' 13-25). לשאלה האם כתוצאה מחלוף שלושה ימים מאז הפטירה ועד הנתיחה יתכן שעקבות אפשריים לסיבת המוות נעלמו, השיב בשלילה, באומרו כי הגופה הייתה במקרר כל הזמן. (עמ' 156, ש' 26-30).

ז. סיכום ביניים
חוות דעתו של ד"ר זייצב בדבר סיבת המוות האפשרית – נפילה, כפי שכתב והעיד - לא נסתרה. שני הצדדים הביעו הסתייגויות מעמדתו והסברות שהעלה - לבקשת הצדדים ובית המשפט - בדבר מנגנוני הנפילה וכיוצא בזה, אך לא הובאה כל ראיה לסתור את האמור על ידו, לרבות חוות דעת מומחה מטעמם. דבריו הזהירים, אשר נאמרו תוך הדגשה כי מומחיותו היא בפתולוגיה ולא בתחומים אחרים, מתיישבים עם מכלול הראיות שהובאו בפני בית המשפט, ואשר ייסקרו להלן.

שגרת עבודתו של המנוח והארועים שקדמו לפטירתו של המנוח ביום 17/12/08
9. גרסת התובעת, אלמנתו של המנוח
התובעת מסרה גרסה ראשונה לשוטרים ביום 17/12/08 , בשעה 23:55 , אודות העדרותו של בעלה; גרסה נוספת כעבור מספר שעות, ביום 18/12/08 , לאחר שהודיעו לה על פטירתו, תצהיר עדות ראשית ביום 19/12/12, אליו צירפה את תיק המשטרה בנדון ( ת/1; יא9.3; יא9.6), ועדות בבית המשפט.
א. במשטרה מסרה כי היתה נשואה למנוח כעשר שנים, והם עלו ארצה כשש שנים לפני כן. מערכת היחסים ביניהם היתה טובה מאוד, הוא היה אדם אחראי, לא סבל ממחלה כלשהי, ולא התלונן על דבר. המנוח עבד בלול אלונים כחמש שנים, היה אמור לסיים עבודתו בשעה 15:00, אך לא חזר. לדבריה, דיברה עמו בשעה בפעם האחרונה בשעה 14:00, "והוא היה בסדר". כאשר חייגה אליו שוב בשעה 15:30 "הוא כבר לא ענה לי לשיחות". על פי תצהירה, סמוך לשעה 17:00 התקשרה לחבריו של המנוח, בוריס פלץ וסשה לפטקין ( לעיל ולהלן: בוריס וסשה, בהתאמה), והם אמרו לה שאינם יודעים היכן הוא, כי ניסו להתקשר אליו והוא אינו עונה, וגם מנהלו של המנוח אמר לה כי בעלה אינו בעבודה. בסמוך לשעה 19:00 התקשרה אליה חברתה ילנה בורטניק ( להלן: ילנה), התובעת סיפרה לה כי היא מודאגת, וילנה חזרה אליה כל חצי שעה. לדבריה, התקשרה למנהלו של בעלה שוב בשעה 22:00, ביקשה ממנו לבדוק בלול, והוא לא חזר אליה. מתוך יאוש מוחלט פנתה בשעה 23:30 למשטרת ישראל ומסרה כי בעלה נעדר. בשעה 24:00 הגיעו שוטרים לביתה וגבו ממנה הודעה על העדרותו של המנוח, ובשעה 24:00 הודיעו לה השוטרים כי בעלה נפטר. היא היתה במצב רוח נורא, לא ידעה מה קורה איתה, ובשעה אחת בלילה הגיעה אליה ילנה, ישבה אתה ועם השוטרים אשר מסרו לה כי עליה ללכת בבוקר למכון אבו כביר. (ת/1 ונספחיו).

דא עקא שבחקירתה הנגדית של התובעת התברר - על יסוד פלטי שיחות שהוציא הקיבוץ ביחס לטלפון הסלולרי שהיה בידי התובעת ביום האירוע ( מספר 0508108273. ( להלן: 73)), הטלפון הסלולרי שהיה אצל המנוח ( מספר 0508108272 ( להלן: 72; להלן: נ/1, נ/2 בהתאמה)), והטלפון הקווי בבית התובעת ( מספר 048324128) - כי התובעת שוחחה עם בעלה המנוח פעמיים, בשעה 13:45 ובשעה 14:00, אך לא טלפנה אליו בשעה 15:30. היא חזרה ואישרה כי המנוח אמר לה שהכל בסדר, ולא סיפר לה שקיבל מכה בראשו. ועוד, אין אף ראיה לכך שטלפנה לחבריו בוריס וסשה לפני השעה 19:00, ואילו בטלפון של המנוח לא היתה כל ראיה לשיחת טלפון בין השעה 14:00 לשעה 18:00. התובעת ניסתה לייחס את חוסר הדיוק בגרסתה לבלבול, לכך שהסוללה בטלפון שלה התרוקנה מיד לאחר שדיברה עם המנוח בשעה 14:00, ולאחר מכן לכך שהיתה בעבודה עד השעה 18:00, הלכה לקניות וחזרה הביתה רק לאחר השעה 18:00, אך בסופו של דבר - לאחר שהועמדה על כך כי ניהלה שיחות נוספות מהטלפון הנייד שלה גם בשעות 15:50, 16:09 ו-16:11, דהיינו כי הסוללה שלה אפשרה שיחות נוספות, וכי מהשעה 14:00 ועד השעה 18:00 אין שום שיחה נכנסת לטלפון של המנוח חוץ מהודעת SMS - אישרה בחצי פה כי התקשרה אליו מהטלפון הקווי בבית רק אחרי השעה 18:00, בשעה 18:04, בשעות 18:51 ו-18:51:53. ( עמ' 36, ש' 28 - עמ' 42, ש' 20; עמ' 44, ש' 12-17).

לדבריה, היה למנוח טלפון סלולרי נוסף אותו קיבל מהעבודה, אך לא היתה בטוחה במספרו. לכן, לא יכלה לתת תשובה לכך שממספר 0507140283 - לגביו סברה שהוא מספר הטלפון הנוסף של המנוח - נכנסה שיחה לטלפון שלו - 72 - אחר הצהריים, ואמרה כי יתכן שזה המספר של בנם יורי, תובע 3 ( להלן: הבן; עמ' 42, ש' 25-30).

משהופנתה לפלט בעלויות של מספרי טלפונים של חברים שלה ושל המנוח ( נ/3), וביניהם סשה שעבד עמו ואשתו, אישרה כי התקשרה לסשה ודיברה איתו רק בשעה 20:17, ועם אשתו בשעה 21:17, וחזרה בה מגרסתה כי דיברה עמם בשעה 17:00, בהסבירה כי רק לאחר השעה שש חזרה הביתה. כן אישרה כי התקשרה לאדמון לראשונה בסביבות השעה 22:00 ולא לפני כן, באומרה שלפני כן כולם חיפשו את המנוח. (עמ' 43, ש' 23 - עמ' 44, ש' 5; 19-32).

ב. אשר למעשיו של המנוח בין השעה 14:00, אז שוחחה עמו, לבין השעה 15:00, אז נהג להחתים כרטיסו, התובעת אישרה כי המנוח נהג להחתים שעון נוכחות רק אחרי שהחליף בגדי עבודה, התקלח ולבש את הבגדים עמם נסע הביתה, ולא ידעה לומר מה עשה אחר השעה 14:00. "בשלוש הוא יוצא משם. אז בשתיים הוא הלך להחליף בגדים ואנחנו דיברנו". (עמ' 50, ש' 17; עמ' 51, ש' 12-16).

התובעת חזרה על גרסתה כי המנוח סיפר לה שהוא מתכוון ללכת לשוק עם בוריס ועם חברים אחרים, לא ידעה להסביר מדוע לא טלפנה לבוריס באותו יום, אך הניחה כי לא ידעה מה מספר הטלפון שלו. מכל מקום, לדבריה שוחחה עם בוריס למחרת, וגם הוא אמר לה דברים דומים לגבי התכניות שלהם ללכת לשוק יחדיו. עם זאת, אישרה כי לא אחת הגיע המנוח הביתה לבדו ולא עם בוריס. (עמ' 45, ש' 1 - עמ' 46, ש' 1). על אף שעומתה עם הפרכות בעדותה, עמדה התובעת על דעתה כי המנוח נפטר בין השעות 14:00 ל-15:00 מפני שלא לא ענה לטלפונים, ואמרה כי הוא לא נהג ללכת לישון לפני המקלחת. (עמ' 64, ש' 18-29).

ג. סיכום ביניים
בנתונים המצוינים לעיל, לא ניתן לקבל את גרסתה של התובעת לגבי שיחות הטלפון שנעשו אל המנוח לאחר שדיברה עמו בפעם האחרונה, ואף לא לגבי שיחות אחרות שביצעה. התובעת דיברה עם המנוח בשעה 14:00, ולאחר השעה 18:00, כאשר הגיעה לביתה והבינה כי הוא לא חזר, החלה להתקשר אליו, ללא הועיל. אל אדמון התקשרה רק בסביבות 21:45, ולא לפני כן.

מהלך העבודה של המנוח, והשתלשלות העניינים ביום פטירתו של המנוח
10. בוריס פלץ
בוריס, אשר עבד כלולן בקיבוץ כ-19 שנה, מסר גרסה במשטרה ביום 21/12/08 בשעה 11:10, והוזמן כעד מטעם התובעים. אקדים ואומר כי גרסתו של בוריס מאששת את המסקנה העולה מדבריה של התובעת, כי בשעה 14:00 לא היתה כל אינדיקציה לבעיה כלשהי אצל המנוח.

א. בוריס מסר במשטרה וגם בבית המשפט כי המנוח, אשר היה שכנו, עבד אף הוא בלולים בקיבוץ, הם נהגו לנסוע ביחד לעבודה, וכך גם ביום 17/12/08, בו נפטר המנוח. לדבריו, הוא עבד בלולים מס' 3 ו-4, שהיו במרחק של כ-500 מ' מהמשרד, והמנוח עבד לבדו בלולים מס' 1 ו-2, שהיו במרחק של כ 200 מ' מהמשרד. לבקשת התובעים, הוא שרטט את מיקומם של הלולים, המלתחות והמשרד ( ת/9 ות/10). בוריס מסר כי בכל יום רביעי, בסוף יום העבודה, נהגו השניים לנסוע לשוק, וביום האירוע בשעה 13:45-14:00 התקשר אליו המנוח ושאל אם יסעו לשוק. בוריס אמר לו להתקשר לסשה, שאמור היה להצטרף לנסיעתם, ולתאם איתו את שעת היציאה, והמנוח אמר כי יעשה כן. במשטרה מסר כי בשעה 15:30 חיכה למנוח במשרד, אך האחרון לא הגיע ולא ענה לשיחותיו. בשעה 16:30 הגיע סשה למשרד, ואמר לו כי המנוח דיבר איתו בשעה 14:00 והם קבעו להיפגש במשרד בשעה 16:30 כדי לנסוע לשוק. משלא הגיע המנוח, נסע בוריס לשוק ואילו סשה נסע לביתו. לדבריו, לא בדק היכן המנוח, מאחר שזו לא הפעם הראשונה שהמנוח יצא הביתה מוקדם. משנשאל האם סיפר לו המנוח על חבלה כלשהי שנגרמה לו, מסר כי שבוע לפני כן סיפר לו המנוח שהוא סובל מכאבי גב, וכי היה אצל אורתופד ( הודעתו של בוריס במשטרה נ/10; עמ' 177 לפרוט', ש' 8 - עמ' 178, ש' 22; עמ' 181, ש' 1-7).

בבית המשפט חזר בוריס על דבריו בהודעתו, סיפר כי הוא והמנוח נסעו יחד לעבודה וממנה, ובימי שוק אף הלכו ביחד לשוק, אם כי בהמשך אישר כי הדברים לא היו קבועים, המנוח נהג לצאת מהעבודה בזמנים שלא היו קבועים, וכי לא אחת נסעו ביחד אל העבודה, אך לא חזרו ביחד. (עמ' 188, ש' 21-22).

משנדרש לשגרת עבודתם של הלולנים, מסר בוריס כי בהגיעם לקיבוץ, נהגו העובדים לשתות קפה במשרד, ורק לאחר מכן הלכו ללולים. ככלל, היה על הלולנים להעביר כרטיס באוטומט הנמצא ליד המשרד, הן בכניסה והן ביציאה ( עמ' עמ' 179, ש' 3-14). הוא סיפר כי הוא " מחליף בגדים, מתקלח, לובש בגדי עבודה, זה בשש וחצי בבוקר. אח"כ נדלק האור בלול בשעה שבע, אני נכנס ללול, בודק שהכל בסדר עם הלהקה, ואח"כ אם היום יום אוכל אני נותן אוכל. אם זה לא יום אוכל, אני עושה שקילות, מיונים. כל העבודות בלול. אני מפזר נסורת, מסדר פעמוני מים אם צריך, לפי הגובה שצריך שהעופות ישתו". (עמ' 187, ש' 8-11).

ב. בוריס חזר בו מגרסתו לפיה טלפן אל המנוח כאשר האחרון לא הגיע למשרד כדי לנסוע לשוק, וכי מנוח לא ענה, באומרו "אף אחד לא חיכה לו, חיכיתי שיגיע סאשה, עשינו סיבוב ונסענו". על אף שהוכרז עד עוין וחלפו כשבע שנים מיום האירוע, עמד על דעתו ואמר: "אני לא התקשרתי ליבגני, נוסעים הביתה. זו לא פעם ראשונה שהוא לא מגיע. בעבר כשהוא לא היה מגיע אני הייתי מחכה ואז הוא אמר לי שהוא נסע הביתה. בגלל זה לא התקשרנו כי בפעמים הקודמות היינו מתקשרים והוא היה אומר שהוא כבר בשוק או שהוא כבר נסע. בגלל זה לא התקשרנו הפעם". אף שנאמר לו כי במשטרה מסר גרסה אחרת לגבי שיחת הטלפון למנוח, עמד על דעתו, ומסר כי לו הוקראה לו הודעתו על ידי השוטר, לא היה חותם עליה ( עמ' 190, ש' 25). הוא דחה את טענת התובעים כי אין זה הגיוני שהמנוח יוותר על הסעה ברכבו של בוריס ויסע באוטובוס, הסביר כי בחווה יש עשרה לולנים, וכי כאשר הם לא נסעו לשוק, הוא כלל לא ידע אם המנוח התכוון לבוא, ואמר: "זו דעה שלך. אם הוא צריך הוא נוסע באמצע היום. מתי הוא רוצה הוא נוסע". משנשאל אם חשב ללכת ללול של המנוח ולבדוק מה קורה, השיב "מה פתאום? יש 10 לולנים, אם אנחנו לא נוסעים לשוק בכלל אני לא יודע אם הוא בעבודה או לא בעבודה". (עמ' 182, ש' 21 - עמ' 185, ש' 12; עמ' 189, ש' 24-30). אשר לנהלים בדבר התנהלות הלולנים לאחר שהחתימו כרטיס יציאה, מסר "אין חוקים לזה. אין הנחיות. אף אחד לא צריך להתקשר ולהגיד שהלך", ואמר כי המנוח נהג לסיים עבודתו "בין 14:00 ל-15:00, אולי 15:30" . (עמ' 185, ש' 14-16).

לדבריו, תיקשר עם המנוח באמצעות הטלפונים הסלולריים ששניהם קיבלו מהקיבוץ, כי "הטלפונים לפי מה שאני זוכר היו סגורים לשיחות חוץ. יכולנו להתקשר רק לטלפונים של המערכת של הלול", וסיפר כי המנוח הוא שהתקשר אליו ביום האירוע, בסביבות 14:00 כרגיל. (עמ' 189, ש' 2-9).

ג. לשיטת הקיבוץ, בדיקה של פלטי השיחות במספרי הטלפון אותם החזיקו המנוח ובוריס ביום האירוע מטעם הלול, מלמדת שאכן לא היתה שיחה מהטלפון של בוריס לטלפון של המנוח לאחר השעה 15:00. ( עמ' 190, ש' 1-3), אשר לא נסתרה.

ד. סיכום ביניים
גרסתו של בוריס לגבי התנהלותם של הלולנים, שגרת העבודה, שעות העבודה והעצמאות של הלולנים נתמכה בעדויותיהם של אדמון וברנהיים מטעם הקיבוץ.

התובעים טענו כי בוריס לא אמר אמת בבית המשפט בקשר להתקשרותו אל המנוח ביום האירוע בשעה 15:30, מפני שרצה למצוא חן בעיני מעסיקו, ולא ידעו ליתן תשובה לגבי פלטי השיחות בטלפון החיצוני של המנוח במועד הרלוונטי (72), שם אין ראיה לשיחה שלא נענתה בשעה 15:30. אין חולק כי פלטי השיחות המתייחסים לטלפונים הפנימיים שסופקו למנוח ולבוריס על ידי הקיבוץ לא הובאו לבית המשפט, בטענה כי לא ניתן היה לקבלם.
מחד גיסא, סביר להניח כי זכרונו של בוריס בקשר להשתלשלות העניינים סמוך לאחר האירוע היה טוב יותר מאשר כעבור כשבע שנים, אך מאידך גיסא ניתן למצוא גם הסברים אחרים לגרסתו במשטרה, לפיה התקשר אל המנוח והאחרון לא ענה, כגון שהוא חש שלא בנוח מכך שלא ביקש לברר מדוע לא הגיע חברו למפגש ולא הלך לחפשו. לגופו של ענין, בוריס היה מודע לכך שעבודתו של סשה עלולה לעכב את היציאה לשוק, וכי יתכן שהמנוח יחליט לנסוע הביתה לפני כן. דהיינו, לא היתה לבוריס סיבה לדאגה עקב אי הגעתו למשרד בשעה 15:30, ולא היתה כל תמיהה בכך שלא הגיע גם בשעה המאוחרת יותר - 16:30 - מפני שלא היתה זו פעם ראשונה בה נסע הביתה לבדו על אף שקבעו לנסוע לשוק. לא למותר לציין כי גם התובעת אישרה שבוריס סיפר לה למחרת פטירתו של המנוח שהם תכננו ללכת יחד לשוק, אך אישרה בבית המשפט שלא אחת הגיע המנוח הביתה לבדו ולא עם בוריס.

אין חולק כי אין ראיה לכך שבוריס התקשר למנוח אל הטלפון " האזרחי" שלו לאחר השעה 14:00, והצדדים לא הצליחו להמציא את פלט השיחות בקשר לטלפונים שסופקו ללולנים על ידי הקיבוץ, ללא כל הסבר ממשי.

בין אם בוריס התקשר והמנוח לא ענה או שלא התקשר כלל, אין הדבר יכול להועיל לתובעים, משהודיע בוריס כי המנוח היה עצמאי בדרכיו, יצא מהקיבוץ גם לפני סופו של יום העבודה, באישור, וכי הוא לא נטרד מכך שהמנוח לא הגיע ולא הודיע דבר.

11. גרסתו של שמואל ברנהיים
א. שמואל ברנהיים, חבר הקיבוץ, מנכ"ל חברת לול אלונים בע"מ ( לעיל ולהלן: ברנהיים), מסר גרסתו במשטרה ביום 21/12/08 בשעה 11:12 ( נ/13). במשטרה מסר כי ביום מותו של המנוח התקשר אליו אדמון וביקש ממנו לחזור בדחיפות לקיבוץ. הוא הגיע ישירות ללול, שם פגש את אדמון ואת אנשי המשטרה והאמבולנסים. לגבי הנסיבות בהן נמצאה גופת המנוח, ברנהיים - אשר לא היה בקיבוץ באותה שעה - מסר גרסה דומה לזו של אדמון, אשר מצאה. לדבריו, ראה את המנוח בבוקרו של אותו יום, ולא ידוע לו שהמנוח נחבל בעבודה. "הייתי בלול והכל היה בסדר, ואני מקבל דיווחים על מה שקורה בלול ולא ידוע לי על חבלה". הוא סיפר כי המנוח נהג להתקלח אחרי יום העבודה ולנוח במלתחות עד שנסע חזרה לביתו.

בבית המשפט מסר כי הוא מרכז הלול משנת 75', שנה לאחר עלייתו ארצה מצרפת, שם רכש את הכשרתו המעשית בלולנות, ובארץ עבר קורסים והשתלמויות במשרד החקלאות.

ב. שגרת עבודתם של הלולנים
לדבריו, בקיבוץ יש שבע חוות של לולים, והסביר את הטעמים לכך, הנעוצים בהוראות של השירותים הווטרינריים, בין השאר מחשש להעברת מחלות. ברנהיים אישר כי בכל בוקר נעשתה התכנסות חברית שלו ושל הלולנים והעובדים, אך לא היה צורך בתדריך מכיוון שגם המנוח וגם בוריס ידעו היטב מה עליהם לעשות בלולים. גם בבוקר יום האירוע, בערך בשעה 8:00 או 9:00, ראה את המנוח והם אף שוחחו על ההתנהגות של העופות. בדיעבד נודע לו שהמנוח שוחח באותו בוקר גם עם עובד האחזקה יונה ברוש. (עמ' 293, ש' 6-10; עמ' 295, ש' 17-28).

ברנהיים אישר כי המנוח הורשה לצאת מהעבודה בזמנים לא קבועים לצורך לימודים, "בהתאם לצרכים שלו", והוסיף כי המדיניות עם כל העובדים הייתה מאוד גמישה, שרר אמון בין ההנהלה לעובדים, ואם עובד שכח להחתים שעון, לכל היותר דיווח למנהלת המשרד על שעת היציאה שלו למחרת. ברנהיים אישר כי המנוח נהג לחזור מהעבודה עם בוריס, אך תמך גם בגרסתו של האחרון, לפיה עקב נוהגו של המנוח לצאת בשעות לא קבועות מהעבודה, הניח שהמנוח עזב ולא חיכה להם. (עמ' 293, ש' 11-17; עמ' 294, ש' 21 - עמ' 295, ש' 11). אשר למנוחה של הלולן לפני היציאה לביתו, מסר "זה דבר שקורה שהלולן היה מחכה לגמור את השעות שלו, לגמור את העבודה שלו, והיה נח. זה היה בסדר. זה היה מקובל עליי". (עמ' 289, ש' 15-17).

ברנהיים מסר כי היה עם המנוח בקשר יומיומי, והמנוח מעולם לא התלונן כי קיבל מכה בראש או הרגיש לא טוב כתוצאה משאיפת רעל. (עמ' 294, ש' 5-8).

12. גרסתו של אדמון
אדמון, שהיה אחראי על הפרגיות והיה מנהלו הישיר של המנוח, הגיש תצהיר עדות ראשית ותצהיר משלים, לאחר שהתברר כי התובעים עומדים על הטענה כי פטירתו של המנוח נגרמה בין היתר משאיפת פורמלין ( נ/12א ו-נ/12ב).

א. אדמון סיפר בתצהירו על מהלך עבודתו של המנוח, אשר תפקידו היה "לטפל בתרנגולות, לדאוג להזנתן לפי תכנית קבועה מראש דרך מזין אוטומטי, לפקח על המערכת, לשנות פונקציות בבקר ההזנה ולוודא שאין תקלות לגבי המים המגיעים לתרנגולות ולטפל במצע, למיין תרנגולות חולות לחדר נפרד". המנוח עבד בשני לולים - 1 ו-2, כשלכל לול יש מלתחה משלו ובה שתי דלתות. המנוח היה אחראי על החווה, והוחזק בעיניו של אדמון כמנהלה מפני שהיה בעל שיקול דעת ואחריות הדרושים לתפעולה וניהולה השוטף ( נ/12א). בעדותו סיפר כי המנוח "היה עובד טוב, היינו מבסוטים ממנו, אינטליגנטי, תמכנו בו כשרצה לצאת ללימודים, להתקדם. מעבר לזה נתנו לו ללמוד עברית ומורה מהקיבוץ". (עמ' 238, ש' 11-15). לדבריו, לפני כניסתו ללול, היה על המנוח להתקלח במקלחת המיועדת לכך, ללבוש בגדי עבודה נקיים, ובסוף יום העבודה, בסביבות השעה 15:00, היה חייב ללכת להתקלח ואז החליף שוב את בגדיו ( נ/12א).

ב. לעניין שעת היציאה של המנוח מעבודתו, אדמון מסר כי מספר חודשים לפני פטירתו הודיע המנוח לו ולאחרים בקיבוץ כי הוא לומד במכללה בתחום המחשבים, וביקש רשות להקדים יציאתו מהעבודה בימי הלימודים שלו, מספר פעמים בשבוע. בקשתו אושרה, כאשר היה ברור לאדמון כי סיום עבודתו של המנוח בלול נעשה לצורך לימודיו, ולאחר שסיים את ביצוע כל המטלות החיוניות בלול. הוא לא ידע לומר מתי עזב המנוח את הלול ונכנס למלתחה, וכי אין לו, ולמיטב ידיעתו אין לאף אדם אחר בענף, ידיעה מתי נכנס המנוח בפועל למלתחה, שכן המנוח היה עצמאי לחלוטין בעניין שעת היציאה שלו, והדבר היה נתון לשיקולו. לדבריו, חבריו של המנוח, העובדים בקיבוץ, נהגו לקחת אותו ברכבם לחיפה, אך התברר לו כי אף הם לא פנו אליו באותו יום כדי לברר מדוע אינו עונה להם ואינו מצטרף אליהם, מפני שסברו שיצא באופן עצמאי מוקדם יותר ללימודיו. הוא אף הצהיר כי המנוח לא נשאר בקיבוץ לאחר שעות העבודה ( נ/12א).
משנשאל אדמון מדוע לא הותקנו מצלמות בלולים ובמלתחות, השיב כי המצלמות נועדו למניעת גניבות ועלותן גבוהה, ואף ציין כי הלולנים נהגו לנעול את המלתחות מפני ש"היו סיפורים על גניבות, ולכן נהגו הלולנים לנעול את המלתחות". לשאלה כיצד לא ראה איש שכרטיסו של המנוח לא הודפס ביציאה, השיב כי "הבדיקה הזו לא התבצעה כל יום. לא בודקים כל יום מתי מישהו החתים". (עמ' 257, ש' 14-18).

13. סיכום ביניים - שגרת עבודתם של הלולנים
גרסאותיהם של בוריס, אדמון וברנהיים לגבי שגרת העבודה של המנוח, הנסיעה עם בוריס, ושעות העבודה, השתלבו זו עם זו, ולא נסתרו.

התובעת אישרה כי המנוח נהג לצאת בשעה שתיים מהלול, הסיר את בגדי העבודה, התקלח, לבש את בגדיו ולא ידעה לומר מה עשה עד השעה שלוש. ברנהיים הוסיף כי המנוח אף נהג לנוח לפני שהלך להחתים את כרטיסו ולצאת לביתו.

גרסה זו מתיישבת עם האופן בו נמצא המנוח שכוב על ספסל במלתחה, ומתחת לראשו ולגופו מגבות מסודרות לנוחותו.

האם כרוכה סיבת המוות בשאיפה של פורמלין על ידי המנוח?
14. גרסת התובעת
התובעים טענו כי המנוח שאף פורמלין, לרבות ביום פטירתו, וזו אחת הסיבות לפטירתו.

התובעת צירפה לתצהיר עדותה הראשית מסמך הקרוי דו"ח חקירה חסוי, ללא תצהיר עורכו, בו נטען כי במלתחה בה נמצאה גופתו של המנוח היה מיכל רעל אשר הכיל פורמלין. התובעת ערכה תצהיר נוסף ביום 20/11/12, לפיו ביום 11/3/09 נסעה עם בא כוחה לקיבוץ כדי לצלם במצלמת וידיאו את המקום בו נפטר המנוח. לדבריה, בלולי הקיבוץ ישנם שני לולים זהים לגידול פרגיות, ועובדי הלול התנדבו לקחת אותם למקום מותו של המנוח. כאשר נכנסה לחדר ההלבשה והמלתחות הסמוכים ללול, החלה לצלם את חדר ההלבשה ואת תכולתו. תוך כדי צילום גילתה מעל הדרגש, לגביו נאמר לה כי המנוח מצא שם את מותו, מיכל עם סימון של רעל בחזיתו, והיא צילמה אותו. בהמשך הגיע אדם שהציג עצמו כאיתי אדמון, אחראי על הלולים, אשר מצא את המנוח, ומסר כי המנוח לא נמצא בלול הזה אלא בלול השני, והם הלכו ללול השני, שהינו העתק מדויק של הלול אותו צילמה וכך גם חדרי ההלבשה והמלתחות. בלול השני לא מצאה רעל במלתחה. לדבריה "עצם מציאת הרעל במלתחות חדר ההלבשה מעצים את המחשבה כי אחסנת רעל במלתחות קיבוץ אלונים היה הנוהג והמנהג בלול אלונים, וכתוצאה מכך קיימת אפשרות ממשית כי בעת שהנפטר שהה במלתחות הוא שאף בעל כורחו מאדי הרעל ותוך כדי עבודתו נחבל בראשו, הצליח בשארית כוחותיו להגיע למלתחות ושם מצא את מותו". (ת/1; א19.3; עמ' 57, ש' 20 - עמ' 59, ש' 25).

בחקירתה הנגדית אישרה התובעת כי המנוח עבד בשני הלולים, וכן כי הובהר לה עוד במועד בו צילמה את המלתחה הראשונה כי גופת המנוח נמצאה במלתחה אחרת, הובלה למקום בו נמצאה, וכי באותה מלתחה לא היה כל מיכל. כן אישרה כי לא נגעה במיכל, אינה יודעת איזה חומר היה בתוכו ואף לא בדקה מה היה כתוב על התווית. כל שזכרה היה סימן של רעל על התווית, ומסרה זאת לטוקסיקולוגים מטעמה, אם כי בעדותה שכחה את שם הרעל. (עמ' 60, ש' 10 - עמ' 61, ש' 15; עמ' 62, ש' 14 - עמ' 63, ש' 17).

דא עקא שבהמשך התברר, כאמור לעיל - בעקבות הגדלה של התווית על המיכל אותו צילמה במלתחה הראשונה - כי אין מדובר בפורמלין אלא בקוטל העשבים בשם " round up".

לדבריה, לא הגישה חוות דעת של מומחה מטעמה עקב חסרון כיס. התובעת אישרה בבכי כי אינה יודעת מה קרה לבעלה המנוח ומה גרם למותו, מפני שלא היתה במקום, ועמדה על כך שהקיבוץ היה צריך לברר זאת. (עמ' 63, ש' 29 - עמ' 64, ש' 15).

15. עמדתו של ד"ר זייצב לגבי האפשרות שהמנוח נפטר כתוצאה משאיפת פורמלין
ד"ר זייצב דחה את טענת התובעים כי מותו של המנוח נגרם כתוצאה מהרעלת פורמלין.

ב"כ התובעים הציג בפני ד"ר זייצב את השערת התובעים לסיבת מותו של המנוח, ואמר:
"אני אומר לך שההשערה שלנו היא כדלקמן: המנוח נמצא במלתחה שגודלה כ-6 מ"ר, יש מדף שגובהו 1.5 מטר - 1.7 מטר מהרצפה. ההשערה שלנו היא כזאת: המנוח הגיע למלתחה בשעה 06.00 בבוקר, החליף את בגדיו לבגדי עבודה, התאריך היה 17/12/08, היה יום קר וגשום במיוחד. היה מיכל של פורמלין על המדף הזה שלפי הערכה שלנו זה גובה של 1.75 מטר. בזמן שלא ידוע לנו או כשהתלבש, כלומר החליף בגדים או בהמשך היום כשנכנס למלתחות, בגלל שהתנורים עבדו במלתחות השתחרר פורמלין שהיה במיכל פלסטיק, והיו אדים שהוא נשם אותם, ידע או לא ידע אנחנו לא יודעים. ההערכה שלנו שהוא חזר לעבודתו בלול, במסגרת עבודתו בלול נפל פרקדן, קיבל מכה בקדקוד, הרגיש סחרחורת, חלש, אמר לעצמו שילך למלתחות לנוח שירגיש יותר טוב. כששכב במלתחה, ההערכה שלנו שהוא העריך שאחרי חצי שעה שעה ירגיש יותר טוב, פה התחיל שטף דם התת עורי וזה מה שיש בחוות דעת פתולוגית. בהנחה שזאת התצורה, ואנו לא טוענים ... שהוא שכב ונשם את הפורמלין, מה שיש לנו כרגע שהוא מת מהחבלה בקדקוד. אם הוא המשיך לנשום את הפורמלין כשהיה באבדן הכרה זה או אחר אנחנו לא יודעים. מה ההתייחסות שלך?"

ד"ר זייצב לא קיבל השערה זו, והשיב כי אינו יודע "אם קיימת אפשרות כזאת שבזמן התחממות החדר יכולים להשתחרר אדים של פורמלין ממיכל פלסטיק". עוד אמר, "מה שאני יכול להגיד, אני עובד עם פורמלין מ-1979. מרגישים את הריח החריף של פורמלין ואם אתה מרגיש אז מופיעים כל מיני סימנים שהוא משפיע על רירית העיניים ורירית הפה ואתה מתחיל להשתעל, וזה באם אתה לא יכול להרגיש את זה, אתה יכול לצאת החוצה ולנשום קצת אויר וזה עובר אחרי זמן מסוים. זה עובר ולא נשאר שום דבר. כשאני אומר אתה לא יכול להרגיש את זה, אני מתכוון שאם אתה נושם פורמלין אתה מרגיש את זה. אתה חייב להרגיש את זה בעקבות כל מיני סימנים". לדבריו, אינו מומחה בפורמלין, אך הוא מעולם לא הרגיש סחרחורת או משהו דומה עת עשה בו שימוש. הוא השתעל, ירדו לו דמעות, אך לא מעבר לכך. לשאלת התובעים האם היה מבקש בדיקות נוספות על אלה שביקש מד"ר גופר לעשותן לו ידע כי המנוח עבד בלול, השיב כי במקרה זה אינו יודע אם היה מקום לבקש בדיקות מעבר לאלה שהוא עצמו ביקש. (עמ' 157, ש' 30 - עמ' 158, ש' 14).

16. עמדתו של ד"ר אשר גופר לגבי האפשרות שהמנוח נפטר כתוצאה משאיפת פורמלין
ד"ר אשר גופר ( לעיל ולהלן: ד"ר גופר), דחה אף הוא את טענת התובעים כי מותו של המנוח נגרם כתוצאה מהרעלת פורמלין.

ד"ר גופר ערך בדיקות טוקסיקולוגיות לגבי גופת המנוח, כפי שנתבקש על ידי המכון הפתולוגי, ובחוות דעתו ( ת/5) קבע כי "לא נמצאו סמים, תרופות או אלכוהול", כמצוטט גם בחוות דעתו של ד"ר זייצב. (תעודת עובד הציבור של הגב' אילנה דורה בדבר קבלת הדגימות סומנה ת/6).

ד"ר גופר, אשר נחקר אודות מומחיותו, הדגיש כי אינו פתולוג. לדבריו, נתבקש לבדוק רעלים באופן כללי, ולא בדיקה ספציפית לגבי פורמלין, ולכן " לא השתמש בכל התותחים שיש לו בבדיקה". עם זאת, סבר עקרונית כי לו נמצא במקום מינון יתר של פורמלין והמנוח היה שואף אותו, היה הדבר מתגלה בבדיקת האלכוהול שנערכה. הוא הוסיף כי לא ראה בבדיקה שערך ממצא המעיד על הרעלה חריפה ביותר, ואף שהבדיקה לא נועדה לחפש פורמלין, מניסיונו הוא יכול לראות אותו, אף שלא קיבל דרישה לכך. ד"ר גופר, כמו מומחים אחרים, העיד כי מוות כתוצאה מדליפה של פורמלין מוכר בספרות, אך הדבר תלוי גם בכמות הרעל, משך החשיפה ונתונים נוספים, ואישר כי יש לו ריח מאוד חריף שאי אפשר לא להבחין בו. (עמ' 147, ש' 21-31; עמ' 148, ש' 8-11; עמ' 149, ש' 30 - עמ' 150, ש' 6; עמ' 152, ש' 8-32; עמ' 154, ש' 9).

לגבי קוטל העשבים "round up", השיב כי בכמות גדולה גם חומר זה עלול לגרום למוות, אך צריך שהוא יימצא בקיבתו של אדם. (עמ' 149, ש' 10-23).

17. בוריס פלץ
בוריס דחה את טענת התובעים בדבר ליקויי בטיחות בשימוש בפורמלין, או תופעות של הרעלה כתוצאה מכך.

א. במהלך עדותו, נדרש בוריס לסוגית הרעלים בקיבוץ. לדבריו, עבד עם רעלים פעם בחודש, ומדובר ברעל נגד עכברים, פורמלין וקאלי, כאשר רעל העכברים הונח בתוך קופסאות שחורות בחדרי החשמל. הפורמלין אוחסן במחסן הרעלים בתוך ג'ריקן מפלסטיק סגור, עליו כתוב פורמלין וציין כי "ויש אזהרה של איקס, חומר רעיל". לדבריו, המחסן השייך ללול בו עבד מצוי ליד המלתחה ודלת מפרידה ביניהם, אך הוא לא ידע היכן מצוי המחסן בלול בו עבד המנוח. בוריס אישר כי חיטא כלים בתא האידוי, הסביר את סדר העבודה שם, ומסר כי מעולם לא סבל מהרעלת פורמלין. (עמ' 178, ש' 10-16; נ/10).

ב. בוריס נשאל לגבי הנחיות הבטיחות והתנהלות הלולנים בעבודתם, ואמר כי ציוד המגן בו הוא משתמש כולל נעליים בטיחותיות, משקפי אבק, מסכת אב"כ בזמן עבודה עם רעלים ומסכות אבק עם פילטר לנשימה. לדבריו, אינו עובד עם קסדה ואינו עושה שימוש במסכה, משום שהמסכה מפריעה לעבודה. הוא סיפר כי האחראי על הבטיחות עשה להם הדרכות פעם בשלושה חודשים או בחצי שנה, הן בקשר לעבודה בגובה והן בקשר לכיבוי אש. (עמ' 178, ש' 25 - עמ' 179, ש' 2; עמ' 179, ש' 22-26). משנדרש לתקלות בלולים, מסר כי ההנהלה הסבירה להם שאם יש תקלה עליהם להתקשר ויגיע איש מקצוע. (עמ' 179, ש' 28-29).

בוריס לא ידע על מקרה בו לולן נחבל בראשו או בכל מקום אחר, כי עבד לבדו ( עמ' 180, ש' 24-25), ולשאלה בדבר תלונות של המנוח על אירוע חבלתי כלשהו השיב כי המנוח רק סיפר לו שהוא סובל מכאבי גב ( נ/10).

18. עדות ברנדה שרון
א. גב' ברנדה שרון ( להלן: ברנדה), חברת קיבוץ אלונים, הוזמנה כעדה מטעם התובעים. היא העידה כי היא היתה אחראית אדמיניסטרטיבית בתקופה הרלוונטית והיום, דהיינו אחראית על תפקוד המשרד, לרבות הניירת הנדרשת, וכן אחראית רעלים מזה כעשר שנים, דהיינו אחראית על מחסן רעלים, הזמנות ותיעוד בדבר הקורה במחסן, ניהול ועדכון של פנקס הרעלים; זאת, מאז שעברה קורס של שלושה ימים בכרמיאל. (עמ' 120 לפרוט', ש' 8-29). לגבי היתר רעלים, אמרה כי למיטב ידיעתה "זה אישור על דפים ששלחתי לאיכות הסביבה שלפי... אנחנו משתמשים באיקס כמויות של חומרים שרשומים שם, והם מאשרים לנו את זה", והוא ניתן ללול אלונים ולא לאדם ספציפי. לשאלה אם יש היתר רעלים ספציפי ליישום פורמלין, השיבה בשלילה. (עמ' 129, ש' 19-20; עמ' 131, ש' 1-15).

ב. ברנדה העידה כי הרעלים אוחסנו במחסן הרעלים, המצוי בקרבת המשרד, לגביו אישרה כי רצפתו קשיחה ועשויה מבטון, שם "יש פורמלין, ויש חומרים נגד עשבים, וחומרי חיטוי". היא לא ידעה מה ההבדלים ביניהם, אישרה שפורמלדהיד ופורמלין הם "אותו סוג של רעל", ואמרה " אני רק יודעת מה שכתוב במאמרים, אף אחד לא אמר לי שזה רעיל". (עמ' 121, ש' 4-24). לשאלה האם מותר לשים מיכל של חומר קוטל עשבים במלתחה שגודלה 6 מ"ר, השיבה כי אין איסור לשים שם מיכל סגור עם כמות מסוימת, וכי באישור של המשרד לאיכות הסביבה, הנותן רישיונות והיתרים לרעלים, יש רישום על כך. (עמ' 125, ש' 14 - עמ' 126, ש' 7).

לשאלה מי אחראי לרישום כמויות הרעלים שקיימות בלול אלונים, השיבה "מי שקונה ומי שמוציא. אנשים שונים", ואישרה כי הקיבוץ נותן ללולנים גישה לרעלים. "אפשר להיכנס למחסן, לקחת מה שנחוץ ולרשום מה שלקחו... לכל עובד יש הדרכה איך להשתמש בפורמלדהיד ואז מותר לקחת עם לשימוש הספציפי של הלול שלו", והבטיחה לשלוח את הרישום, באופן שהתובעים יוכלו לבדוק אם המנוח לקח ביום המוות שלו פורמלדהיד ממחסן הרעלים. היא הסבירה כי אינה נותנת את הרעלים פיזית, אלא אחראית רק על הרישום, והיא יודעת שעובד הוציא רעל מהמחסן כי הוא רושם זאת בדף התלוי במחסן, כי כל לולן יכול לקחת רעל ממחסן הרעלים ולרשום את הדברים. פעם בחודש היא בודקת "שהכל מתפקד כמו שכתוב בנהלים שלנו", ולא ידוע לה על מקרה בו לולן טעה בסוג הרעל שהוא לקח. (עמ' 128 - 131).

ג. אשר לשימוש בפורמלין, סיפרה ברנדה כי הוא נעשה "בתאי אידוי מחוץ ללול... זה מבנה קטן מחוץ ללול, שעושים בו אידוי של ציוד שנכנס ללול", באשרה כי האידוי דומה לחיטוי. "מכניסים את הציוד לתוך התא, סוגרים את הדלת, ויש משפך ששופכים בתוך זה את הפורמלין, לתוך כלי שיש בתוך התא, התא סגור, ובתוך התא קורה תהליך של אידוי". לאחר שמוציאים את הציוד מתא האידוי משתמשים בו. היא לא ידעה לומר מתי בוצע חיטוי באמצעות פורמלדהיד לפני 17/12/08, אך ציינה כי יש על כך רישום במשרדה, והיא תשלח תיעוד בענין אם תתבקש. (עמ' 121, ש' 28 - עמ' 122, ש' 9). לגבי שימוש בפורמלין מחוץ לתא האידוי, העידה כי כאשר מפנים להקה מהלול, דהיינו כאשר הלול ריק ונקי מהעופות, אשר נמכרו לרבייה, והלולן אינו בשטח, הלול עצמו עובר תהליך של אידוי וחיטוי, ומי שמבצע את החיטוי הוא מומחה בשם ארז, שאינו איש הקיבוץ. החיטוי תלוי בגודל הלול, ויכול להתבצע גם תוך שעה. היא אישרה כי לאחר החיטוי יש חובה לאוורר את הלולים, ואף עובד לא נכנס ללול, בין השאר כי אין להקה. להקה חדשה תובא כעבור חמישה ימים לפחות, ולא ייגרם לה נזק כתוצאה מהחיטוי. (עמ' 130, ש' 18-19; עמ' 134, ש' 5-25).

ברנדה אישרה כי תהליך האידוי מתבצע כששמים חומר בשם קאלי עם הכלים שאותם רוצים לחטא, "סוגרים את האידוי, ומבחוץ שופכים פורמלין לצינור כך שהפורמלין בא במגע עם הקאלי בפנים וזה יוצר את הריאקציה לצורך חיטוי הכלים". היא לא ידעה לומר מה כמות הפורמלין המותרת בליטר לצורך חיטוי, והדגישה כי תפקידה התמצה בכך ש"אני אמורה לבדוק שמגיע החומר שמותר לי לקנות, שמגיע בהובלה שמותר עם אישורים ולהכניס את זה למקום מסודר ולשמור ששם זה נשאר איך שהוגדר, ושמוציאים את זה משם". לשאלה מי מפקח על מערכת האוורור והיניקה שקיימת בלול, השיבה כי אנשי מקצוע עושים כן, "אחראי תחזוקה". ( עמ' 130, ש' 1-3; עמ' 132, ש' 2-5).

ד. משנדרשה לסוגיית ההדרכה ביישום פורמלין, מסרה כי יש בקיבוץ אדם האחראי על בטיחות, ושמו יונה אבן ( להלן: אבן). לדבריה, " יש נהלים באלונים איך להשתמש בכל רעל והעובדים מקבלים הדרכה על זה", כל לולן חייב לעבור הדרכה בפעם בשנה, הלולנים עברו הדרכה לגבי שימוש בפורמלין ואף חתמו על כך בפני אבן. (עמ' 130, ש' 7-24; עמ' 134, ש' 26-28).

ה. ברנדה הכירה את הלולנים, אם כי ברנהיים הוא האחראי על הלולים ומצוי בנושא העסקתם. מכל מקום, אישרה כי לולים 1 ו-2 היו באחריותו של המנוח, ואילו חברו בוריס עבד בלולים 3 ו-4. לכל לול יש מלתחה משלו, ואין מעבר פיזי בין המלתחות. תאי האידוי נמצאים מחוץ למלתחות, ואין מעבר ביניהם לבין המלתחות. היא אישרה כי איש מהם וגם איש מהלולנים האחרים לא העלה תלונות בריאותיות הקשורות לשאיפת ריח עקב מגע עם רעל, שאיפת רעל וכדומה. לדבריה, אינה מומחית לרעלים ואינה יודעת מה השפעתם על גוף האדם; כן אישרה כי עם פתיחתו של מכסה הכלי אשר בתוכו יש פורמלין, יורגש ריח חריף מאוד וחזק מאוד בכל הסביבה, אך כאשר הפקק סגור אין ריח, והדברים נכונים הן לגבי פורמלין והן לגבי קוטל עשבים. משנשאלה אם מישהו שאף פורמלין בעבודה השיבה "באלונים עובדים לפי נהלים. אין מישהו ששואף פורמלין". (עמ' 124, ש' 12-21; עמ' 132, ש' 6-21; עמ' 133, ש' 20-27).

ברנדה לא ידעה להשיב לשאלה מדוע הקיבוץ לא דיווח על מותו של המנוח בלול למשרד התמ"ת, אמרה כי זה לא מתפקידה, והיא לא ידעה על סוגיה זו. היא לא הוכנה על ידי איש לקראת עדותה, לא נדרשה להביא מסמכים, ולא הבינה מה הקשר של הפורמלין לפטירת המנוח.

לבקשת התובעים שלחה ברנדה לבית המשפט עמוד אחד ממסמך הקרוי "טופס הוצאת חומרים מהמחסן" ( נ/9ב; נ/14), ובו רשימת האנשים שנטלו רעלים מהמחסן מיום 3/12/08 וחתימותיהם. עיון במסמך זה, המחזיק עמוד אחד, מגלה כי המנוח לא הוציא ולא קיבל פורמלין או רעל אחר מיום 3/12/08 עד יום מותו.

ו. סיכום ביניים
עדותה של ברנדה היתה קוהרנטית ומשכנעת, וניכר היה כי ניסתה לשתף פעולה בכל סוגיה עליה נשאלה. דבריה של ברנדה ביחס להיתר להחזקת רעלים אושר גם על ידי אבן, אשר העיד כי ברנדה עברה קורס רעלים, יש לה היתר להחזקת רעלים והוא מחודש אחת ל-3 שנים. (עמ' 310, ש' 22). אבן אף אישר את דבריה בדבר העדר תלונות על שאיפת פורמלין או רעל כלשהו. (עמ' 324, ש' 1-3).

19. ארז אברמוב
גרסתה של ברנדה חוזקה בעדותו של ארז אברמוב ( להלן: ארז), בעל חברה המבצעת חיטויים בלולים, לרבות בלולי בקיבוץ, משנת 90'.

ארז העיד כי בהכשרתו הוא גם אחראי רעלים, יש לו הכשרה מיוחדת ליישום פורמלין, רישיון מדביר, והוא אף קצין אב"כ בצבא. לדבריו, מתמצת עבודתו בקיבוץ בכך שהחברה שלו מבצעת חיטוי בין מגדר למגדר בלול - שלב בו מוציאים את העופות הבוגרים ואת הזבל, שוטפים את הלול, מחטאים אותו ומכינים אותו לקבלת מגדר חדש, ואין איש בחוות הלולים, דהיינו בכל הלולים בסביבה. לדבריו, הוא משתמש בחומרי חיטוי הנוהגים בתחום הווטרינריה, כגון " וירוסיד, וירקון, פורמלין וסודה קאוסטית". הוא הסביר כי חיטוי הוא פעולה ההורגת את החיידקים והווירוסים, ומשכו שעה ויותר, לפי גודל הלולים, ואילו אידוי הוא טכניקה של חיטוי המתבצעת בדרך כלל בקשר לביצים בלולי רבייה, עם קאלי ופורמלין, "כדי שבסוף לאנשים לא תהיה סלמונלה בצלחת". (עמ' 135, ש' 1-25; עמ' 136, ש' 9-12, 29; עמ' 137, ש' 3-9; עמ' 138, ש' 23-33; עמ' 139, ש' 23-25).

ארז נדרש להתייחס לכמויות הפורמלין בהן נעשה שימוש לחיטוי, לתופעות הלוואי שלו וכל כיוצא בזה, והעיד כי לשיטתו "פורמלין זה החומר הכי בטוח בעולם. אין מצב שאתה חשוף לפורמלין ואתה לא יודע". לגבי התופעות, העיד כי מדובר בצריבות ודמעות בעיניים, וברמה יותר גבוהה מדובר בתופעות הדומות לאלרגיה ואף צריבה בגרון, צריבות בדרכי הנשימה ועוד, אפילו כאשר אדם אינו יודע מה הוא מריח, או כאשר איבד את חוש הריח. לדבריו, אם מישהו שכח מיכל של פורמלין עם פקק פתוח, הוא ללא ספק ירגיש בדבר ואף ידע כי מדובר בפורמלין. לדבריו, כאשר יש צריבה כאמור, אדם לא יכול להיות באזור. (עמ' 137, ש' 30 - עמ' 138, ש' 8; עמ' 139, ש' 26-31; עמ' 140, ש' 1-4, 17-26).

משנשאל אם הוא משתמש בפורמלין לצורך ביצוע חיטוי מסביב ללול, השיב בשלילה, באומרו כי בשנות התשעים הדבר היה מקובל, אך מאז שנת 00' לפחות אסור לעשות כן. (עמ' 140, ש' 7-9).

20. גרסתו של יונה אבן - הממונה על הבטיחות
יונה אבן, חבר קיבוץ אפיקים, אשר הוזמן על ידי התובעים, נחקר ארוכות על ידם אודות מומחיותו בתחום הבטיחות, תקופת עבודתו בקיבוץ, ההדרכות שעשה לעובדים לרבות המנוח ועוד. אקדים ואומר כי לא מצאתי פגם בהתנהלותו, על אף טיעוני התובעים בנדון.

א. אבן העיד כי הוא ממונה בטיחות משנת 98', אז סיים את הכשרתו, אותה רכש בקורס בהיקף של 600 שעות, הוא שימש ומשמש ממונה בטיחות בקיבוץ אלונים ממאי 07' - לאחר שקיבל אישור לעבודתו ממפקח העבודה - וכן במקומות רבים נוספים; במפעל תפן פלס, במפעל הזרקה, במפעל טקוד, באזור תעשייה תפן, בתדביק, באורדן וגם בקיבוץ אפיקים עצמו, שם היה משך 20 שנה רכז ביטחון ועסק בנושאים הקשורים לביטחון ולבטיחות. משהוגש אישור כשירות מאגף הפיקוח על העבודה, שתוקפו עד 31/12/09 ( ת/19), אישר כי עמד בתנאים הנדרשים לתקף את התעודה, כגון השתלמויות. לדבריו, הוא עובד עצמאי והקיבוץ שלו מגיש חשבוניות לקיבוץ אלונים, עבור 16 שעות בסיסיות בחודש ו-8 שעות נוספות, שקיבל בהמשך לצורך הטיפול בלול, ומכסת השעות נקבעת על ידי מפקח של משרד הכלכלה. למיטב זכרונו הגיע ללול פעם בשבוע לכשלוש שעות לפחות, כאשר בלול כ-10 ענפים. לאחר עיון במסמכים אף מסר כי בשנת 08' ערך הדרכות לעובדים שלוש פעמים - בינואר, במרץ וב-30/11/08. (עמ' 299, ש' 10 - עמ' 300, ש' 21; עמ' 303, ש' 11 - עמ' 306, ש' 15).
ב. התובעים, אשר טענו לליקויי בטיחות בלולים עובר למותו של המנוח, הפנו את בית המשפט ואת אבן לדו"חות שנעשו בלולים משנת 02' ואילך על ידי יאן שולמן, מפקח עבודה תחילה במשרד העבודה והרווחה - אגף הפיקוח על העבודה, ובהמשך במשרד התמ"ת ובמשרד הכלכלה ( להלן: שולמן). שולמן ערך מספר ביקורים בקיבוץ וכן דוחות ביקור, המתייחסים להדרכת עובדים, בטיחות בעבודה, ממונה על בטיחות בעבודה, ועוד. אלה הוגשו על ידי התובעים לגבי תקופה שהחלה בשנת 02' ואילך, כאשר הדו"ח האחרון שנערך לפני פטירת המנוח הוא מיום 2/12/08. בעקבות הדו"חות הנ"ל, שלח ברנהיים לשולמן מסמכים הקרויים "טיפול בדו"ח הביקור", אשר מקריאתם עולה כי הקיבוץ יישם את ההמלצות של שולמן. במכתבו מיום 9/11/07 ( בעקבות דו"ח ביקור מיום 28/10/07 ( ת/20) וההנחיות בו), ציין ברנהיים כי מונתה ועדת בטיחות המונה ארבעה אנשים, העובדים קיבלו הדרכה מקצועית באשר לסיכונים במקום העבודה שלהם, ותכנית הדרכה חד שנתית מתחילה להתבצע בחודש נובמבר 07', בעקבות הפסקת עבודתו של ממונה הבטיחות הקודם וכניסה לתפקיד של ממונה חדש. (עדות אבן; הדו"חות שהוגשו על ידי התובעים כגון ת/20 מיום 28/10/07 , ועוד).

לגבי דו"ח ביקור מיום 24/3/08, שם נכתב כי לא נעשו בדיקות סביבתיות בקשר לפורמלין וממילא לא נמסרו תוצאות הבדיקות למפקח על העבודה, שלח אבן מכתב ביום 24/7/08, לפיו התקיימה באלונים ישיבה של ועדת הבטיחות והדברים מטופלים. בדו"ח הביקור מיום 2/12/08 אין אזכור אודות ליקוי בנושא פורמלין, אלא בקשר לעבודה בגובה, הדורשת מערכת בלימה מתאימה ושימוש ברתמת בטיחות, וכן מילוי מתאים של פנקס הדרכה. לא למותר לציין כי נעשה דו"ח ביקור גם ביום 3/7/09, ואין כל אזכור אודות פורמלין. הליקוי היחיד שנמצא היה היעדר פרוטוקול של ישיבה של ועדת בטיחות.

ג. הדרכות בקשר לבטיחות בעבודה והשימוש בפורמלין - דו"חות ביקורים בקיבוץ וההדרכה לעובדי הלול לרבות המנוח
אקדים ואומר כי גרסתו של אבן בדבר הדרכות שנתן לעובדים בתחומים הרלוונטיים נתמכה במסמכים, ולא נסתרה.

אבן נחקר בקשר לביקורים של אנשי הפיקוח בשנים 07' ו-08', וכן לגבי ההדרכות שנעשו לעובדים, ואף הוצגו טפסים שנערכו לגבי הדרכות אלה. הוברר כי בימים 31/1/08, 18/3/08 ו-30/11/08 העביר אבן הדרכות לעובדים בנושאים "בטיחות בעבודה, סיכונים בעבודה עם פורמלדהיד", החתים אותם על טפסים מתאימים, ואף חילק להם חומר הדרכה ברוסית אודות פורמלין, ובנובמבר 08' הועברה הדרכה גם לגבי חובת שימוש במסכת מגן, לבוש בזמן עבודה וסיכוני חשמל, והמשתתפים קיבלו חומר הדרכה ברוסית. אבן העיד כי כתב היד בטפסים לגבי הכותרת ונושא ההדרכה הוא שלו, אך כל אחד מהעובדים שנכח בהדרכה מילא את הטפסים, ואף כתב את שמו בעצמו, בנוכחותו. טפסי הדרכות אלה תויקו ונותרו בלול אצל ברנדה, שהיתה אחראית להחזקתם, ואף שלחה אותם עמו לבית המשפט. (עמ' 321, ש' 7 - עמ' 322, ש' 3; עמ' 326, ש' 4-11).
עיון בטפסים הקרויים "טופס נוכחות הדרכה בנושא בטיחות" לתאריכים 31/1/08, 18/3/08 ו-30/11/08, מחזק את דבריו של אבן במלואם. המנוח היה אחד מארבעת המשתתפים בחודשים ינואר ומרץ 08', ואחד משלושה משתתפים ב-30/11/08. בכל אחד מהטפסים כתב את שמו, שם משפחתו, המחלקה בה הוא עובד ( לול), תעודת הזהות שלו, ובחודשים ינואר ומרץ אף כתב את מספר הטלפון שלו (050-XXXX272 ו-050-XXXX282). בתאריך 30/11/08 ציין אבן בראש העמוד " בדיקת שמיעה". בנוסף, חתם המנוח ביום 26/11/06 על מסמך הקרוי "אישור קבלת ציוד מגן אישי", הכולל רישום על חובותיהם של העובדים.

לגבי נטילת הרעלים ממחסן הרעלים, בניגוד לגרסתה של ברנדה, לפיה כל לולן רשאי להכנס למחסן הרעלים, ליטול רעל ולרשום זאת בטופס התלוי במקום, העיד אבן כי לולן רשאי להכנס "רק באמצעות אחראי על המחסן. במקרה הזה, ברנדה. אצלה יש מפתחות, המחסן נעול. לא נכנס לבד, בשום אופן", וכאשר עומת עם גרסתה השונה מגרסתו, ענה "אז תשאל את הגברת. אל תשאל אותי". ( עמ' 311, ש' 30 - 312, ש' 2).

אשר להפעלתו של תא אידוי, העיד כי רק מנהל החווה עוסק בכך, וקיים "נוהל הפעלת תא אידוי" שעודכן ביום 27/2/07, וגם ביום 21/2/12. "בנוסף לזה, סידרו מכשיר שאנחנו קוראים לו צ'קלאקה, כמו המכשיר המשטרתי שעוזר להודיע למישהו בסביבה, כולל לולנים אחרים שישנם, אם ישנם, שיש תהליך של הפעלת אידוי. כל הנושא של הכנסת החומר נעשית חיצוני דרך משפך. אין שום נגיעה לעובד במגע עם החומר". (עמ' 313, ש' 3-12).

אבן העיד כי בדק אצל מומחים ובתקנות ו"אין בדיקות ספציפיות לפורמדלהיד". נאמר לו "האזהרה היחידה שיש, אדוני תקפיד על נושא של מסכות ושל רחיצת ידיים וכך תשמור". (עמ' 317, ש' 9-15).

21. גרסתו של ברנהיים
א. ברנהיים, מנכ"ל הלולים, אישר כי היה אחראי על כל הקשור בלולים, לרבות ענייני בטיחות, הדרכות של לולנים, ליקויים אדמיניסטרטיביים הקשורים ללול, וכיוצא בזה, וכי הוא נהג לדווח על כך לממונה הבטיחות. לגבי מינויו של יונה אבן כממונה על הבטיחות, לאחר שהממונה הקודם בוריס דובר עזב, מסר כי מי שטיפל במינוי היה המנהל העסקי בקיבוץ, תחילה היה זה אדם בשם עמוס שרון, ובתקופה הרלוונטית - אדמון. לדבריו, בשנת 08' הייתה בקיבוץ גם ועדת בטיחות, וכיום יש גם ועדת בטיחות של הלול המתכנסת פעם בחודש. (עמ' 279, ש' 14-19; עמ' 281, ש' 7-27; עמ' 282, ש' 4-13; עמ' 286, ש' 17; עמ' 291, ש' 25 - עמ' 292, ש' 2).

ב. ברנהיים מסר גרסה דומה לזו של ברנדה בקשר לשימוש בפורמלין. לדבריו, כל ציוד שנכנס ללול עובר חיטוי, והדבר תלוי בגודלו. "אם הציוד הוא קטן, אז הוא נכנס לתא אידוי, אם הציוד הוא גדול, אז שוטפים אותו, מרססים אותו... עם סוג של סבון חיטוי". השימוש בפורמלין נעשה בתא אידוי, בממוצע פעם בעשרה ימים, וכן פעם בחצי שנה במבנים של הלולים בין הלהקות. תא האידוי נמצא במרחק של כעשרה מטרים מהלול, וכאשר לולן משתמש בתא האידוי, הוא חייב לעטות מסכה על פניו. שעה שמאווררים אותו, הלולן לא נמצא. ברנהיים אישר, כי כאשר מחטאים את הכלים מזרימים פורמלין דרך צינור מבחוץ על קאלי המצוי בתוך תא האידוי, המיכל ממנו יוצקים את הפורמלין מאוחסן בדרך כלל בתוך תא האידוי, והוא סגור הרמטית. כן אישר כי לפורמלין יש ריח חזק מאוד והוא "נורא נורא מפריע". ( עמ' 283, ש' 24 - עמ' 285, ש' 13; עמ' 293, ש' 21 - עמ' 294, ש' 4).

ג. ברנהיים הדגיש כי בלול בו עבד המנוח מדי יום ביומו היו פרגיות, ולא היה שימוש בפורמלין. מדובר בלול ששטחו כ-120 מ"ר, רצפתו מבטון ועליה מפוזרת נסורת ההופכת לזבל. כאמור, היה ברנהיים בקשר יומיומי עם המנוח, ולדבריו, האחרון מעולם לא אמר לו שחש ברע כתוצאה משאיפת רעל. (עמ' 292, ש' 7-8; עמ' 294, ש' 5-17).

22. ראיות הקיבוץ ביחס לפורמלין
איש מאנשי המשטרה או מצוות מד"א, כמו גם אדמון, לא הבחין בריח של רעל או במיכל רעל פתוח או במיכל פלסטיק במלתחה. (נ/12ב).

גרסתו של אדמון
א. אדמון דחה מכל וכל את השערת התובעים כי מותו של המנוח נגרם באופן ישיר או עקיף משאיפת פורמלין. אדמון אף דחה את טענות התובעת ובא כוחה והשערותיהם השונות לגבי נפילתו של המנוח בלול בו עבד, באומרו כי לו כך קרה, היה מבקש עזרה ראשונה או מודיע על נבצרות מלהמשיך בעבודתו, והגורמים הרלוונטיים, לרבות אדמון, היו יודעים על כך.

אדמון, אשר העיד כי המנוח עבד בלולים 1 ו-2, תיאר אותם לבקשת התובעים, ומסר כי המלתחות בהן התלבשו הלולנים היו חלק מהלולים, אך המרחק בין הלולים למלתחות היה בין 10-20 מ', ולא היה ביניהם קיר משותף. (עמ' 251, ש' 1-24). לדבריו, בלולים 1 ו-2 לא היה מחסן רעלים, והפורמלין היה מאוחסן בתא האידוי. (עמ' 263, ש' 23-30).

ב. אדמון הצהיר, כאמור, כי פרץ את הדלת הפנימית שבתוך החווה כדי להיכנס למלתחה בה נמצאה גופתו של המנוח, מפני ששתי הדלתות היו נעולות מבפנים. בתצהירו המשלים ציין כי מדובר במלתחה המאווררת באופן קבוע, יש בה יש חלונות שאינם ניתנים לסגירה, והיא אינה אטומה. לדבריו, עת גילה את גופת המנוח לא היה שום ריח חריף האופייני לפורמלין במלתחה או בסביבה בכלל, ולו הייתה דליפה ממיכל כאמור, היה הדבר מורגש מיד, לרבות על ידי המנוח, שהיה סוגר אותו לו היה פתוח או עוזב את המקום ומדווח על הריח לממונים עליו. (נ/12א ונ/12ב).

אדמון דחה מכל וכל את טענת התובעים בדבר הימצאותו של פורמלין במלתחה בה נמצאה גופתו של המנוח, ואף עמד על כך שהתובעת ובא כוחה נכנסו לשטח הלולים באמתלת שווא, בניגוד לנהלים המבטיחים כי המבקרים לא יעבירו מחלות ללולים, לא פנו אליו או אל בא כוחו כדי לבקש רשות לבדוק ולצלם את המקום, ובפועל צילמו את חדר המלתחה והמקלחת בלול 2 ולא במקום בו נמצאה גופת המנוח על ידו. גם צילום המיכל על ידי התובעת נעשה בלול 2 ולא במקום בו נמצאה גופת המנוח. לא זו אף זו, המיכל המצולם הוא מיכל חומר הדברה נגד עשבים בו משתמשים לריסוס עשבייה בחווה ( round up). מדובר במיכל שהיה סגור הרמטית, לא הדיף שום ריח של רעל היכול לגרום נזק, וממילא לא היה מאוחסן במלתחה של לול 1, בה נמצאה גופת המנוח. למעלה מן הצורך ציין אדמון כי הכלי המכיל פורמלין - ולא היה במלתחה - הוא אטום, ולו דלף, היה הריח מורגש מיד בכל הסביבה. (נ/12ב; עמ' 264, ש' 18-21).

ג. בהדגישו שוב ושוב כי במלתחה בה נמצאה גופת המנוח לא היה מיכל המכיל פורמלין, הוסיף כי השימוש בפורמלין נעשה רק בתא מיוחד לאידוי מחוץ למלתחה, והוא צריך לבוא במגע עם קאלי כדי ליצור אדי פורמלין. ככלל, קיימת הוראה להחזיקו בתא האידוי מחוץ למבנה המלתחה, במיכל קטן של עד 4 ליטר. השימוש בתא האידוי הוא רק בשעות הבוקר, בכניסה לחוות הלולים ובמקרים מיוחדים, ולא הייתה למנוח שום סיבה לפתוח או להפעיל את תא האידוי המצוי מחוץ למלתחה בסוף יום עבודה ו/או לפתוח בקבוק פורמלין. הוא חזר על גרסתו במשטרה, לפיה בבוקר האירוע נפגש ברנהיים עם המנוח ושהה עמו עד השעה 8:00. בהמשך עבד אדם אחר בשם יונה ברוש סמוך ללול בו עבד המנוח עד השעה 9:00, ולו היה מרגיש בריח חריף של רעל היה מדווח על כך. אדמון דחה מכל וכל את טענות התובעים, לפיהן מתוך ביקורות של המפקח על העבודה, שבוצעו בשטחי עבודה בקיבוץ, עולה כי הקיבוץ מאחסן מיכלי רעלים בכלל ופורמלין בפרט במקום בו אסור לאחסנם. (סעיף 25 ל-נ/12ב; עמ' 252, ש' 10-13; עמ' 263, ש' 30; עמ' 264, ש' 14-17).

לדבריו, בנסיבות הענין, סביר להניח שהמנוח עבד כרגיל עד שעה 15:00, ושיחות הטלפון שניהל מבלי לציין כי חש ברע, מלמדות כי לא עברה עליו שום חוויה טראומטית בבוקרו של אותו יום. (נ/12ב).

23. שימוש בפורמלין - סיכום ביניים
הוכח כי הקיבוץ היה מודע לחובתו להפעיל נהלים קפדניים בקשר לבטיחות השימוש ברעלים בכלל ובפורמלין בפרט, בעיקר לקראת סוף 07', משמונה אבן כמומחה בטיחות.
א. גרסתו של אבן בקשר למומחיותו, הסמכתו, היקף עבודתו בקיבוץ ומידת המחויבות שלו לתפקידו לא זו בלבד שלא נסתרה, אלא נתמכה כאמור במסמכים שנשלחו לבית המשפט לבקשת התובעים, במהלך המשפט, מהם עולה כי המנוח וחבריו הלולנים קיבלו בשנת 08' שלוש הדרכות בדבר בטיחות בעבודה, לרבות שימוש בפורמלין, ואף קיבלו ציוד מגן לשימושם.

מעיון בדו"חות הביקור אליהם הפנו התובעים ומדבריהם של ברנהיים ואדמון ניתן להסיק כי אפילו היו ליקויי בטיחות בשנים הקודמות למותו של המנוח, הרי שעם מינויו של אבן כמומחה בטיחות בקיבוץ, מונתה ועדת בטיחות, אשר התכנסה באופן קבוע. הליקויים שצוינו בדו"חות הביקור תוקנו ברובם המוחלט, ובביקור האחרון מיום 2/12/08 לא צוינו כלל ליקויים בנושא פורמלין, בשונה מדו"חות קודמים.

ב. לא נעלם מעיני כי ברנדה ואבן חלוקים בדבר האופן בו רשאים לולנים לקחת רעלים ממחסן הרעלים, ואני רואה להעדיף בענין זה את עדותה של ברנדה, אשר שהתה בקיבוץ באופן קבוע והיתה מודעת לאופן בו התנהלו הדברים לאשורם. ואולם ענין זה אינו רלוונטי לדיון שבפניי, מפני שהוכח בראיות וברישומים שהתנהלו לא לצרכי המשפט, כי המנוח עסק בכל התקופה לפני מותו בפרגיות, ולא נטל פורמלין או רעלים אחרים משך כל חודש דצמבר 08' ממחסן הרעלים ( נ/14).

לפיכך, אין בסוגיה בדבר האופן בו נטלו הלולנים פורמלין מהמחסן, כל עוד עמדו בכללי הזהירות, כדי להשליך על ענייננו.

24. חוות דעת טוקסיקולוגית מטעם התובעים
לאחר שמיעתן של רוב הראיות, ביקשו התובעים להגיש חוות דעת טוקסיקולוגית מטעמם, והדבר הותר להם. הם הגישו חוות דעת טוקסיקולוגית מטעם ד"ר דריו ורטניק ואינג' ודים לוזנסקי ( ת/21). אקדים ואומר כי חוות הדעת התבססה על הנחה בדבר קיומן של עובדות אשר לא זו בלבד שלא הוכחו, אלא אף נסתרו בראיות שהובאו בפני בית המשפט.

א. בחוות הדעת נטען כי לפי עדויותיהם של חברי הקיבוץ, החומר שהיה מאוחסן בחדר ההלבשה, היה רעל מסוג פורמלין, אשר אוחסן במיכל 5 ליטר, בניגוד לדרישת משרד הגנת הסביבה. המיכל הכיל פורמלדהיד בריכוז 37%, ובדרך כלל מוסיפים לו מתנול או חומרים מייצבים אחרים. צוין כי גז פורמלדהיד דליק מאוד, חסר צבע ובעל ריח חריף וצורב, וכי ריכוז הפורמלדהיד המוגדר כמסוכן ממנו ניתן לברוח תוך 30 דקות ללא סכנת חיים הוא 20 PPM. חשיפה לגז עלולה לגרום לחולשה, כאבי ראש, סחרחורת, בחילות, הקאות, דלקת ריאות, דיכוי נשימתי, התכווצות בגרון, דיכוי מערכת העצבים המרכזית, בצקת ריאות, פרכוסים ותרדמת. קצב השחרור של גז הפורמלדהיד עולה עם עליית הטמפרטורה, וחדר ההלבשה חומם על ידי תנורי חימום ולא היה מאוורר. כן נטען כי לפני יציאתו של המנוח לעבודה, הוא נחשף לאדי גז של פורמלין בריכוז גבוה שנפלט מהמיכל, וכתוצאה מכך איבד את הכרתו, נפל והמשיך להיחשף לאדי הפורמלין, אשר גרמו לבצקת ריאות.

ב. בחקירה הנגדית אישר אינג' ודים לוזנסקי, מהנדס בתחום של ביוטכנולוגיה סביבתית עם התמחות בטוקסיקולוגיה ( להלן: לוזנסקי), המומחה היחיד שנחקר בקשר לחוות הדעת, כי לא הוא ולא המומחה הנוסף ביקרו בלול אלונים, וערכו את חוות הדעת רק על יסוד דבריו של עו"ד טוויג, ב"כ התובעים, בכתב ובעל פה, סרטון שקיבלו ממנו, דו"ח הנתיחה ושיחת טלפון עם אלמנת המנוח. דו"ח מד"א או עדויות שנמסרו במשטרה או בכל מקום אחר לא היו בפניהם כלל, והם לא שוחחו עם איש פרט לעו"ד טוויג. כך גם לא היה לו מידע לגבי מערכת החימום במלתחה בה נמצאה גופתו של המנוח, וכל הידע שלו נובע מהדברים שמסר לו ב"כ התובעים. משנשאל אודות המיכל המצולם בסרטון, העיד לוזנסקי כי הם לא בדקו את תוכן המיכל, ומשביקשו הגדלה של התווית המודבקת עליו קיבלו תשובה שזה רק פורמלין, ונאמר לו שיש על כך עדויות של חברי הקיבוץ, אותן לא ראה, כאמור. גרסה זו בלבד, של עו"ד טוויג, לפיה במיכל היה פורמלין, שימשה אותו ואת המומחה הנוסף כיסוד לחוות דעתם. משנאמר לו כי לפי הראיות שהובאו בפני בית המשפט, החומר במיכל היה קוטל עשבים והמיכל נמצא במלתחה אחרת מזו בה נמצאה גופתו של המנוח, השיב כי אינו יודע על כך. (עמ' 353, ש' 13 - עמ' 355, ש' 9; ש' 30- עמ' 356, ש' 2, 16-26; עמ' 360, ש' 14 - עמ' 361, ש' 21).

ג. כך גם התברר כי מר לוזנסקי ביסס את חוות דעתו על יסוד דבריו של עו"ד טוויג ביחס לשימוש שנעשה בפורמלין בלול ובתא האידוי, ולא ידע כי ביום האירוע היו בלול אפרוחים, וכי אין מקובל לעשות שימוש בפורמלין בלולים אלא כאשר הם ריקים לחלוטין ונקיים. כן אישר לוזנסקי כי חוות הדעת נעשתה על יסוד דבריו של עו"ד טוויג כי המנוח נפל בלול וחזר למלתחה להתאושש, ללא כל ראיה נוספת, וכי אין לו כל ידע רפואי. (עמ' 362, ש' 19 - עמ' 364, ש' 17).

ד. לוזנסקי אישר כי כאשר יש דליפה של פורמלין ממיכל, מריחים ריח חריף בסביבה ברגע שהוא מגיע לסף הריח, והמצוי באזור עלול לסבול מצריבות בעיניים. עם זאת, מדובר בסף ריח שונה לכל אדם, ויש אנשים שאינם מריחים גם ריכוזים גבוהים של חומרים. (עמ' 356, ש' 8-15; עמ' 364, ש' 20-25). כמו כן, אישר כי ניתן לאחסן פורמלין במיכל פלסטיק במחסן מאושר העומד בתנאים הנדרשים, ואם המיכל יהיה תקין והפקק סגור היטב, הוא לא אמור לדלוף בטמפרטורת החדר, דהיינו בטמפרטורה שאינה עולה על 25 מעלות. אם קרה דבר מה למיכל והוא החל לדלוף בבוקר, הפורמלין במיכל יתנדף עד סיומו, ובחדר יהיה ריח חריף. אם החלונות פתוחים, הוא יכול גם לדלוף החוצה, ומסביב לא ירגישו בכך כי הגז יימהל עם האוויר והריכוז שלו ירד. לדבריו, מדובר בגז נדיף ביותר, אשר לא ישאיר עקבות. (עמ' 357, ש' 1-27; עמ' 358, ש' 18 - עמ' 359, ש' 22; עמ' 365, ש' 17-20).

הוא לא ידע להסביר כיצד - לו היה פורמלין במלתחה בה נמצאה גופתו של המנוח - לא חשו האנשים שנכנסו למלתחה בריחו החריף. (עמ' 360, ש' 1-13).

ה. סיכום ביניים
בהעדר התייצבות של המומחה השני לחקירה נגדית על חוות דעתו, אני יוצאת מתוך הנחה כי לוזנסקי ערך את חוות הדעת, ודבריו מחייבים גם את שותפו.

כאמור, חוות דעתו של לוזנסקי התייחסה למסכת עובדתית נטולת בסיס, הן מהטעם שלא זו בלבד שאין כל ראיה לכך שהיה מיכל פורמלין במלתחה בה שהה המנוח, והן משהוכח כי המיכל שהיה במלתחה השניה הכיל קוטל עשבים ולא פורמלין. לכן, כל הדיון בקשר לפורמלין במלתחה אינו רלוונטי.
מכאן גם אין כל חשיבות לשאלה בדבר חימום המלתחות. למעלה מן הצורך ייאמר גם כי טענתם של התובעים בדבר חימום המלתחות אינה מתיישבת עם גרסתו של בוריס, אשר העיד כי מפזר החום במלתחה שלו מופעל אוטומטית רק בשעה 6:00 בבוקר, ולשעה בלבד, ואין כל ראיה כי מפזר החום במלתחה בה שהה המנוח פעל משך כל היום, דהיינו כי הטמפרטורה במלתחה היתה גבוהה מ-25 מעלות. בהעדר ראיה ישירה לטענה זו, אין לה בסיס עובדתי מספק.

אשר לשימוש בפורמלין בלול בו עבד המנוח, גם בענין זה נסתרה טענת התובעים בראיות הקיבוץ, לפיהן הלול הכיל אפרוחים, ובנתונים אלה לא נהוג שימוש בפורמלין.

בנתונים אלה, לא ניתן להסתמך על חוות דעתו של מר לוזנסקי, המבוססת על הנחות שנסתרו.
על אף האמור, מצא הקיבוץ לנכון להגיש חוות דעת נגדית, השוללת את האמור בחוות הדעת מטעם התובעים, בעניינו של המנוח.

25. חוות דעת טוקסיקולוגית מטעם הקיבוץ
הקיבוץ הגיש חוות דעת נגדית בתחום הטוקסיקולוגי אשר נערכה על ידי פרופ' יונה אמיתי ( להלן: פרופ' אמיתי), אשר העיד כי הוא רופא עם מומחיות ברפואת ילדים, טוקסיקולוגיה, פרמקולוגיה ובריאות הציבור ( נ/21). לדבריו, ביסס חוות דעתו על דברים שנמסרו לו מפי ב"כ הקיבוץ, עיון בתצהירו של אדמון וחוות הדעת של לוזנסקי וורטניק, ואישר כי לא ביקר בלול או במלתחה בה נמצאה גופת המנוח. כמו כן ביסס את חוות דעתו על סקירה רחבה של הספרות המקצועית בתחום הנטען. (עמ' 365 לפרוט', ש' 31 - עמ' 366, ש' 32; עמ' 367, ש' 26-32).

א. פרופ' אמיתי התייחס לחוות הדעת מטעם התובעים, בציינו כי זו התבססה על עובדות שגויות ושונות מאלה שנמסרו לו. בתצהירו של אדמון, אשר מצא את גופת המנוח, אין תיאור של ריח חריף בחדר ההלבשה הקטן, שהיה סגור הרמטית. בנוסף, בחוות דעתם לא הביאו המומחים סימוכין מהספרות הרפואית של מקרה קודם שבו שאיפה של אדי פורמלין גרמה למוות.

לדברי פרופ' אמיתי, התרחיש התיאורטי המוצע על ידי המומחים מטעם התובעים אינו סביר כלל, אינו מבוסס על עובדות מדעיות ומופרך לחלוטין. לדבריו, נמסר לו כי מיכל הפורמלין לא היה כלל במלתחה בה נמצאה גופת המנוח, אלא במלתחה בלול השני, המרוחק כ-150 מ' משם. אדמון, אשר גילה את גופתו של המנוח, לא ראה תנור חימום שפעל עת מציאת הגופה, אך אפילו היה החדר מחומם, מיכל הפורמלדהיד היה סגור הרמטית, ולפיכך אין כל סיכוי לדליפת גז. יתר על כן, לו היה במקום ריכוז כה גבוה של אדי פורמלדהיד שהמנוח איבד את הכרתו, ואף גבוה מכך, היה צפוי להיות ריח עז, חריף ומעורר גירוי עצום של העיניים, האף ודרכי הנשימה כאשר אדמון נכנס לחדר - דבר אשר לא הוזכר כלל בתצהירו. סף הריח לפורמלדהיד הוא 0.5-1 PPM, כאשר כבר בריכוז הגבוה מעט מ-1 PPM מרגישים צריבה קשה בעיניים, ברירית האף ובדרכי הנשימה, ולא סביר שהמנוח נחשף לריכוזים הגבוהים המצוינים בחוות הדעת מטעם התובעים מבלי שחש צורך לברוח מהמקום בגלל הגירוי הקשה.

לדבריו, העובדות עליהן ביססו לוזנסקי וורטניק את חוות דעתם אינן נכונות, והבסיס התיאורטי לתזה שלהם לגבי סיבת המוות עומדת בסתירה לעובדות הידועות מהספרות המקצועית. פרופ' אמיתי ציין כי ערך חיפוש במאגרי הספרות הרפואית ולא מצא ולו מקרה בודד של מוות כתוצאה משאיפה חריפה של אדי פורמלדהיד בבני אדם, ואף לא מקרה אחד של בצקת ריאות כתוצאה מכך. לעומת זאת, תוארו מספר מקרים של מקרי מוות מהרעלת פורמלדהיד של אנשים שבלעו עשרות CC של פורמלין. עם זאת, כאשר בוצעה בהם נתיחה שלאחר המוות, לא נמצאה אצלם בצקת ריאות. לדבריו, עובדה זו סותרת את קביעתם של המומחים מטעם התובעים, לפיה בצקת הריאות שנמצאה בנתיחת גופתו של המנוח מוכיחה את התרדמת שגרמה לנפילה ולמוות ונגרמה כתוצאה משאיפת אדי פורמלדהיד.

לפיכך, הגיע פרופ' אמיתי למסקנה כי אין בסיס לקביעתם של המומחים מטעם התובעים לפיה המנוח נפטר כתוצאה משאיפת אדי פורמלדהיד שדלפו ממיכל פלסטיק סגור.

ב. פרופ' אמיתי נחקר אודות ריכוזים שונים של פורמלין ותרחישים תיאורטיים של שאיפת פורמלין על ידי אנשים בחדר סגור. משנטען בפניו כי שאיפה של פורמלין עשויה לגרום לאבדן הכרה ומוות, השיב כי לפני כן קיימות תופעות ברורות של קושי בדרכי הנשימה, גירוי וריח באף ובעיניים, ואבדן הכרה קורה לאורך דקות רבות עד חצי שעה או יותר, ולא בתוך דקה או מספר דקות. (עמ' 368, ש' 6 - עמ' 369, ש' 2; עמ' 370, ש' 1-3). הוא דחה מכל וכל את טענת התובעים לפיה המנוח ישן עת שאף פורמלין, אך מהירות התגובה שלו הייתה איטית יותר, הוא לא היה מסוגל להגיב ולכן גרם הפורמלין למותו, באומרו כי המצב המתואר הוא בלתי סביר, אלא אם הייתה לו פגיעה מוחית דרמטית שנטרלה את חושיו. כמו כן, עמד על כך לו היה בחדר פורמלין, היו אנשים שנכנסים לחדר מריחים ריח זה, שלא ניתן להתעלם ממנו. (עמ' 371, ש' 1-22).

משהופנה למסמך שהוכן על ידי המוסד לבטיחות וגהות בעבודה בענף הלול, לפיו הפורמלין עלול לגרום לפגיעה חמורה במערכת הנשימה ובמערכת העיכול, ולפרכוסים עד כדי תרדמת, השיב כי מדובר בציר של עשרות דקות, ולא ניתן לוותר על שלבי הביניים "של חשיפה של דרכי הנשימה, ריריות האף, העיניים, המתבטא בגירוי מאוד ברור, גירוי עיניים, גירוי אף, גירוי ריריות הפה, מערכת הנשימה", הגירויים אשר תוארו על ידו לפני כן, הנמשכים דקות רבות או עשרות דקות לפני שלב הפרכוסים. מדובר ב"ריח שלא ניתן לעמוד בו, גם בריכוזים נמוכים הוא כל כך קשה ובלתי נסבל". (עמ' 370, ש' 13-32). משהוצגו בפניו פרסומים מ-MSDS, ונטען כי הפורמלין יכול לגרום לבצקת ריאות, אמר כי מדובר במחקר בשפנים שבלעו פורמלין. עוד ציין כי מדובר בדפי מידע שליקטו מפעלי תעשייה הנותנים בתמצית מידע על חומר ועל פעילותו, ואינו תחליף לפרסום מדעי מסודר. לדבריו, מדובר בחשיפה של שעה לפורמלין בריכוז של 94 מיקרוגרם למטר מעוקב, במהלכה יש גירוי עיניים וגירוי במערכת הנשימה, אשר לא אותר במקרה זה. (עמ' 371, ש' 23 - עמ' 372, ש' 23).

ג. סיכום ביניים
לאחר שבחנתי את חוות דעתו ועדותו של פרופ' אמיתי, אשר לא נסתרו, אני רואה להעדיפן על פני חוות הדעת מטעם התובעים, הן בהיותן מבוססות על עובדות שהוכחו בראיות אובייקטיביות, ולא על דברים שנסתרו מניה וביה, והן משנשאבו מתוך ספרות מדעית, אשר לא נסתרה במאמרים מדעיים אחרים.

נוכח בהירותם של הדברים, ומשעמד פרופ' אמיתי על דעתו כי לא מצא בספרות המדעית מקרים בהם גרמה שאיפה של אדי פורמלין לבדה למוות, וממילא אין טענה בדבר שאיפה של ריכוזים גבוהים של פורמלין על ידי המנוח, איני רואה להדרש לסוגיה התיאורטית שהתובעים החליטו להתמקד בה.

26. דיון והכרעה בסוגית הפורמלין
התובעים השקיעו משאבים רבים בניסיון להוכיח כי המנוח היה חשוף ביומו ובשעותיו האחרונות לרעל מסוג פורמלין. לטענה זו אין תמיכה עובדתית כלשהי.

א. אקדים ואומר כי טענת התובעים, לפיה במלתחה בה נמצאה גופתו של המנוח נמצא מיכל ובו פורמלין, נסתרה בכל הראיות שהובאו בפני בית המשפט.

יודגש כי מדובר בסוגיה שאין לה כל בסיס בראיות הרלוונטיות בעניינו של המנוח, ונולדה מתוך טעות של התובעת, אשר צילמה מיכל סגור ועליו ציור של רעל במלתחה אחרת מזו בה נמצא המנוח, בסוברה כי מדובר במיכל המכיל פורמלין. כאשר התברר לתובעת כי גופת המנוח נמצאה במלתחה אחרת ולא בזו בה צילמה את המיכל, וכי באותה מלתחה לא נמצא כל מיכל או כל דבר העלול לגרום לפגיעה, טענה כי מדובר במנהג של הקיבוץ להותיר חומרים רעילים במלתחות, ללא תמיכה ראייתית להנחה זו. מכאן נולדה סדרה שלמה של תיאוריות והנחות שנסתרו על פניהן, בדבר השימוש שעשה המנוח בפורמלין ביומו האחרון ובכלל, ללא הדרכה בדבר אמצעי הבטיחות שיש לנקוט, וכי סבל מהרעלת פורמלין לפני או אחרי שנפל.

ב. לאחר שהקיבוץ הוכיח במהלך שמיעת הראיות כי המיכל אשר נמצא במלתחה אחרת ולא בזו בה נמצאה גופת המנוח הכיל קוטל עשבים ולא פורמלין - בעקבות הגדלת התווית על המיכל שצולם במלתחה אחרת, לקראת הדיון בבית המשפט - הרחיבו התובעים את השערותיהם לגבי האופן בו נפטר המנוח, השערות אשר לא התיישבו עם הראיות שהובאו בפני בית המשפט. משכך, בהעדר מיכל פורמלין במלתחה בה נמצא המנוח, אין רלוונטיות לטענת התובעים כי הפורמלין שנמצא במיכל סגור במלתחה בה נמצא המנוח התאדה עקב חימום המלתחה בתנור חימום המופעל אוטומטית משך כל היום ורעילותו פגעה במנוח, משנסתרה גם טענה זו של התובעים.

ג. אין כל ראיה כי פורמלין הנמצא במחסן הרעלים עשוי לדלוף למלתחה בה נמצא המנוח, על אף שלא היתה מניעה לבדוק ענין זה, והתובעים אף הגישו חוות דעת טוקסיקולוגית, אם כי מצאו לנכון להעביר למומחיהם עובדות שגויות.

ד. ד"ר זייצב שלל את טענת התובעים כי בצקת הריאות בגופתו של המנוח נגרמה בעקבות ההרעלה, בהדגישו כי הבצקת היא תוצאה ישירה של חבלת הראש, וד"ר גופר ציין מפורשות כי לו שאף המנוח פורמלין במינון יתר, היה הדבר מתגלה בבדיקה שערך, אף שאישר כי נתבקש לבדוק רעלים בכלל, ולא פורמלין דווקא.

ה. כאמור, אין כל ראיה לחשיפה של המנוח לפורמלין במלתחה, או לחשיפה בלתי מבוקרת של המנוח לפורמלין בלול. גרסאותיהם של ברנדה ואדמון לפיהן המנוח לא עשה שימוש בפורמלין בחודש האחרון לחייו, נתמכו במסמכים המלמדים כי המנוח לא נטל פורמלין ממחסן הרעלים מיום 3/12/08 דצמבר 08'. גרסאותיהם של ברנדה, איתי וברנהיים בדבר השימוש שנעשה בפורמלין בתא האידוי לא נסתרה, וכך גם דבריהם כי בעת חיטוי של לול, לאחר שהלהקה שגודלה בו נמכרת לרבייה או לבשר, הלול נקי מעופות והלולן לא נמצא במקום. לא זו אף זו, הוכח כי בתקופה בה אירע מותו של המנוח, היתה בלולים בהם עבד להקה של אפרוחים, וגרסתם של העדים כי לא נעשה שימוש בפורמלין כאשר עוסקים באפרוחים לא נסתרה. דהיינו, הוכח כי לא נעשה שימוש בפורמלין בלול בו עבד המנוח בתקופה האחרונה בחייו.

בראיות הצדדים, הן עדי התובעים והן עדי הקיבוץ, הוכח כי פורמלין הוחזק במיכלים סגורים ואטומים במחסן רעלים, ונעשה בו שימוש מושכל, אם בתא האידוי האטום ואם בחיטוי לולים ריקים מעופות ומאדם בכל חוות הלולים, על ידי ארז, תוך שימוש בציוד מגן. ארז אף הדגיש כי בין חיטוי הלול לבין הבאת להקה חדשה עוברים חמישה ימים, דהיינו הכל היו מודעים לזהירות הנדרשת בשימוש בחומר זה.
ו. כך גם הוכח כי הלולנים בכלל והמנוח בפרט עברו סדרת הדרכות בקשר לשימוש בפורמלין, בעברית וברוסית, והמנוח אף חתם על קבלת חומר הדרכה הכתוב ברוסית וציוד מגן. משהוכח כי במלתחה השניה אותה צילמה התובעת בטעות לא היה מיכל פורמלין, אין בסיס להנחה כי הקיבוץ, מנהליו או עובדיו נטו לזלזל בהוראות הבטיחות בקשר לפורמלין והותירו מיכל פורמלין במלתחה.

ז. מראיות הצדדים עולה כי המנוח, בוריס או לולנים אחרים לא התלוננו על תחושה רעה כתוצאה משאיפת פורמלין. מכל מקום, הוכח כי לו הייתה דליפה של פורמלין בסביבת המנוח - ואין שמץ ראיה בענין זה - היה הדבר בא לידי ביטוי בתופעות לוואי קשות שלא ניתן להתעלם מהן, כגון צריבה בעיניים, דמעות, ריח חריף, קושי בנשימה ועוד, הגורמות לאנשים להתרחק ממקור החומר הגורם לכל אלה. יתר על כן, אין די בשאיפה של פורמלין בריכוז נמוך כדי לגרום לאובדן הכרה או לעלפון, העלולים לגרום לנפילה מיידית ואינם מאפשרים לאדם להתרחק מהמקום או להזעיק עזרה.

ח. חוות הדעת של המומחים מטעם התובעים בעניין הפורמלין אינה רלוונטית, מאחר שהיא נשענת על הנחות עובדתיות מוטעות, וגם לגופה נסתרה כמפורט לעיל, הן בחקירה הנגדית של עורכה והן בחוות דעתו של פרופ' אמיתי.

ט. אשר לקוטל העשבים שנמצא במיכל סגור במלתחה אחרת, אין כל ראיה לקשר בינו לבין המלתחה הרלוונטית. מעבר לכך, התובעים לא מצאו לנכון להביא חוות דעת בדבר רעילותו של קוטל העשבים הנ"ל ורמת הפגיעה במי שנושם את אדיו בלבד, ולא זו בלבד שאין כל טענה כי קוטל העשבים רעיל במידה דומה לזו של פורמלין, אלא שפרופ' אמיתי ציין במפורש כי המחקרים דיברו על מי שבלע קוטל עשבים, ולא מי שנשם את אדיו. ממילא לא ניתן לקבוע - אפילו הייתי מקבלת את ההנחה שחומר כאמור עשוי היה להימצא גם במלתחה הרלוונטית, ואין לכך בסיס ראייתי מספיק - כי היה בעצם הימצאותו של מיכל סגור עם קוטל עשבים במלתחה כדי להסלים את מצבו של המנוח.

ועוד, הימצאותו של מיכל סגור של קוטל עשבים בחודש מרץ 09' במלתחה אחרת, אינה מלמדת על זלזול בשימוש ובטיפול בפורמלין, לגביו הוכח כי הממונה על הבטיחות העביר הנחיות והדרכות מסודרות בשתי השפות הרלוונטיות לעובדים אותם הדריך.

י. לסיכום, נוכח כל האמור, אני רואה לדחות את טענות התובעים לפיה יש קשר בין השימוש שנעשה בפורמלין בתא האידוי ולחיטוי לולים בין להקות לבין פטירתו של המנוח.

לכן, דין כל ההשערות בדבר מעורבותו של פורמלין במותו של המנוח להידחות.

טענות על ליקויי בטיחות ונפילה מגובה של המנוח
27. במסגרת טיעוניהם של התובעים, כי בהעדר מידע על מנגנון הפגיעה של המנוח, הם רשאים להעלות כל טענה אפשרית, העלו טענות בדבר נפילה אפשרית של המנוח מגובה, כתוצאה מליקויי בטיחות בעבודה של הלולנים, והמנוח בכללם. התובעים השקיעו מאמץ רב בבחינת השאלה האם המנוח נדרש לעבוד בגובה בלול, אם במיכל המים ואם במיכלי התערובת.

אקדים ואומר כי עדויותיהם של עדי התביעה וההגנה מלמדות כי הלולנים עלו מדי פעם למיכל מים או למיכל תערובת, אך גובהם של אלה אינו קבוע, לא הוכח ביחס ללול 1, ואין ראיה כי ביום האירוע טיפס המנוח או עלה לגובה. מכל מקום, בעדותו שלל ד"ר זייצב את האפשרות לפיה המנוח נחבל כתוצאה מנפילה מגובה, והדברים מדברים בעד עצמם.

עבודה בגובה - גובהם של מיכלי המים והתערובת בלולים והצורך לעבוד בגובה
28. בוריס פלץ
בוריס, אשר נשאל לגבי הצורך לעבוד בגובה, מסר כי הלולנים עבדו בגובה רק "עד 3 מטר. מיכלים מים עד 3 מטר... יש שם סולם של 3 מטר... אצלי אין יותר גובה מ-3 מטר... יש לולים שהמיכלים בקרקע ולא צריך לטפס", וכי צריך לטפס רק כאשר צריך לתת תרופה או חיסון פעם אחת בשבועיים. (עמ' 181, ש' 8-17). כן הסביר כי המיכלים נמצאים מחוץ ללול, ואם צריך לשים בהם חיטוי או תרופה, עולים על הסולם בחוץ שגובהו 3 מטר, הסביר כי מדובר ב"סולמות גבוהים, ברזלים, מקובעים עם מעקה בצדדים" וסיפר כי הוא עולה ללא קסדה על ראשו. (עמ' 178, ש' 25-25; עמ' 188, ש' 2-10).

בוריס סיפר כי האחראי על הבטיחות העביר להם הדרכות אחת למספר חודשים הן בקשר לעבודה בגובה והן בקשר לכיבוי אש. בנוסף לכך, הובהר להם שבמקרה של תקלה בלולים עליהם להודיע על כך ויגיע איש מקצוע לטפל בתקלה. עמ' 179, ש' 22-30).

29. יונה אבן - הממונה על הבטיחות
אבן נחקר ארוכות על עבודה בגובה בלול, וכן על תקנות הבטיחות בעבודה ( עבודה בגובה), התש"ז-2007, אשר נכנסו לתוקף ביום 1/11/08, (להלן: התקנות לעבודה בגובה). לדבריו, העובדים הודרכו בקשר לתקנות אלה - אך לא על ידו, אף שהוא אחראי על המדריך שהדריכם - והוא אינו זוכר באיזה תאריך. בנוסף העיד אבן כי הוא העביר הוראות מתאימות לצורי, סגנו של ברנהיים, לרכוש כובעי מגן ונעלים נגד החלקה. אשר לטענה בדבר גובהם של מיכלי המים, העיד כי הלולנים לא עולים למיכלי המים והתערובת, והוא אף עדכן אותם כי חל עליהם איסור לעלות. כאשר נאמר לו כי אדמון וברנהיים העידו אחרת, העיד כי הם לא נכחו בהדרכה זו. (עמ' 317, ש' 16 - עמ' 319, ש' 20). עם זאת, אישר כי מיכל התערובת הוא מתקן שגובהו מתחיל ב-30 ס"מ מעל הקרקע עד כשמונה מטרים, וכי "אין צורך בעלייה לגובה מפני שיש מעברים ממיכל למיכל. יש מעבר ויש כניסה, כאשר מיכל מתרוקן, דחיפה פנימה על ידי צנרת". (עמ' 322, ש' 31 - עמ' 323, ש' 25).

אבן אישר כי כחצי שנה לפני מתן עדותו ( בשנת 15'), פנה לוועדת הבטיחות בעניין סכנות אפשריות ללולנים, כמי שעובדים לבד - כגון שריפה בלול, עליה אין הלולן מסוגל להשתלט לבדו - וביקש לפעול למציאת פתרון בנושא הזה. הוא הציע כי מלבד הטלפון שיש לכל לולן, יתקינו להם כמו לזקנים לחצן מצוקה על שעון היד שלהם. עם זאת העיד כי לא חשש לבטיחותם של הלולנים, ואף הדגיש כי איש אינו נכנס ללול, הנעול והמוקף בגדר, מלבד המורשים, וגם הם חייבים להודיע שהם מגיעים. זאת, בשל החשש להדבקות ממחלות של עופות, בגינה ננקטים אמצעי זהירות. "אין כניסה ללול, כניסה בבוקר של העובדים, כניסה דרך מקלחת והחלפת בגדים לבגדים של הלול. לא ייכנס עובד ללול עם בגדים שהוא בא איתם מהבית או בא איתם מאיזשהו כיוון אחר, וזו ההגנה לגבי שפעת העופות", וחזר והסביר כי הבגדים "לא יוצאים מתחומי הלול". (עמ' 312, ש' 3- 29).
אשר לדו"חות הביקור של המפקח שולמן, אשר נזכרו לעיל, האמור שם חל גם על עבודה בגובה. יצוין כי אכן, בדו"ח הביקור מיום 2/12/08, לאחר שנכנסו לתוקפן תקנות בטיחות בדבר עבודה בגובה, נכתב כי "העובד בגובה אינו מאובטח במערכת מתאימה לבלימת או מניעת נפילה באמצעות רתמת בטיחות", וכן מילוי מלא של פנקס הדרכה.

30. שמואל ברנהיים
א. ברנהיים, מנכ"ל הלולים, נשאל לגבי אמצעי הבטיחות שננקטו, ומסר כי חולקו ללולנים כפפות מגן, אטמי אוזניים, וכן מסכה, לצורך עיסוק בחומרים רעילים כגון פורמלין ואחרים, אם כי אישר שהלולנים אינם עובדים עם כובע מגן, באומרו כי לא היתה דרישה כזו. לדבריו, הלולנים פועלים באופן עצמאי לפי הנחיות של הממונה על הבטיחות, אותן קיבלו. ברנהיים אישר כי אין אזעקה למקרה שלולן נפצע או מאבד את כושר הדיבור, והמצלמות שהותקנו בחלק מהלולים נועדו לבחון את תנועת העופות באותו לול, ולנסות למנוע גניבות, כאשר במלתחות קיים איסור להתקין מצלמות מחשש לפגיעה בפרטיות המשתמשים.

ב. ברנהיים העיד כי המנוח לא היה זקוק לאמצעים לעבודה בגובה, מפני שהיה גבוה מספיק כדי להגיע לכל מקום בלול 1, בו התקרה היתה נמוכה. בלול 2 יש אמנם מקומות יותר גבוהים, אך לא ידוע לו על מקרה של נפילה מגובה בלולים אלה. אשר למיכלי המים והתערובת - הצורך להחליף מצוף אם קיימת תקלה, להוסיף ויטמין, או למלא תערובת כאשר נגמרה - מסר כי מדובר במגדלים (מיכלים) נמוכים יחסית, שרצפתם היא בגובה של כ-2.5 מ' מעל הרצפה, ניתן להחליף את המצוף בעמידה על הארץ, במיוחד בלול 1, אך יש סולם קבוע ואין מדובר בפעולה מסובכת. ברנהיים הוסיף כי כל הלולנים מכניסים את הפלאפון שלהם לחווה, ואם יש תקלה אותה אינם יכולים לפתור, הם מתקשרים לאיש האחזקה, המתקן אותה. אם יש אירוע דחוף, הלולן מוסמך ויכול להחליף מצוף לבד, והמנוח היה מהלולנים שידעו להחליף מצוף במיכל. בהמשך מסר כי אין מדובר בסיטואציות של יום ביומו, "זה קורה פעם בשנה אולי", וכי מדובר בפעולה קצרה, של מספר דקות לכל היותר. (עמ' 275, ש' 2 - עמ' 276, ש' 8; עמ' 288, ש' 24-32; עמ' 296, ש' 14-26).

לדבריו, הלולנים מוסמכים לבדוק כמה תערובת יש במיכלי התערובת בלולים, וככלל ניתן
לבדוק זאת באמצעות המחשב, מפני שיש לו תמיד שני מיכלים "אחד נותן והשני מלא. תמיד יש לו מספיק תערובת". עם זאת, יש לולנים הרוצים לבדוק זאת ידנית, בודקים את תחתית המיכל, ואם המיכל " הולך להיגמר", הם מתריעים על כך. משעומת עם דבריו של אדמון כי הלולנים עולים למיכלים אלה, הנמצאים בגובה 8 מ', פעם בשבוע-שבועיים, השיב כי מבחינתו אין צורך שיעלו על המיכלים. משנשאל מדוע, אם כך, הלולנים עולים לדברי אדמון, השיב "משום שהם רוצים להיות בטוחים שהכמות שיש במחשב מתאימה לכמות בפועל, אבל לדעתי רוב הלולנים לא עושים את זה". ( עמ' 276, ש' 9 - עמ' 278, ש' 2; עמ' 290, ש' 11-14). ברנהיים אישר כי תחתיתם של מיכלי התערובת מתחילה בגובה של 30 ס"מ וגובהם כ-8 מ'. (עמ' 290, ש' 8-10).
ברנהיים העיד כי סופקו ללולנים נעליים מיוחדות, אך לא ידע כי לולן העולה לגובה של מעל 2 מ' חייב לחבוש כובע מגן או שיהיה לידו אדם נוסף. (עמ' 287, ש' 17 - עמ' 288, ש' 11).

ג. עיון בסיכום ישיבה של ועדת הבטיחות מיום 26/10/08, אשר נתקבלה במשרדו של שולמן ביום 10/11/08, עולה כי הוועדה עסקה בין השאר בהיערכות לקראת כניסתן לתוקף של תקנות בדבר עבודה בגובה, החליטה על ביצועה של הדרכה מסודרת, ואף דרשה הצעות מחיר מאבן בנדון.

31. איתי אדמון
אדמון העיד כי גובהו של לול 1 הוא 2-2.5 מ' וגובהו של לול 2 הוא 2.5-3.5 מ'. המיכלים היו בגובה של כ- 3-4 מ'. לגבי לציוד המגן הנדרש בהתאם לתקנות הבטיחות בעבודה, מסר אדמון כי ללולנים סופקו בגדי עבודה, נעלי בטיחות או נעלי עבודה הדומות לפלדיום ומסכה נגד אבק. (נ/12א; עמ' 240, לפרוט', ש' 1-12; עמ' 244, ש' 12-25).

אדמון העיד כי הלולנים אינם נדרשים לבצע עבודה בגובה, למעט טיפוס למיכלי המים ובדיקה של כמות התערובת במיכל התערובת, שיכול להגיע לכ-8 מ' גובה, ומדובר בפעולות המתבצעות אחת לשבוע-שבועיים. משנשאל על תפקידו של הלולן ביחס לתקלות בלולים, השיב כי יש תקלות אותן מותר ללולנים לתקן לבד, ואף מתפקידם לעשות כן, כמו החזרת סנסורים המצויים במיכל תערובת בגובה של כ-30 ס"מ, שחרור מצופים במיכלי מים אליהם יש סולם קבוע מחוץ ללול שגובהו כ-60-80 ס"מ. (עמ' 236, ש' 23 - עמ' 237, ש' 18). אדמון אישר כי המנוח עבד לבדו בלולים 1 ו-2, ולא היה עמו איש, גם כאשר טיפס על סולמות המים או על מיכל התערובת, וכי אין פעמון אזעקה בלול. אשר לאמצעי הבטיחות בעבודה בגובה, אדמון העיד כי עבר הדרכה בנדון - וכך גם המנוח - אך אינו זוכר את הדברים, ואישר כי הלולנים לא חויבו לעבוד עם קסדות מגן כאשר טיפסו למיכלי התערובת והמים, מכיוון שהוא לא ידע על חובה כזו, באומרו כי התקנות בדבר עבודה בגובה נכנסו לתוקף כחודש בלבד לפני פטירתו של המנוח. (נ/12א; עמ' 240 לפרוט', ש' 1-12; עמ' 244, ש' 4-30; עמ' 249, ש' 19-20; עמ' 256, ש' 30 - עמ' 257, ש' 2, 30 - עמ' 258, ש' 2).

מכל מקום, אדמון עמד על כך כי מעולם לא היה בלולים אירוע של נפילה מגובה, לרבות של לולנים. (עמ' 264, ש' 1-6).

32. טענות על ליקויי בטיחות ונפילה מגובה של המנוח - דיון
אקדים ואומר כי דבריהם של העדים ביחס לנהלי הבטיחות ואופן פעולתו של הקיבוץ ביחס לליקויים שנמצאו, היו כנים וגלויים ולא נסתרו.

א. מעיון בדוחות הביקור אליהם הפנו התובעים ומדבריהם של ברנהיים ואדמון ניתן להסיק כי אפילו היו ליקויי בטיחות בעבודתם של הלולנים בשנים הקודמות למותו של המנוח, הרי שעם מינויו של אבן כמומחה בטיחות בקיבוץ, מונתה ועדת בטיחות, ואבן הקפיד למלא אחר הוראות הבטיחות. ועדת הבטיחות התכנסה כל מספר חודשים, דוחות הביקור של שולמן טופלו לגופם, ועיון בדו"חות הביקור מלמד כי הליקויים תוקנו ופחתו מביקור לביקור. לא למותר לציין כי הלולנים קיבלו ציוד מגן גם בשנים קודמות, והראיה היא בכך שהמנוח חתם על קבלתו עוד בשנת 06'.

סיכום הישיבה של ועדת הבטיחות מיום 26/10/08 מחזק את דבריו של בוריס, לפיהם ועדת הבטיחות היתה מודעת לצורך בהדרכה לקראת כניסתן לתוקף של התקנות, ואף פעלה לצורך עמידה בהן. טפסי ההדרכות מלמדים כי אבן אף ביצע את החלטתה של ועדת הבטיחות והעביר את ההדרכה. עם זאת, לא ברור כיצד לא הפנימו אבן, אדמון וברנהיים את הצורך בחבישתן של קסדות המגן בעבודה בגובה.

ב. טענת התובעים כי המנוח עבד בגובה - ככל שטיפס למיכל המים והתערובת שהיה בגובה העולה על 2.5 מ' - ללא קסדת מגן, נתמכת בעדויותיהם של כל העדים, אם כי אבן, אדמון וברנהיים חלוקים בשאלה אם היה על הלולנים לטפס למיכלים אלה אם לאו, ומה היה גובהם של המיכלים בלולים 1 ו-2, בהם עבד המנוח.

התקנות בדבר עבודה בגובה נכנסו לתוקפן רק בנובמבר 08', זמן קצר לפני פטירתו של המנוח, כפי שהעידו כל העדים בנדון, ולכן לא ניתן לקבוע כי מעצם העובדה שהקיבוץ לא חייב את הלולנים לעלות למיכלי המים והתערובת עם קסדות מגן משך כל השנים, ניתן ללמוד על זלזול בהוראות הבטיחות. הלולנים עברו הדרכות גם בנושא עבודה בגובה, ואף קיבלו חומר כתוב וציוד מגן. לא למותר לציין כי בוריס עצמו סיפר על ההדרכות שעבר כל מספר חודשים בקשר לעבודה בגובה וכיבוי אש, וציין כי הובהר ללולנים שבמקרה של תקלה בלולים, עליהם להזעיק איש מקצוע לטפל בתקלה, גרסה המתיישבת עם דבריהם של אבן וברנהיים.

ג. בנסיבות אלה, לו היתה אפשרות כלשהי כי המנוח נחבל בראשו כתוצאה מנפילה בגובה, שעה שעבד ללא קסדת מגן, היה מקום לשקול העברתו של נטל השכנוע על הקיבוץ. דא עקא, שהמנוח סיים לכאורה את יום העבודה ללא כל אזכור בדבר נפילה כלשהי, על אף ששוחח עם אשתו פעמיים, וכך גם עם בוריס ועם סשה, בתכננו לצאת עמם לשוק.

כל העדים - הן עדי התביעה והן עדי ההגנה - העידו כי מעולם לא נפל לולן מגובה, וכך גם המנוח. לכן, סביר להניח כי לו נפל המנוח מגובה ביום פטירתו, היה מדובר בדבר חריג, שהיה מדווח עליו אם למנהליו ואם לרעייתו וחבריו הלולנים, ובעיקר לבוריס, לו סיפר זמן קצר לפני כן שהוא סובל מבעיות גב. משלא עשה כן - ניתן להסיק בדרגה גבוהה של ודאות כי לא נפל מגובה לפני השיחה עמם ביום האירוע.

ועוד, בוריס, אבן, אדמון וברנהיים סיפרו על המטרה לשמה עלו לולנים - אם עלו - למיכלי המים והתערובת. הדבר נעשה לצורך הזזת מצוף במיכל המים, ולצורך בדיקתה של כמות התערובת במיכל התערובת. סביר אפוא להניח כי מדובר בפעולות שנעשו במהלכו של יום העבודה ולא בסיומו. דהיינו, הסבירות לכך שעלה לאחד המיכלים לאחר שסיכם עם חבריו ללכת לשוק וסיפר על כך לאשתו, היא נמוכה ביותר.

ד. דא עקא שד"ר זייצב שלל למעשה כל אפשרות שהמנוח נפל מגובה ונחבל, משהובהר כי לא היתה על גופו של המנוח ולו חבלה מזערית, מעבר למכה בראשו. לא המטומה, לא שריטה ולא שפשוף, לא על פניו, לא על החלק האחורי של ראשו, לא על ידיו, מרפקיו, ברכיו ובכלל. בנסיבות אלה, נסיון החיים מלמד כי לו נפל המנוח מגובה ונחבל בראשו מעל הפדחת, היה נוחת על פניו או על ידיו, או על ברכיו, או על גבו או על צידו, או כל אפשרות אחרת, בולם עצמו בעזרת חלק אחר של גופו או נחבל. בהעדר סימן כלשהו, ולו מזערי, על גופו המעיד על התרחשות זו, סביר להניח כי לא נפל על ראשו. משדחה ד"ר זייצב כל אפשרות כי המנוח הוכה בעזרת חפץ קהה, עומדות בפנינו התיאוריות אותן העלה כאמור לעיל. סבורני כי עדותו של ד"ר זייצב, חסרת הפניות, משקפת לכאורה את מגנון החבלה שגרמה למותו של המנוח.

אי דיווח על פטירתו של המנוח למשרד התמ"ת
33. אין חולק, כאמור לעיל, כי מותו של המנוח לא דווח למשרד התמ"ת. הסוגיה שעמדה לדיון היא המשמעות של אי הדיווח, כאשר הצדדים חלוקים לגבי השלכותיו.

המתווה הנורמטיבי
א. סעיף 3 לפקודת תאונות ומחלות משלח-יד ( הודעה), 1945 ( להלן: פקודת התאונות) קובע כדלהלן:
"3. (1) מקום שאירעה איזו תאונה שמקורה בעבודתו של איזה עובד, ובהמשך אותה עבודה, והיא -
(א) גורמת למותו של אותו עובד; או
(ב) עושה אותו עובד נטול-יכולת - במשך יותר משלושה ימים - מלהשתכר שכר מלא עבודה שבה הועסק בשעת אותה התאונה, ...
ישלח המעסיק מיד למפקח אשר על האזור שבו אירעה התאונה - הודעה בכתב על התאונה באותו טופס, ומצירוף אותם פרטים המובאים בתוספת הראשונה.
(2) מקום שנמסרה הודעה לפי סעיף זה על כל תאונה שגרמה לאי-יכולת ונסתיימה, לאחר מסירת הודעה עליה, במותו של האדם שניטל כושר עבודתו, ישלח המעסיק הודעה בכתב על מקרה המוות למפקח אשר על האזור שבו אירעה אותה התאונה, מיד כשנודע דבר מקרה המוות למעסיק.
(3) כל מעסיק החדל מלמלא אחר דרישות סעיף קטן (1) או סעיף קטן (2) יאשם בעבירה על פקודה זו."

מיום 15.7.2014
תיקון מס' 1
ס"ח תשע"ד מס' 2459 מיום 15.7.2014 עמ' 603 ( ה"ח 535)
3. (1) מקום שאירעה איזו תאונה שמקורה בעבודתו של איזה עובד, ובהמשך אותה עבודה, והיא –
(א) גורמת למותו של אותו עובד; או
(ב) עושה אותו עובד נטול-יכולת – במשך יותר משלושה ימים – מלהשתכר שכר מלא עבודה שבה הועבד הועסק בשעת אותה התאונה, או – אם אותו עובד הוא חבר לאגודה שיתופית רשומה ומועמד על-ידה ואינו עובד תמורת שכר אלא מקבל את גמולו, כולו או מקצתו, בחלקים ברווחים או בהשתכרויות-ברוטו של האגודה השיתופית – עושה אותו עובד לנטול-יכולת, במשך יותר משלושה ימים, מלבצע את המלאכה שבה היה מועבד מועסק בשעת אותה תאונה,
ישלח המעביד המעסיק מיד למפקח אשר על האזור שבו אירעה התאונה – הודעה בכתב על התאונה באותו טופס, ומצירוף אותם פרטים המובאים בתוספת הראשונה.
(2) מקום שנמסרה הודעה לפי סעיף זה על כל תאונה שגרמה לאי-יכולת ונסתיימה, לאחר מסירת הודעה עליה, במותו של האדם שניטל כושר עבודתו, ישלח המעביד המעסיק הודעה בכתב על מקרה המוות למפקח אשר על האזור שבו אירעה אותה התאונה, מיד כשנודע דבר מקרה המוות למעביד למעסיק.
(3) כל מעביד מעסיק החדל מלמלא אחר דרישות סעיף קטן (1) או סעיף קטן (2) יאשם בעבירה על פקודה זו.
(4) מקום שאירעה כל תאונה שעליה חל סעיף זה לעובד, ששירותו הושאל או הושכר אותה שעה באופן זמני על ידי המעביד המעסיק לאדם אחר, יאשם אותו אדם אחר בעבירה על פקודה זו, אם חדל מלהודיע למעביד למעסיק את דבד התאונה.
פקודת התאונות כוללת הגדרות שונות, אך המונח " תאונה" לא הוגדר בה, ואין אף הפניה לדבר חקיקה אחר. משכך, נתון המונח לפרשנות, וכל אחד מהצדדים יוצק לתוכו תוכן אחר. מכל מקום, התנאי לדיווח הוא קרותה של תאונה שמקורה בעבודתו של עובד ( כאשר עניין זה הורחב גם לתאונות שקרו בדרך אל העבודה או ממנה, בתנאים מסוימים), אשר גרמה למותו של אותו עובד או לפגיעה בכושר השתכרותו.

ב"כ הצדדים לא הפנו לפסיקה בנדון, על אף שסביר להניח כי אין מדובר במקרה יחיד בהיסטוריה התעסוקתית המוכרת במקומותינו.

ב. סעיפים 79 ו-80 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשכ"ח-1968 (להלן: חוק הביטוח הלאומי), מגדירים תאונת עבודה, אך גם הם אינם מגדירים את המונח תאונה. וכך נאמר:

"79. בחוק זה, במבוטח -
"פגיעה בעבודה" - תאונת עבודה או מחלת מקצוע;
"תאונת עבודה" - תאונה שאירעה תוך כדי עבודתו ועקב עבודתו אצל מעבידו או מטעמו, ובעובד עצמאי - תוך כדי עיסוקו במשלח ידו ועקב עיסוקו במשלח ידו;
80. רואים תאונה כתאונת עבודה אף אם -
(1) אירעה תוך כדי נסיעתו או הליכתו של המבוטח לעבודה ממעונו או ממקום שבו הוא לן אף אם אינו מעונו, מן העבודה למעונו או ממקום עבודה אחד למשנהו, ועקב נסיעתו או הליכתו זו;"

בבג"ץ 1619/91 זהר פרץ נ' המוסד לביטוח לאומי, מו(3) 386 (1992), נדרש כב' הש' מצא להגדרת המושג " תאונה", לבחינת השאלה האם יש מקום להכיר באירוע של אוטם שריר הלב בשעות העבודה כתאונה עבודה על ידי המל"ל, הפועל מכח חוק הביטוח הלאומי:

"12. החוק איננו מגדיר תאונה מהי ואיננו מתווה דרכים להוכחתה. תאונה שגורמיה גלויים לעין קלה להגדרה כ"תאונה", ואף דרכי הוכחתה גלויות ופשוטות. אוטם שריר הלב, בלשון הבריות, איננו תאונה אלא חולי, וגם בעצם התרחשותו במהלך העבודה אין כדי להפוך את יוצרותיו מחולי לתאונה. אך אוטם עשוי להיחשב כ"תאונה שאינה תוצאה של גורמים חיצוניים הנראים לעין", כמובנה בסעיף 39 סיפא, ורק משיוגדר כך, תחול עליו חזקת הסיבתיות." (ההדגשה אינה במקור –ד.ס.).

ג. בענין אחר, הנוגע לביטוח רכוש, נדרש בית המשפט העליון להגדרת תאונה לצורך ביטוח:

"אירוע תאונתי" או " תאונה" אינם קלים תמיד להגדרה, וזו עשויה להשתנות לפי ההקשר ונסיבות העניין. לעתים קל יותר להגדיר איזה אירוע אינו בגדר המונחים הללו... מקובל להבחין בשתי משמעויות של הביטוי " אירוע תאונתי": האחת, סובייקטיבית, מתייחסת אל מאורע כתאונתי בשל אי היותו פרי מעשה ( או מחדל) מכוון או מתוכנן מצדו של המבוטח; השנייה, אובייקטיבית, פניה אל מהלך העניינים הלא טבעי שהוביל לנזק... אין לראות בנזק פרי " תאונה" מקום בו גרימתו הינה תוצאה של מהלך העניינים הטבעי והרגיל....מסיבה זו, בהיעדר אמירה מפורשת סותרת, גם בביטוח " כל הסיכונים" אין כיסוי ביטוחי לנזק שנגרם כתוצאה מבלאי רגיל של הנכס המבוטח ( fair wear and tear) או מפגם הטבוע בנכס ( inherent vice) או הנובע מטבע הברייה. ( ע"א 172/89 סלע חברה לביטוח בע"מ נ' סולל בונה בע"מ, מז(1) 311 (1993), מפי כב' הש' שמגר; ההדגשות אינן במקור). לא נעלם מעיני כי פסק הדין מתייחס לנזקי רכוש, אך הוא מבטא את התפיסה הבסיסית לגבי אירוע שאינו תאונה.

בבג"ץ 4690/97 המוסד לביטוח לאומי נ' בית הדין הארצי לעבודה, פד נג(2), 529, ציינה כב' הש' שטרסברג-כהן כי תאונת עבודה מתרחשת באחד משלושה מצבים: א. תאונה מאירוע פיזי המתרחש בפתאומיות ובנקודת זמן ברורה בעבודה , וגורר עמו תוצאה מיידית ונראית לעין, כגון חבלה פיזית הנגרמת עקב אירוע לא שגרתי, כדוגמת הח לקה, פגיעה, התפוצצות וכיוצא בזה. ב. תורת המיקרוטראומה. ג. אירוע הבא על רקע קונסטיטוציונלי הפורץ בהקשר לתקרית בעבודה. כמו כן, פוצל המונח תאונת עבודה לשניים וכלל תאונות מגורמים הנראים לעין ושאינם נראים לעין (שם).

המונחים תאונה ותאונת עבודה נסקרו בספרם של ליאור טומשין וגלעד מרקמן, תאונות עבודה ומחלות מקצוע, 2011, בפרק השלישי, אשר כותרתו תאונת עבודה - כללי, עמ' 113 ועמ' 119 . המחברים מדגישים, תוך הפניה לפסיקה, כי המבחן להגדרת תאונה מגורמים הנראים לעין הינו "מבחן הפתאומיות" - אירוע פתאומי, חד פעמי, שניתן לאתרו בזמן ובמקום - משך הזמן, דהיינו שניתן לקבוע בדיוק מתי אירע, ומישור השטח - לאמור שניתן להצביע על המקום המדויק בו אירע. הגורם המשותף לתאונה מגורמים הנראים לעין הוא ש"העין האנושית יכולה להבחין בעצם קרות האירועים שהובילו לפגיעה ובפגיעה עצמה". (שם, עמ' 119).

34. מן הכלל אל הפרט
ראיות הצדדים
א. גרסתו של ארווין סאני
ארווין סאני, כיום מפקח עבודה אזורי במשרד הכלכלה ( להלן: סאני), אישר כי כתב מכתב למל"ל בו התייחס למותו של המנוח כאל תאונת עבודה (ת/11), אך הניח כי השיב לפנייה שקיבל מהמל"ל, שם נכתב כי המנוח נפטר עקב תאונת עבודה. הוא הסביר כי במינוח זה התייחס ל"אירוע חיצוני שגרם לחבלה בגופו של עובד במהלך עבודתו". ( עמ' 199, ש' 12-15; עמ' 223, ש' 5-9; עמ' 224, ש' 3-13).

סאני ציין כי היה על הקיבוץ לדווח על התאונה למשרדו מכוח פקודת התאונות ומשלוח יד, המחייבת מעביד לדווח למשרד על כל תאונת עבודה או "תאונת מוות", אשר בעקבותיה עובד נעדר מהעבודה יותר משלושה ימים. תאונת מוות הוגדרה כתאונה שקרתה במקום העבודה וקשורה לתהליך המתבצע במקום העבודה. לשיטתו, גם התקף לב או אירוע מוחי במקום עבודה חייב בדיווח. סאני אישר כי קיימת אי ודאות בהגדרה של תאונת עבודה מפני שאין הגדרה מדויקת ומדובר בעניין של פרשנות, אך לשיטתו גם התקף לב יכול להיות תאונת עבודה, ובנסיבות בהן נמצאה גופתו של המנוח היה צורך לדווח על האירוע, על מנת שמפקח במשרד התמ"ת יבדוק אם יש או אין קשר סיבתי בין פטירתו לבין פעולותיו, תפקידו וכיוצא בזה. לדבריו, עד שלא בודקים את הממצאים והנסיבות אי אפשר לקבל החלטה אם זו תאונת עבודה אם לאו. בהמשך מסר כי החובה לדווח מוטלת על המעביד. (עמ' 199 לפרוט', ש' 12 - עמ' 200, ש' 21; עמ' 201, ש' 6-7; עמ' 225, ש' 3 - עמ' 226, ש' 2; עמ' 229, ש' 5-7; עמ' 230, ש' 23-24; עמ' 231, ש' 4-19). עם זאת, אישר כי אם אין מספיק ראיות כדי להוכיח שנעברה עבירה, המפקח פונה ללשכה המשפטית ומבקש סגירת התיק, והסביר כי "אם יתברר שסיבת המוות היא עקב הפרת אחת מהדרישות של התקנות או כל זה, אז אנחנו ממשיכים. אם לא, זאת אומרת שלא נעברה עבירה". ( עמ' 233, ש' 32 - עמ' 234, ש' 8).

משנשאל אם פטירתו של המנוח נחשבת לתאונה, השיב "בלי להיכנס ולבדוק את כל הנתונים, זה קשה להחליט, אבל בגלל האירוע, תאונה, במקום העבודה איפה שהוא היה אמור להימצא שם, הבנתי שזה במלתחה שהיא חלק בלתי נפרד ממקום העבודה שלו, אז כן צריך לדווח. אני לא יודע בטוח כשהיינו מגיעים מה אנחנו מחפשים לראות, אם נעברו עבירות על חוקי בטיחות. היינו נכנסים ובודקים אם היה קשר סיבתי בין סיבת המוות לבין מה שהוא אמור היה לבצע". ( עמ' 200, ש' 25-31). בהמשך הסביר כי הפיקוח מסתמך במקרים דומים גם על חוות דעת של פתולוג או מסמכים רפואיים אחרים, ואם הוא רואה לנכון לעשות כן, הוא מזמין גם חוות דעת אחרות. (עמ' 203, ש' 7-23).

משנאמר לו כי הקיבוץ טוען שבאחריות המשטרה לזמן מיד מפקח על העבודה, השיב "נהוג שמשטרת ישראל, ברגע שיש תאונת עבודה, תאונות מוות או תאונות עבודה קשות, הם נעזרים בנו כזרוע מקצועי, ואז הם מדווחים אם מוצאים לנכון שהם זקוקים לעזרה, אז הם פונים למשרדנו". ( עמ' 201, ש' 1-5). לדבריו, אי דיווח על תאונת עבודה היא עבירה פלילית, אך כיום הסנקציה בצדה היא קנס מנהלי. סאני לא ידע לומר כמה קנסות מנהליים הטילו בשנת 08' על אי דיווח. (עמ' 204, ש' 17-20; עמ' 233, ש' 6-7). לשאלה אם משרדו היה פועל נגד מעביד שדיווח למשטרה אך לא דיווח למשרד, השיב "אם היה מתברר שמדובר על תאונת עבודה, כן, היינו עושים הליך", אך בהמשך סייג זאת בכך שהיה מעביר את העניין ללשכה המשפטית על מנת שתסייע לו בקבלת החלטה, ולו סבר היועץ המשפטי כי מדובר בעבירה, למעביד קיימת זכות לשימוע. כן אישר כי לא זכור לו מקרה עם נסיבות דומות. (עמ' 226, ש' 8-17; עמ' 227, ש' 7-10; עמ' 228, ש' 4-12).

סאני לא היה בקיא בסוגיית הביקורים של שולמן ותיקון הליקויים, ואיני רואה להידרש לעניין.
ב. יונה אבן
אבן אישר כי לא דיווח למפקח העבודה האזורי על פטירתו של המנוח. לשאלה מדוע לא הודיע מיידית למפקח על מותו של המנוח, השיב כי אדמון הודיע לו על כך טלפונית בערב בו קרה הדבר, אמר לו שהמשטרה ומד"א היו במקום וכי הענין הועבר לטיפולם. מכיוון שלשיטתו אין מדובר בתאונת עבודה, לא העביר על כך מידע למפקח העבודה. בהמשך אישר כי המעביד חייב לדווח על כל תאונת עבודה, וגם הוא חייב לדווח מיד על כל מקרה מוות, ובלבד שהיה נוכח במקום, אך במקרה זה הודיעו לו טלפונית על פטירה ולא על תאונה. לדבריו, לא ראה שום מסמך המעיד על נסיבות האירוע, לרבות דו"ח הנתיחה של המנוח, או כל מסמך אחר של המשטרה או של מד"א. לאחרונה הבין - ממסמך בשם "טופס הוצאת חומרים מהמחסן", אותו שלחה ברנדה באמצעותו לבית המשפט ( נ/14) - כי המנוח לא השתמש בחומר מסוכן, לא הוציא ולא קיבל פורמלין במהלכו של אותו חודש, ולא הייתה לדעתו סיבה לפטירתו כתוצאה מאירועים שהיו במסגרת העבודה. (עמ' 308, ש' 13- עמ' 310, ש' 20; עמ' 322, ש' 4- 29; עמ' 325, ש' 1-8).

ג. שמואל ברנהיים
ברנהיים אישר, כמוהו כאבן, כי לא דיווח על מותו של המנוח כעל תאונת עבודה, מפני שלא הבין שמדובר בתאונה, אלא בפטירה בעת שהותו במלתחה, בעיקר נוכח האופן בו סידר המנוח את המגבות על הספסל. "זאת אומרת זה לא היה משהו מיוחד שהוא סידר את המגבות האלו על הספסל. זה דבר שקורה שהלולן היה מחכה לגמור את השעות שלו, לגמור את העבודה שלו, והיה נח. זה היה בסדר...". לדבריו, לא קיבל את דו"ח הנתיחה ולא ידע את תוצאותיה. (עמ' 289, ש' 15-17).

ד. איתי אדמון
אדמון אישר כי לא דיווח על מותו של המנוח למפקח על העבודה, מפני שלא חשב שעליו לעשות כן בנסיבות הענין. לדבריו, "נאמר לי במשטרה שבמידה ויחשבו שיש פה מקום לחקירת משרד העבודה, הם יודיעו למשרד העבודה. מעבר לזה, דיברתי אם יונה אבן, יונה אבן היה מודע לאירוע, דיווח או לא דיווח אני באמת לא... הבנתי שהוא לא דיווח, כנראה לא היה בסדר". (עמ' 248, ש' 6-11). משנשאל מי היה צריך להודיע למפקח האזורי של משרד התמ"ת על הענין, השיב כי למיטב ידיעתו היה זה אבן. משנדרש על ידי התובעים לשאלת הכפיפויות בעבודה בסוגיה של אי הדיווח על מותו של המנוח, אישר אדמון כי באותה תקופה היה ברנהיים, מנכ"ל הלול, כפוף לו, בהיותו מנהל עסקי, אך מצד שני, היה הוא - בהיותו אחראי על לול הפרגיות - כפוף לברנהיים, מנכ"ל הלול. (עמ' 235, ש' 20 - עמ' 236, ש' 22). אשר לממונה על הבטיחות, אבן היה כפוף אליו מנהלית, אך מקצועית היה כפוף ליאן שולמן, שמינה אותו. (עמ' 240, ש' 27 - עמ' 241, ש' 5). אדמון נשאל שאלות רבות אודות ממונה הבטיחות שקדם ליונה אבן, מר בוריס דובר, אך עסקינן בשנת 07', ואינני רואה להידרש לדברים משהוכח כי ממאי 07' פעל אבן כממונה בטיחות והדברים אינם רלוונטיים עוד. (עמ' 241, ש' 8 - עמ' 242, ש' 14).
35. סיכום ביניים - אי דיווח למשרד התמ"ת
הסוגיה של חובת דיווח על פטירתו של עובד במקום עבודה למשרד התמ"ת - בהיעדר ראיה על תאונה שגרמה למותו במקום העבודה בנסיבות בלתי ברורות, בהיעדר סימני חבלה או אלימות על גופו של המנוח, כאשר לא נתקיימו תנאים אחרים כגון היעדרות ממושכת וכיוצא בזה - אינה חד משמעית.

א. לאחר שבחנתי את נסיבות העניין, אינני רואה להכריע בסוגיה לגופה בנסיבות המיוחדות של תיק זה; הוכח כי מיד לאחר מציאת גופתו של המנוח, הזעיקו אנשי הקיבוץ מד"א ומשטרה, ואנשי הקיבוץ מסרו לשוטרים גרסתם לגבי ההתרחשויות שהיו ידועות להם, הן לגבי פעילותו של המנוח ביום מותו והן בעניינים אחרים. כל העדים דיווחו על האופן בו נמצא המנוח שכוב על הספסל, ללא כל סימני אלימות או חבלה חיצוניים, כפי שציין ד"ר לוריא מפורשות, וסימון החובש אף התרשם כי "גופו יוצר רושם של נינוחות". איש מהעדים, לרבות אנשי המשטרה, לא הריח ריח חזק ולא חש בסימנים של הרעלה. איש המשטרה יורם בן ציין מפורשות כי הסיבה לך ששלח את המנוח לנתיחה היתה גילו הצעיר. סימני החבלה בראשו של המנוח, אשר היו מכוסים בשיערו, לא היו ידועים אפילו לפתולוג בטרם ביצוע הנתיחה, ואין ראיה על כך שדו"ח הנתיחה, אשר הוצא בחודש פברואר 09', הועבר למי מהאחראים בקיבוץ בזמן סביר, שאפשר חקירה על פי פקודת התאונות.

ב. עד התביעה סאני, סבר בתחילת עדותו כי היה על הקיבוץ כמעבידו של המנוח לדווח על פטירתו, גם בנסיבות נשוא תיק זה, אך אישר בסופו של יום - לאחר שהובהר לו כי המנוח נמצא שכוב על הספסל שסודר למנוחה, בסופו של יום עבודה, ללא סימני אלימות כלשהם - כי הענין נתון לפרשנות משפטית, וכי הוא לא היו פועל לאכיפה של פקודת התאונות מבלי לקבל על כך חוות דעת משפטית. ועוד, מדבריו של סאני ניתן היה להבין כי אכיפתו של סעיף 3 מועטה ביותר, גם לאחר שנקבע כי הסנקציה בצדו תהיה קנס מנהלי.

מותו של המנוח, בנסיבות המפורטות לעיל, כפי שהיה ידוע לתובעים ולקיבוץ בעת האירוע - ללא כל סימנים חיצוניים על גופו של המנוח או סממנים של אירוע פתאומי כגון נפילה, החלטה, כוויה וכדומה, למעט עצם המוות הבלתי צפוי - לא ענה על הגדרה זו, ואין חולק כי דו"ח הנתיחה וחוות דעתו של ד"ר זייצב ניתנו רק בפברואר 09'. יתר על כן, אין ראיה לכך כי הממצא אותו קבע - חבלה בראשו של המנוח, העונה על הגדרת תאונה - היה ידוע לקיבוץ לפני הגשתה של תביעה זו. דהיינו, אין מדובר במקרה בו "העין האנושית יכולה להבחין בעצם קרות האירועים שהובילו לפגיעה ובפגיעה עצמה".

ג. על אף שאין חולק כי חובת ההודעה על תאונה חלה על המעסיק, אנשי הקיבוץ היו מודעים לכך שהמשטרה פתחה תיק חקירה ועניינו של המנוח נבדק. לאחר שמיעתם של העדים אדמון, ברנהיים ואבן, התרשמתי כי אין מדובר בניסיון לחמוק מחקירה של מנהל משרד התמ"ת, אלא בסברה כנה כי אין מדובר בתאונה החייבת בדיווח.
ד. מכל מקום, אפילו הייתה חובת דיווח והופרה, דהיינו אף אם היה מקום לקבוע כי הקיבוץ הפר חובה חקוקה - ואינני קובעת כי הייתה הפרה כאמור - לא הורם הנטל להוכיח קשר סיבתי בין הפרה זו לבין פטירתו של המנוח. סאני ושולמן העידו כי לו דווחה פטירתו של המנוח, היו מנהלים חקירה ומסיקים מסקנות לגבי האופן בו ארעה, ואילו התובעים טענו כי נגרם להם נזק ראייתי בהיעדר חקירה כאמור. לא נעלם מעיני הדיון בדוקטרינת הנזק הראייתי בע"א 7895/08 קלינה אליעזר ובניו הנדסה תכנון וביצוע עבודות חשמל בע"מ נ' יאסין (31/8/11), מפי כב' הש' ארבל, המאפשרת בתנאים מסוימים להעביר את נטל השכנוע במצבים בהם התנהגותו של נתבע מנעה מתובע מידע חיוני להוכחת תביעתו. עם זאת, כל מקרה נבחן לגופו, והיקף הנטל המועבר נקבע לפי היקף הנזק הראייתי לו גרם הנתבע. עם זאת, בכגון דא נפסק כי החקירות צופות פני עתיד, ואין מטרתן לספק ראיות למי שניזוק בתאונות מסוגים שונים:

"בכל הנוגע לטענת המבקשת בדבר נזק ראייתי שנגרם לה עקב אי דיווח על התאונה למשרד העבודה, נפסק כי לא הוכחה חובת דיווח כזו מכוח תקנות התאונות ומחלות משלח יד ( הודעה על מקרים מסוכנים במקומות עבודה), תשי"א-1951 (להלן: התקנות); כמו כן נקבע כי החקירות שהוראות אלה דוברות בהן נועדו למנוע פגיעות דומות בעתיד, ולא לספק ראיות לניזוקים." (רע"א 682/06 מירב כהן נ' ישראליפט תעשיות 1972 בע"מ (10/7/06), מפי כב' הש' ריבלין; ההדגשות אינן במקור- ד.ס.).
בנסיבות הענין, אין בהעדר הדיווח כדי להועיל לתובעים.

36. האם יש נפקות להכרתו של המוסד לביטוח לאומי בפטירתו של המנוח כתאונת עבודה לענייננו?
לאחר בחינת הסוגיה, איני רואה לקבל את טענת התובעים כי ההכרה בפטירתו של המנוח כבתאונת עבודה משליכה על ענייננו.

בית המשפט העליון דן בסוגיה זו לא אחת, וקבע כי אין קביעותיו של המוסד לביטוח לאומי בעניינו של נפגע מחייבות לצורך ההליך המשפטי המתנהל בגין אותו ענין, ודחה טענות לפיהן מן הראוי שבית המשפט יאמץ את החלטתה של הוועדה הרפואית מטעם המל"ל אשר הכירה באדם כנפגע עבודה לעניין הקשר הסיבתי:

"...טענה נוספת ואחרונה שהעלה המערער היא הטענה כי מן הראוי שבית המשפט יאמץ לעניין הקשר הסיבתי את החלטתה של הוועדה הרפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי אשר הכירה בו כנפגע עבודה....גם לגופם של דברים דין הטענה להידחות וכבר נפסק לא אחת כי אף אם יתכנו נקודות השקה שונות בין קביעותיו של המוסד לביטוח לאומי ובין הליכים משפטיים המתנהלים באותו עניין (ראו למשל סעיף 6ב ל חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975), ככלל אין קביעותיו של המוסד לביטוח לאומי בעניינו של הנפגע מחייבות לצורך ההליך המשפטי ובו על בית המשפט להכריע בשאלות השנויות במחלוקת (ובכללן סוגיית הקשר הסיבתי ככל שהיא עולה וצריכה הכרעה באותו הליך), על פי הראיות המונחות בפניו (ראו לעניין זה ע"א 390/06 גרינשטיין נ' אקרשטיין תעשיות בע"מ, פיסקה 17 22.7.2008). במקרה שלפנינו דן בית המשפט בסוגיית הקשר הסיבתי ולאחר שניתח את מכלול הראיות שהוצגו מטעם שני הצדדים הגיע למסקנה כי לא מתקיים קשר כזה בין מחלת הפרקינסון בה חלה המערער ובין חשיפתו הנטענת לחומרים מסוכנים במסגרת עבודתו אצל המשיבה. העובדה שהמוסד לביטוח לאומי היה נכון להכיר במערער כנפגע עבודה מצביעה לכאורה על כך שהמוסד לביטוח לאומי הגיע למסקנה שונה, אך בכך בלבד אין כדי לשלול את התוצאה אליה הגיע בית משפט קמא בהתבסס על הראיות שהוצגו בפניו." (ע"א 8587/07 אלמליח נ' האוניברסיטה העברית (3/12/09), מפי כב' הש' חיות; ההדגשות אינן במקור - ד.ס.).

למעלה מן הצורך ייאמר כי התובעים לא פנו למל"ל משך שנים. רק בשנת 12', לאחר שבית המשפט בירר עמם אם פנו למל"ל לצורך הכרה בתאונה, הודיע ב"כ התובעים "ברגע שהיתה לנו את חוות הדעת של הפתולוג נאמר שלא ידוע לנו אם זה תאונת עבודה או לא. אנחנו נגיש תביעת תלויים בקרוב". (פרוטוקול ישיבת יום 9/1/12, עמ' 4, ש' 24-32). לאחר דברים אלה פנו התובעים למל"ל, כעולה מעדותה של התובעת וגם מעדותו של סאני, ובהמשך התברר כי תביעתם התקבלה, ומשנת 13' מקבלת התובעת גמלה מהמל"ל. (יצוין כי מחוות הדעת האקטוארית שהגישה הנתבעת עולה כי בחודש דצמבר 16' עמדה הגמלה המשולמת לתובעים על סך של 5,690 ₪). דהיינו, התובעים עצמם, אשר היו מיוצגים מיד לאחר פטירתו של המנוח, לא היו משוכנעים בכך שמותו של המנוח נגרם מתאונת עבודה. מכל מקום, כפי שנאמר לא אחת, מדובר בקריטריונים אחרים, שאינם מחייבים את בית המשפט, והכרה של המל"ל במותו בטרם עת של המנוח אינה מלמדת על כך כי מדובר בתאונת עבודה, או אירוע המקים בהכרח אחריות של המעביד.

לסיכום, קבלת תביעתם של התובעים על ידי המל"ל בשנת 12', קביעתו כי מדובר בתאונת עבודה, ואף תשלום גמלה לתובעים על ידי המל"ל, אינם יכולים להועיל לתובעים בסוגיה של הקשר הסיבתי בהליך זה של תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף שנגרמו למנוח עת נפטר במקום עבודתו, ואין בה לכשעצמה כדי לקדם את טענתם כי מדובר בתאונה הצריכה דיווח למשרד התמ"ת, וכי הקיבוץ הפר חובה חקוקה באי הדיווח הנדרש.

37. ניתוח הראיות - הדבר מדבר בעדו - מן הכלל אל הפרט
כפי שנאמר לעיל, יש קושי להחיל את הכלל האמור, גם במקרה מיוחד זה.

אין חולק כי בענייננו מתקיים התנאי המקדמי של "עמימות עובדתית", דהיינו איש מהצדדים אינו יודע אל נכון מה הנסיבות שהביאו לאירוע הנזק, דהיינו פטירתו של המנוח, וכל הצדדים מצוים בתחום ההשערות וההנחות. על אף שנראה מהראיות שהובאו בפני בית המשפט כי בעת פטירתו של המנוח היה המנוח לבדו במלתחה, אותה נעל מבפנים, סבורני כי הוכח שהנכס בו נמצאה גופתו של המנוח - המלתחה - נמצא בשליטת הקיבוץ. לא למותר לציין כי הגדרת השליטה הורחבה בפסיקה עד מאוד, גם למצבים בהם אין החזקה בפועל של הנכס או זכות להחזיק בו בזמן גרימת הנזק, אלא שליטה בסיכון שיצר הנכס אף כשהוא מוחזק ונשלט על ידי אחרים. נותרה לדיון השאלה האם אירוע החבלה והפטירה מתיישב יותר עם המסקנה שהקיבוץ התרשל מאשר עם המסקנה שנקט זהירות סבירה. (ראו ע"א 241/89 ישראליפט ( שרותים) תשל"ג בע"מ נ' הינדלי, פד מט 1, 45 (1995), מפי כב' הש' מצא וברק; ראו גם ענין לגונה לינן דלעיל, ועוד).

ואולם, בענייננו, לא שוכנעתי כי התנאי השלישי התקיים.

38. גרם המוות
ד"ר זייצב חיווה דעתו כי מותו של המנוח נגרם כתוצאה מחבלה קהה בראשו, כנראה מנפילה, אשר גרמה לדימומים בראשו ולבצקת ריאות, ואילו ד"ר גופר חיווה דעתו כי לא נמצאו רעלים בגופו, ולו היה שואף פורמלין בריכוז גבוה, היה הדבר בא לידי ביטוי גם בנתיחה שבוצעה ביום הרביעי לאחר מותו, משהונחה גופתו במקרר כל אותו זמן.

התביעה לא הביאה חוות דעת פתולוגית מטעמה, על יסוד תיאור הנתיחה והעובדות המפורטות בחוות דעתו של ד"ר זייצב, על אף שמצאה לנכון להביא חוות דעת בענין הפורמלין, כך שחוות דעתו של ד"ר זייצב לא נסתרה בעדות מומחה ואף לא בראיות חיצוניות אחרות.

39. מנגנון החבלה
אין חולק כי עובר לנתיחה לא ראה איש, לרבות הפתולוגים, סימני אלימות על גופו של המנוח. דהיינו, לחבלה שנמצאה בראשו של המנוח לא נתלוו כל ממצאים חבלתיים אחרים, בין שריטה, בין שפשוף ובין המטומה, וכי פרט לחבלת הראש שהתגלתה רק לאחר שראשו של המנוח גולח בעקבות מציאת הדימומים בגולגלתו, לא הייתה כל עדות לממצא חיצוני נוסף.

ד"ר זייצב שלל כאמור לעיל אפשרות כי החבלה בראשו של המנוח נגרמה כתוצאה ממכה שהונחתה עליו באמצעות חפץ קהה, והסבריו לא נסתרו. כך לא נסתרה גם חוות דעתו כי החבלה נגרמה מנפילה של המנוח. אשוב ואציין כי שוכנעתי הן בראיות התובעים והן בראיות הקיבוץ כי לא היה כל קשר בין האירוע המצער שקרה למנוח לבין השימוש בפורמלין בלולים, כנטען.
משנתבקש ד"ר זייצב לחוות דעתו בדבר מנגנון הנפילה, אשר גרמה לחבלה באיזור הפדחת של המנוח, בחלק הקדמי של ראשו, אך לא הותירה כל סימן אחר - לרבות שפשוף, שריטה, המטומה וכיוצא בזה - על פני חלק כלשהו מגופו, לרבות פניו, ידיו, מרפקיו, רגליו, והחלק האחורי של ראשו, הניח - בזהירות - כי המנוח נתקל בדבר מה, או איבד שווי משקל ללא התערבות חיצונית, נחבט בראשו בקיר או בעצם קשה, התרומם, חש ברע ונשכב לנוח על הספסל במלתחה. כאמור, ד"ר זייצב לא שלל אפשרות כי המנוח נתקל ברגליו זו בזו, דהיינו כי לא היה גורם חיצוני שגרם לחבטה שלו בקיר. גם הנחה זו לא נסתרה, והתובעים לא הביאו כל חוות דעת אחרת בדבר מנגנון נפילה היכול לגרום מכה במקום בו נמצאה, ללא כל חבלה אחרת על גוף המנוח. (ראו לעיל).

אין חולק כי המנוח עבד בקיבוץ כשלוש שנים עובר לפטירתו, הכיר היטב את המלתחה, ואין מדובר במקום עבודה חדש. יתר על כן, לא נטען כי במלתחה היו רהיטים חדשים או גורם כלשהו שגרם לנפילתו.

לפיכך, ניתן להסתמך על חוות דעתו של ד"ר זייצב, המעוגנת בראיות הנוספות שאינן שנויות במחלוקת לגבי נסיבות המצאו של המנוח במלתחה, על יסוד אירועים קודמים שהוכחו, לפיה המנוח נחבל בראשו כתוצאה מהיתקלותו בקיר או בחפץ קשה, אך החבלה לא גרמה למותו באופן מיידי, והוא שכב לנוח על הספסל.

40. גדר השעות בהן נחבל המנוח
התובעים והקיבוץ העלו בסיכומיהם סברות כי המנוח יכול היה ליפול או לקבל מכה בראשו בכל אחת משעות היום, אם בדרכו לעבודה, אם בנפילה מגובה מהלול, אם במלתחה בבוקר ואם בצהריים. על אף שהעמימות העובדתית אינה מאפשרת את קביעתה של שעת החבלה וכל תרחיש סביר אפשרי, אין דעתי כדעתם.

א. הראיות שהובאו על ידי הצדדים מלמדות כי שעות העבודה של המנוח היו עד השעה 15:00, אך המנוח נהג לסיים את עבודתו בלול בערך בשעה 14:00, להכנס למלתחה, להסיר את בגדי העבודה שלו, אשר נותרו בקיבוץ, להתקלח, להחליף בגדים כחלק מנהלי עבודה נוקשים לצורך מניעת מחלות בלול ומחוצה לו, ואף נהג לנוח לפני שהחתים כרטיס יציאה במשרד, ויצא לביתו, לשוק, או לכל מקום אחר, סמוך לשעה 15:00; כל זאת באישור האחראים עליו. למען הדיוק ייאמר כי לא ברור אם המנוח נהג לנוח לפני או אחרי שהחליף את בגדיו והתקלח. כך גם לא הובאו ראיות לגבי מנהגו בימים בהם יצא בשעה מוקדמת לענייניו, ללימודים או לכל מקום אחר.

ב. ביום מותו, נסע המנוח עם בוריס לעבודה, שתה קפה במשרד, דיבר עם ברנהיים ועם ברוש בבוקר, בין השאר על בעיות הקשורות לעופות, שוחח טלפונית עם רעייתו בשעה 13:45, שוחח עם חברו בוריס מיד לאחר מכן - סמוך לפני השעה 14:00 - קבע ללכת עמו לשוק, ושוחח עם חברו סשה, אשר דיווח כי הם נדברו ללכת לשוק בשעה 16:30. ( מדובר אמנם בעדות שמועה, אך הצדדים לא התנגדו לה). לאחר מכן שוחח שוב עם רעייתו בשעה 14:00, כשהוא מדווח לה על כוונתו ללכת לשוק עם חברים. בפני איש מהם ולא התלונן על בעיה כלשהי, חולשה, אירוע תאונתי, חוסר נוחות או כאב.
הוא אף לא העביר לכאורה לאשתו או לחבריו מסר של חוסר בהירות או אי וודאות בדבר כוונתו ללכת לשוק, כגון " נראה איך ארגיש" או " אולי".

יש קושי לקבל את הגרסה כי נפל מגובה בלול ולא אמר על כך דבר לאיש מהם, וכי לא מצא לנכון לטלפן לאדמון או לברנהיים ולעדכנם בענין זה, מפני שעל פי העדויות שהובאו היתה מערכת היחסים ביניהם טובה, שררו יחסי אמון, המנוח מונה כאחראי על שני לולים, והוא אף קיבל רשות לצאת מהעבודה לפני הזמן לצורך לימודים, מתוך הנחה של מנהליו כי הוא מסוגל למלא את כל חובותיו גם בזמן קצר יותר.

לפיכך, ניתן להניח שהמנוח דיבר עם זוגתו התובעת , עם בוריס ועם סשה לאחר שסיים את עבודתו בלול 1. דהיינו, כפי שהעידו העדים, סביר להניח כי בעת שהמנוח שוחח עם רעייתו ועם חבריו, היה במלתחה או בדרך אליה, וכי השיחות קדמו למכה אותה קיבל בראשו, ואשר היתה חזקה דיה כדי לגרום לדימומים קשים בראשו ולמוות.

ג. כאמור, גופתו של המנוח נמצאה במלתחה, שכובה על ספסל, כאשר הוא לבוש בגדי עבודה ונעול נעלי עבודה, ומתחת לראשו ולגופו מגבות מקופלות ומסודרות לנוחותו, דהיינו בטרם התקלח. קיפול המגבות לנוחותו של המנוח מלמד כי הוא היה מסוגל לבצע פעולות כגון דא, דהיינו, היה מסוגל גם לטלפן לתובעת, לחבריו, למנהליו או לכל אדם אחר, לרבות מד"א וכיוצא בזה, לו סבר כי כי המכה תמנע ממנו לנסוע לשוק, או כי מדובר באירוע קריטי.

ד. לסיכום, הגיונם של דברים הוא כי עת שוחח המנוח עם רעייתו התובעת וחבריו, היה זה לאחר שסיים את שגרת עבודתו, ללא אירוע חריג, ומצבו הפיזי והנפשי היה טוב דיו כדי לנסוע עם חבריו לשוק. לפיכך, ניתן לקבוע כי קיים עודף הסתברות לכך שהאירוע החבלתי אירע לאחר סדרת השיחות שניהל המנוח בסביבות השעה 14:00, דהיינו בתום יום העבודה של המנוח בלול.

41. שעת המוות
התובעים טענו כי שעת המוות של המנוח אינה ידועה, אך לו פיקח הקיבוץ על המלתחה בה נמצא המנוח, ניתן היה להצילו. משכך טענו כי הקיבוץ התרשל והוכח הקשר הסיבתי בין הפטירה להתרשלותו. הקיבוץ מצידו ביקש לקבוע כי המנוח נפטר בין השעה 14:00 לשעה 15:30, מפני שאז התקשרו אליו חבריו והוא לא ענה להם עוד.

א. ד"ר זייצב כתב בחוות דעתו ואף העיד בבית המשפט כי אינו יכול לקבוע את שעת מותו של המנוח על יסוד הנתיחה שביצע בגופתו, ואף הסביר עמדתו זו, אשר לא נסתרה בחקירתו הנגדית. גם עדותו של ד"ר זייצב כי החבלה בראשו של המנוח, אשר נגרמה לדעתו מנפילה, וגרמה לדימומים בראשו ולבצקת ריאות, יכלה לגרום למותו בפרק זמן לא ידוע, אם תוך "דקות ספורות, אפילו עשרות דקות" לאחר שנחבל, אך לא "תוך שניות ספורות", לא נסתרה.
ב. סידור המגבות על הספסל כדי ליצור למנוח תנאים של נוחות יחסית, מלמד על מידה מספקת של שליטה במצב כדי לאפשר לו לטלפן למאן דהוא אם היה בכך צורך, אם נחבל לפני שהכין את הספסל למנוחה. יחד עם זאת, לא נעלם מעיני כי לא ניתן לדעת מתי סידר המנוח את המגבות על הספסל לנוחותו - לפני או אחרי שנחבל. בין אם המנוח נחבט בקיר, לפני שהגיע למלתחה, ובין אם נתקל בו במלתחה עצמה, במסגרת בלבול רגעי, או שנתקל בדבר מה לרבות בגין איבוד שווי משקל רגעי, אם בעת שהלך למלתחה, או אם כאשר נכנס לתוכה, או אם כאשר קם מהספסל ונשכב בשנית, ובין אם נחבט בקיר לפני שסידר את המגבות לפני נשכב על הספסל. מכל מקום, יש קושי לייחס את המכה שקיבל לרשלנות כלשהי של הקיבוץ.

לא נעלמה מעיני טענת הקיבוץ כי הספסל במלתחה לא נועד לשינה, והשימוש בספסל לשכיבה ושינה אינו על דעת הקיבוץ. נושא השימוש בספסל לשכיבה ולשינה לא עלה כסוגיה במחלוקת במהלך שמיעתן של הראיות, שנמשכה שנים בגין בקשות הצדדים להארכות מועדים מטעמים שונים, ואין ראיה כי הקיבוץ היה מודע לכך שהמנוח ישן על ספסל לפני שנסע הביתה. אין חולק כי אדמון נאלץ לפרוץ את דלת המלתחה בה שהה המנוח, מפני ששתי הדלתות היו נעולות מבפנים, כפי הנראה בשל חשש מגניבות או פגיעה בפרטיותו של הלולן, כך שאיש לא יכול היה לדעת מה נעשה בתוך המלתחה עת המנוח שהה בה לבדו.

ג. בתצהירה ביקשה התובעת ביקשה למקם את שעת מותו של המנוח בין השעה 14:00, אז שוחח המנוח עם חבריו בוריס וסשה, לבין השעה 15:30, אז התקשרה אליו על פי האמור בתצהירה והוא לא ענה. בסיכומיה חזרה בה מטענה זו, ואמרה כי ניתן היה להצילו לו בירר הקיבוץ מה קרה עמו.

דא עקא שגרסתה הראשונית של התובעת כי טלפנה אל בעלה המנוח בשעה 15:30 נסתרה בחקירתה הנגדית, ועדותה בדבר שיחה טלפונית שלא נענתה בשעה 15:30 לא נתמכה בראיות. בוריס הלולן חזר בו מגרסתו במשטרה כי התקשר אל המנוח בשעה 15:30 כאשר האחרון לא הגיע למשרד כדי לנסוע איתו ועם סשה לשוק, והפלט של הטלפונים שהוגש לבית המשפט תומך בעדותו זו, אשר אף הוסברה על ידו בחקירתו הנגדית.

בסיכומיהם חזרו התובעים מטענתם זו בדבר שעת המוות, ואילו הקיבוץ ביקש לתמוך בה.

ד. לאחר בחינתן של הראיות שהובאו בפני בית המשפט, ניתן לקבוע כי אין ראיה לקשר טלפוני או אחר עם המנוח לאחר השעה 14:00 או 14:15, ואין ראיה לכך שהתובעת או חבריו שוחחו איתו לאחר שעה זו. דהיינו, מותו של המנוח יכול היה להתרחש בכל שעה החל מהשעה 14:00.

לא למותר לציין כי עצם העובדה שהמנוח לא ענה לשיחת טלפון, אפילו נעשתה כזו, אינו מלמד בהכרח על כך שנפטר. לעתים אנשים אינם עונים לשיחת טלפון כי הם ישנים, נמצאים בשירותים, או שאינם מעוניינים בקשר טלפוני אותה עת, משיקוליהם. יש לזכור כי בוריס העיד שהיו מקרים בהם המנוח קבע עמו ללכת לשוק, אך חזר לביתו באופן עצמאי, וזו הסיבה בגינה לא התקשר אליו ולא חיכה לו.

ד"ר זייצב אמר כי אינו יכול לענות על השאלה כמה זמן עבר מאז החבלה עד אשר איבד המנוח את הכרתו או עד אשר נפטר, ואישר כי הדבר יכול להיות מיידי, אך יכול גם לארוך דקות ושעות.

ה. יחד עם זאת, אדמון העיד כי כאשר פרץ את דלתות המלתחה ומצא את המנוח, וידוע כי הדבר היה בסביבות השעה 22:15, היה המנוח קר ונוקשה. " זו לא הפעם הראשונה לצערי שאני נתקל באנשים מתים. האם היה מת זמן די ארוך לפני שהגעתי. הגופה היתה קרה לגמרי ונוקשה. דבר המעיד על כך שהמוות התרחש זמן לא קצר לפני שהגעתי. הנסיון שלי נובע גם מהצבא וגם מהחיים...". (עמ' 256, ש' 9-12). גרסה זו בדבר קשיון האיברים של המנוח נתמכה בתעודתו של ד"ר לוריא, כאמור לעיל.

משנשאל ד"ר זייצב כמה שעות לאחר מותו של אדם נצפה בגופו קשיון איברים, השיב כי לא ניתן לתת תשובה ללא עריכתן של בדיקות מסוימות, ונזהר ממתן תשובה על כך. (עמ' 155-156 לפרוט').

משכך, לא ניתן לדעת מה שעת מותו של המנוח, ומה משך הזמן בו שכב מת לפני שנמצא.

ו. התובעים טענו כי לו נערכה בדיקה במלתחה, ניתן היה להציל את המנוח. אין חולק כי לו היה המנוח נופל במקום ציבורי, יתכן כי ניתן היה לטפל בו מיידית, אך יש קושי להלין על הקיבוץ, אשר לא הציב מצלמות במלתחה, בה נזקקו הלולנים לפרטיותם. כך גם לא נסתרה גרסתם של בוריס ושל אדמון כי המנוח לא נשאר בקיבוץ לאחר שעות העבודה, נהג לצאת באופן עצמאי, גם לפני סיומו של יום העבודה הרשמי, כי המנוח היה אדם אחראי, וגרסתו של בוריס כי לא היתה סיבה לדאוג למנוח, אשר לא אחת קבע לצאת איתו, אך יצא לעתים לצרכיו מבלי להודיע לו.

הוכח כי אדמון אכן מצא את גופתו של המנוח כ-20 דקות לאחר שיחת הטלפון הראשונה שקיבל מהתובעת, דהיינו, לו היתה שיחת טלפון זו מתבצעת בשעה מוקדמת יותר, לא מן הנמנע כי ניתן היה למצוא אותו קודם לכן.

42. סיכום דברים הסותרים את ההנחות של התובעים
התובעים טרחו רבות להוכיח כי המנוח לא נפטר כתוצאה מנפילה לבדה, אלא התלוו לנפילה זו נסיבות אחרות אשר בגינן לא עלה בידי המנוח להזעיק ולקבל עזרה. ייאמר כבר עתה כי מעבר להנחות שלא נתמכו בראיות כלל, אין ראיה לכך שמותו של המנוח לא נגרם כתוצאה מחבלת ראש כתוצאה מנפילה, אשר גרמה לדימומים בראשו ובצקת ריאות, כפי שקבע ד"ר זייצב.

א. בעקבות הנחה זו העלו מספר אפשרויות לפטירתו של המנוח; האחת כי המנוח נפל במלתחה, שהייתה מחוממת באמצעות תנורים, חש ברע, שכב על הספסל, ושאף פורמלין אשר נדף מהמיכל הסגור, בתוך המלתחה שהטמפרטורה בה הייתה גבוהה. משכך איבד הכרתו ונפטר כתוצאה מהדימומים שנגרמו לו עקב הנפילה, והקצף בריאות שהיה לשיטתם תוצאה של שאיפת הפורמלין. השנייה כי המנוח נפל בלול, חש ברע, הלך למלתחה, תוך חזרה על שרשרת ההנחות המפורטת באפשרות הראשונה. השלישית כי המנוח שאף פורמלין במסגרת עבודתו בלול, נפל מגובה, נכנס למלתחה, תוך חזרה על שרשרת ההנחות המפורטת באפשרות הראשונה.

כל התרחישים הקשורים לפורמלין אף לוו בהנחה בסיסית כי המנוח לא קיבל הדרכה לגבי השימוש בפורמלין, לא צויד בציוד מגן, עבד לבדו ללא אמצעי בטיחות וללא לחצני מצוקה וכיוצא בזה.

ב. התובעים אמנם העלו סברות שונות בדבר נפילה מגובה, אך על אף שהגישו חוות דעת שונות לעניין רעלים, לא הגישו חוות דעת פתולוגית או אחרת של מומחה, הסבור כי אדם יכול ליפול מגובה על ראשו, מבלי שתהיה לכך עדות או סימן בחלק אחר של גופו כמפורט לעיל.

הטענה בדבר נפילה מגובה עמדה בניגוד לראיות שהובאו ופורטו לעיל.

ג. התובעים הקדישו מאמצים רבים להוכיח כי הקיבוץ לא נתן הדרכה מספקת ו/או לא דאג לבטיחותם של הלולנים בקשר לעבודה בגובה בלולים. אף אם הייתי רואה לקבל את טענותיהם - ואינני עושה כן, משהוכח כי בשנת 08' עשה הקיבוץ פעולות משמעותיות לצורך הגברת הבטיחות בלולים ובכלל, ועדת הבטיחות שהוקמה התכנסה מדי מספר חודשים, נעשו הדרכות, ניתן ציוד מגן, אם כי ללא קסדות ללולנים - לא רק שלא בוסס קשר סיבתי כלשהו בין דברים אלה לבין פטירתו של המנוח, אלא שהראיות מלמדות כי הלול בו עבד המנוח הוא לול נמוך, ואין ראיה לכך כי המנוח עבד בגובה ביום פטירתו.

ד. לאחר שמיעת הראיות, אינני רואה לקבל הנחות אלה של התובעים, לא רק בהיעדר תמיכה ראייתית לתרחישים שהשתנו מעת לעת, לפי הראיות שהובאו בפני בית המשפט, אלא מפני שכל העדים שהובאו למתן עדות מסרו גרסאות הסותרות את הנחות התובעים על פניהן.

ה. לסיכום, חוות דעתו ועדותו של ד"ר זייצב לגבי סיבת המוות - חבלת קהה בראש, שלא נגרמה ממכה, דחיית אפשרות כי מדובר בנפילה מגובה, והתיאור של מנגנון אפשרי לחבלת הראש של המנוח כהתקלות בקיר או בעצם קשה, משלא היתה מלווה בכל סימן חיצוני חבלתי אחר, לרבות המטומה, שפשוף או שריטה, לא נסתרו. יתר על כן, התנהלותו של המנוח לאחר השעה 14:00, דהיינו הכנת הספסל עליו נמצא בסופו של יום למנוחה, קיפול מגבות בצורה מסודרת מתחת לראשו ומתחת לגופו, מצביעה על כך כי היה מסוגל להתכופף, לעשות פעולה מדויקת ( של קיפול מגבות), וממילא היה כנראה מסוגל גם להתקשר לאדם שלישי על מנת לדווח על המכה שקיבל ולבקש עזרה. למרבה הצער, גרמה המכה לדימום קשה ולתוצאות קטלניות.

43. האם מתיישב אירוע המקרה יותר עם המסקנה שהקיבוץ לא נהג זהירות סבירה יותר מאשר עם המסקנה שנהג זהירות סבירה?
כאמור, עסקינן בתביעת נזיקין בה טוענים התובעים כי פטירתו של המנוח נגרמה עקב תנאי עבודתו, לרבות בגין החשפותו לפורמלין - חומר רעיל ומסוכן אליו נחשף במהלך עבודתו ברשלנותו של הקיבוץ. הסוגיה המרכזית הצריכה הכרעה בתיק זה נוגעת לשאלת קיומו של קשר סיבתי בין החבלה שנגרמה למנוח בראשו ובין תנאי עבודתו בקיבוץ, לרבות חשיפתו לטענתו לפורמלין במהלכה. (כפי שטענו התובעים).

לאחר שבחנתי את נסיבות המקרה, ככל שניתן להסיק מסקנות מהאירוע שנותר עלום, סבורני כי אין עודף הסתברות להנחה שהקיבוץ לא נהג זהירות סבירה ביחס לאירוע.

א. להבדיל מהדיון בע"א 1639/01 קיבוץ מעיין צבי נ' קרישוב, פ"ד נח(5) 215 (2004) (להלן: עניין קרישוב), מפי כב' הש' דורנר, אין עסקינן במחלה שיש לגביה הסתברות גבוהה כי נגרמה עקב חשיפה של אדם לחומרים מסוכנים, ולא זו בלבד שאין ראיה כי אחוז כלשהו של הלולנים שעבדו עם פורמלין נטה לנפילות או לתופעות אחרות כנטען על ידי התובעים, אלא שהוכח כי כלל לא היו תופעות כאמור.

"יצוין כי גם לגבי התנאי השלישי לתחולת כלל "הדבר מעיד על עצמו" מתעורר במקרה זה קושי. תנאי זה עניינו קיומה של הנחת התרשלות, המבוססת על ראיות סטטיסטיות גרידא - ראיות שכל פועלן בכך שהן מסווגות את המקרה לקטגוריה כללית של רשלנות. אכן, כפי שהסבירו Porat ו- Stein בספרם Tort Liability Under Uncertainty (2001) 84-100, כלל "הדבר מעיד על עצמו" מאפשר סטייה מן הכלל הרגיל של הוכחה אינדיבידואלית, ומתיר הוכחת "התרשלות סטטיסטית". זאת עושה הכלל, בכך שהוא מתיר שימוש בראיות, המלמדות כי במרבית המקרים, תאונה מן הסוג שאירע לא היתה מתרחשת בלא התרשלות כלשהי (עוד על הכלל כפתח להוכחה סטטיסטית בדיני נזיקין, ראו ע"א 4152/03 חסונה נ' בית החולים ביקור חולים (טרם פורסם); ע"א 9313/03 חביבאללה נ' בית חולים נצרת E.M.M.S (טרם פורסם); ע"א 1071/96 עזבון אלעבד נ' מדינת ישראל, תק-על 2006(1) 1746; ג' שני, "כלל 'הדבר מעיד על עצמו' בדיני הנזיקין - בחינה מחודשת" משפטים לה(1) 82 (תשס"ה)).

חשוב להבהיר: התרשלות סטטיסטית אין משמעותה ניחוש, תחושת בטן או השערות בלתי-מבוססות. באופן מסורתי התבסס כלל "הדבר מעיד על עצמו" על ניסיון החיים הכללי, ועם השנים השתרשה הגישה כי ניתן להסתמך גם על חוות-דעת מומחים. מכל מקום, על בית המשפט להשתכנע, על בסיס הראיות הרלבנטיות לעניין זה (ועל כך ראו עניין אלעבד הנ"ל), כי אמנם קיימת עדיפות הסתברותית-סטטיסטית לאפשרות של התרשלות מצד הנתבע. בענייננו, לאור מהות העניין, נדרש בית המשפט לחוות-דעת מומחים, אך דא עקא, נקבע כי "כל אחד מהמומחים הצליח רק להפריך את סברתו של המומחה הנגדי ובכך הסתיימה תרומתו להבהרת התעלומה שכן איש מהמומחים לא הצליח לאתר במידה מספקת של סבירות את הגורם הממשי להתלקחות האש". אכן, הערכאה המבררת התקשתה לחלץ מחוות-דעת המומחים מידע באשר לגורמים האפשריים לתאונה, ובנוסף יש לציין, כי לא הוכח קשר בין הליקויים שנכללו בדו"ח של מכון הבדיקה לבין הדליקה. על כן, ספק אם במקרה זה קיימת תשתית ראייתית לקביעת התרשלות סטטיסטית (השוו רע"א 1607/04 אס.או.אס שירותי רכב בע"מ נ' אנקווה, תק-על 2004(2) 1451, שם הוכנס רכב למוסך בשל בעיה בבלמים, ולמחרת היום נפגע בתאונה בשל אובדן הבלמים). (רע"א 8752/06 לגונה לינן בע"מ נ' מוסך כחול לבן בע"מ (26/4/07), מפי כב' הש' ריבלין).

בענייננו, לא הוכיחו התובעים את קיומו של התנאי השלישי, לא על פי ניסיון החיים הכללי, לא על פי ראיות סטטיסטיות ואף לא על פי חוות דעת של מומחים.

משנשאלה התובעת, אשר טענה כי הלול בו עבד בעלה היה ישן מסוכן, מדוע לא ביקשה מבוריס ומסשה למסור תצהיר אודות החומרים והמכשירים המסוכנים בו, השיבה כי הם עדיין עובדים שם ואינם יכולים להעיד נגד מעבידם, וכי אין לה כסף להגיש חוות דעת של מומחים אודות הלול ( עמ' 61 לפרוט', ש' 13-23). זאת, למרות שהתובעים הגישו חוות דעת מומחים בתחום הטוקסיקולוגיה, חוות דעת רפואיות ועוד. בנסיבות אלה, חזקה על התובעים כי לא הגישו חוות דעת כאמור מפני שלא היו תומכות בטיעוניהם.

ב. חוות הדעת של ד"ר זייצב ועדותו מלמדות כי המומחה סבור שהמנוח נתקל בקיר; חוות הדעת של ד"ר גופר ועדותו מלמדות כי לא נמצאו רעלים, אלכוהול או סמים בדמו; חוות הדעת של המהנדס לוזנסקי מבוססת כולה על הנחות עובדתיות שגויות, אשר לא זאת בלבד שלא הוכחו, אלא שנסתרו, ואינה יכולה לעמוד; ואילו חוות הדעת של פרופ' אמיתי שוללת מכל וכל את התיאוריות שפותחו בסיכומיהם של התובעים בדבר תרחישים אפשריים לפגיעה שגרמה למותו של המנוח.

הראיות שהובאו בתיק זה, לא זאת בלבד שאינן תומכות בטענותיהם של התובעים בדבר הרעלה כתוצאה משאיפה של פורמלין, אלא שנסתרו בעדויותיהם של כל העדים, ללא יוצא מן הכלל, אשר העידו כי מעולם לא שמעו על עובד בקיבוץ שלקה בהרעלת פורמלין, ואיש מהם אף לא שמע על לולן שנפל מגובה בלול ונחבל.
ג. אשר לנפילה הנטענת מגובה, למרבה הצער אין די בכך שהמנוח, אשר לכאורה לא סבל ממחלות עובר לפטירתו, למעט כאבי גב עליהם סיפר לבוריס, וגם בעניין זה אין ראיה נוספת, נפטר כתוצאה ממכה בראשו, על מנת לקבוע כי מדובר באירוע המתיישב יותר עם המסקנה שהקיבוץ לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שעשה כן. המנוח שהה לכאורה בנוחות במלתחה, בה לא היו - על פי הראיות שהובאו בפני בית המשפט - מתקנים מסוכנים כלשהם, מעבר לסיכון הרגיל הקיים בכל מלתחה או מקלחת. לא זו אף זו, אדמון העיד - ועדותו לא נסתרה - כי המנוח לא הספיק להתפשט ולהתקלח, לכן אין אף מקום לבדוק החלקה במקלחת, על כל הכרוך בכך.

התובעים עשו ככל יכולתם להוכיח כי בביקורים של שולמן, המפקח על העבודה, בקיבוץ נמצאו תקלות אלה ואחרות בנושא קיומה של ועדת בטיחות וכיוצא בזה. דא עקא שהוכח, כאמור, כי ועדת בטיחות הוקמה בנובמבר 07', לאחר מינויו של אבן כממונה על הבטיחות, התכנסה מספר פעמים ואף יישמה את ההמלצות של שולמן. כמו כן, הוכח כי העובדים, לרבות המנוח, קיבלו ציוד מגן ואף קיבלו הדרכות לעבודה עם פורמלין וכן לעבודה בגובה, למעט קסדות מגן. לא זו אף זו, הוכח כאמור כי ועדת הבטיחות עסקה בין השאר בהיערכות לקראת כניסתן לתוקף של תקנות בדבר עבודה בגובה, החליטה על ביצועה של הדרכה מסודרת, וזו אף בוצעה.

למעט עניינן של קסדות המגן, והטענה בדבר נפילה מגובה שנטענה לאחר שטענת הפורמלין נחלשה, לא הוכחה שום פעולה אקטיבית התומכת בממצא של התרשלות הקיבוץ.

ד. התובעים אף טענו, וטענתם נתמכה בעדותו של סאני, כי העובדה שהקיבוץ לא דיווח למשרד התמ"ת על התאונה, יצרה נזק ראייתי, מעבר להיותה הפרה של חובה חקוקה, מפני שמשרד התמ"ת יכול היה לחקור את האירוע, ולבדוק את אחריות הקיבוץ לאירוע. נושא זה שנוי במחלוקת, בעיקר מהטעם שסאני עצמו אישר - לאחר שעובדות המקרה הובאו בפניו, והתברר לו כי לפני הנתיחה, שתוצאותיה הגיעו רק בפברואר 09' ( ולא נמסרו לקיבוץ), לא היתה לאדמון, לברנהיים או לאבן האפשרות לדעת על קיומה של חבלה כלשהי בראשו של המנוח או בגופו - כי מדובר בעניין של פרשנות. כמו כן, אישר סאני כי הסנקציה על אי דיווח מזה מספר שנים היא קנס מנהלי, ומדבריו ניתן היה להבין כי מדובר ברמת אכיפה נמוכה. לא זו אף זו, הקיבוץ דיווח מיד למד"א ולמשטרה, המשטרה פתחה תיק בנדון, וסגרה אותו כעבור כחצי שנה מחוסר ראיות. אנשי המשטרה וסאני אף אישרו כי המשטרה נוהגת להיעזר במפקח על העבודה, כאשר יש בכך צורך.

לכן איני סבורה כי התובעים הוכיחו קשר סיבתי בין אי הדיווח לבין העמימות העובדתית או בין אי הדיווח לבין חזקת ההתרשלות, ואין מקום להחיל את הכלל בדבר " הדבר מדבר בעדו".

ה. לחלופין, אפילו הייתי רואה להחיל את הכלל כמבוקש על ידי התובעים, לא היה מקום להחילו " בפרישה רחבה", ולא היה בו די כדי להוכיח את הקשר הסיבתי בין האיחור במציאת הגופה לבין העדר סיכוייו של המנוח להנצל. מעבר לעובדה המפורטת לעיל כי המנוח נתגלה במלתחה 20 דקות לאחר שהתובעת שוחחה עם אדמון, התובעים לא הוכיחו את הקשר הסיבתי בין העובדה שאיש לא מצא את המנוח במלתחה עד השעה 22:15 לבין פטירתו.

נושא צפידת המוות של המנוח עת נמצא לא לובן עד תום, משהקפיד ד"ר זייצב להמנע מלהדרש לו כפרמטר לבחינתה של שעת המוות. מדובר בראיה מדעית, לגביה אין לקיבוץ עדיפות ראייתית, והתובעים בחרו, כאמור, להמנע מהבאת חוות דעת פתולוגית פרטית או חוות דעת רפואית בדבר סיכוייו של המנוח להינצל לו נתגלתה גופתו במלתחה בשעה מוקדמת מהשעה בה נתגלתה בפועל. לענין זה אין מדובר בהשערות ובתחושות בטן, ולו סברו התובעים כי יש בדברים ממש, היה עליהם להרים את הנטל המוטל עליהם לגופו.

44. סיכום דברים
התביעה נדחית, אפוא.

בנסיבות המיוחדות של הענין, ישא כל צד בהוצאותיו.

ניתן היום, א' אייר תשע"ז, 27 אפריל 2017.