הדפסה

בית הדין האזורי לעבודה בנצרת ב"ל 32542-12-16

24 מאי 2018
לפני:

כב' השופט מוסטפא קאסם
נציגת ציבור (עובדים) גב' אסתר מור
נציג ציבור (מעסיקים) מר ראובן גבריאל כהן

התובע
מוסא אשואק
ע"י ב"כ: עו"ד גבי ביטון

-

הנתבע
המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ: עו"ד ס. זועבי בסול

פסק דין

1. התובע הגיש לנתבע תביעה לתשלום דמי פגיעה וזאת בעקבות תאונת עבודה אשר לטענתו התרחשה ביום 13.4.16.
התובע טען במסגרת תביעתו, כי הוא נפג ע בצוואר ובכתף שמאל.

2. במכתבו מיום 26.7.17, דחה הנתבע את תביעתו של התובע לתשלום דמי פגיעה.
במכתב הדחייה, ציין הנתבע כי מעיון בפרטי התביעה ובמסמכים ומהתייעצות רפואית, לא נמצא כי האירוע הנטען ביום 13.4.16, גרם לתובע נזק פיזיולוגי או גופני ולאי כושר עבודה.
הנתבע ציין עוד, כי מדובר בלכידת מוצא עצבים של גפה עליונה וכי מדובר באבחנה שאינה חבלתית, אלא במצ ב התפתחותי שאינו קשור לתאונה הנדונה.
עוד ציין הנתבע, כי תקופת אי הכושר החל מיום 13.4.16 ועד ליום 27.7.16, איננה תוצאה של האירוע הנ"ל, אלא נובעת ממצב תחלואתי טבעי ועל כן, לא אירעה לתובע תאונת עבודה כמשמעותה בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי.

3. התובע הגיש כתב תביעה לבית הדין כנגד החלטת הנתבע, בו העלה טענות שונות תוך התייחסות לאירוע תאונתי מיום 13.4.16 וכן העלה טענות שונות לפגיעתו על דרך המיקרוטראומה.
בהמשך ותוך כדי ניהול ההליך, התובע ביקש להתמקד אך ורק באירוע התאונתי והודיע כי ישקול בעתיד הגשת תביעה לנתבע להכרה בליקויים מהם הוא סובל , על דרך המיק רוטראומה.

4. הנתבע הגיש כתב הגנה, בו חזר על האמור במכתב הדחייה, תוך שטען כי ביום 13.4.16, לא אירע לתובע אירוע תאונתי כלשהו וכי לא אירעה פגיעה בעבודה כמשמעה בסעיף 79 לחוק.
הנתבע הוסיף, כי אין קשר סיבתי בין האירוע הנטען והמוכחש, לבין הליקויים מהם סובל התובע שהינם תוצאה של מצב תחלאותי טבעי ו/או של גורמי סיכון הקיימים בתובע ואינם קשורים לתנאי עבודתו.

5. בשים לב לעמדות הצדדים, ניתנה החלטה על הגשת תצהירים והתיק נקבע לשמיעת ראיות.

6. ביום 6.11.17, ל אחר שנשמעה עדותו של התובע, הצדדים הסכימו כי בית הדין ימנה מטעמו מומחה רפואי, על מנת שיחווה דעתו בשאלת הקשר הסיבתי בין האירוע הנטען לבין מצבו הרפואי של התובע, וזאת על בסיס התשתית העובדתי ת כדלקמן –
התובע יליד שנת 1961.
ביום 13.4.16 בשעה 13:00, עמד התובע על סולם ותיקן תריס בלילה חשמלי נסתר כשהידיים מורמות למעלה במקום צר.
ביד ימין החזיק התובע מברגה וביד שמאל החזיק מוט התריס אשר שוקל כ-15 קילו.
מדובר בפעולה אשר נמשכה כ-15 דק' ואז התובע הרגיש רדימות בכתף ביד שמאל המלווה בתחושה של נימול (להלן: "האירוע").

7. בשים לב להסכמות הצדדים, בית הדין מינה את ד"ר ציון עידו כמומחה רפואי מטעמו.

8. ביום 16.1.18, הוגשה חוות הדעת של המומחה, אשר השיב על השאלות שלהלן:
א. מהם המחלות או הליקויים אשר מהם סובל התובע בצוואר וביד שמאל החל מיום האירוע כהגדרתו בהחלטה המצ"ב?
תשובה: כאב צוואר מלווה סחרחורות, בלט דיסק C3-4 ולחץ עצב C4 שמאל בפורמינה.
רדימות ביד שמאל לפי פיזור עצב אולנרי/תסמונת קוביטאלית.
בבדיקות העזר-
25.10.09 פענוח צילום צוואר- מבנה גרמי תקין, היצרות רווח בין חולייתו C4-6 אספקט אחורי, ללא הרס גרמי.
28.4.16 בדיקת הולכה עצבית, סניף מור – תסמונת לכידה אולנארית במרפק דו צדדית בצורה קלה, אין עדות מעבדתית לפגיעה שורשית C5 עד T1 משמאל.
7.5.16 פענוח לתהודה מגנטית עמ"ש צוואר, מכון מאר- חוט שדרה צוואר וגבי עליון עם סינגל שמור. גובה C2-3 תקין, C4-3 בלט דיסקלי אחורי אמצעי ויותר שמאל שטוח עם לחץ על קדמת שק תקאלי, היצרות משנית של פורמין שמאל עם לחץ שורש C4 שמאל. C4-7 אנולוס שטוח עם מגע מינימלי בשק תקאלי. C7D1 תקין. אין האדרה עם גדוליניום.

ב. האם קיימים בתובע נתונים קליניים מוכחים המראים על סיכון מיוחד שהיה בו לחלות במחלות או ללקות בליקויים אלמלא התרחשותו של האירוע?
אם כן, יש לפרט את הנתונים הקליניים המוכחים במסמכים הרפואיים עליהם מבסס המומחה תשובתו.
תשובה: על פי התיעוד הרפואי, התובע סבל מכאבי צוואר וסחרחורת החל משנת 2009 ועבר בירור מקיף תחת אא"ג ונוירולוג. עקב החמרה נוספת ב- 2014, מצוין כי עבר גם סיטי עמ"ש צווארי, אשר פיענוחו אינו קיים בתיעוד שצורף, אך מצוטט אצל רופא המשפחה כתקין. לציין כי כבר בצילום עמ"ש צווארי 10.2009 קיימות היצרות ניוונית גובה C4-6. בבירור לאחר האירוע 13.4.16, שכלל הערכת נוירולוג ואורתופד, נקבע כי האבחנה הקלינית אינה קשורה לממצאי הדימות בצוואר אלא לתסמונת לחץ עצב אולנרי במרפק שמאל, בדגש על פענוח ההולכה העצבית אשר שלל כל לחץ/רדיקולופתיה צווארית.
לעניין התסמונת הקוביטאלית/ לחץ עצב אולנרי בגובה המרפק, למעט אבחנה אפשרית של אי ספיקת כליות כרונית אשר עלולה להוות גורם לנטורופתיה היקפית, אין לתובע מחלות רלוונטיות העלולות לתרום להתפתחות הליקוי, למעט חשיפה ממושכת המוזכרת בתיעוד הרפואי למכשירים רוטטים. עניין חשיפה כרונית זו ואפשרות למנגנון מיקרוטראומה אינם תחת החלטת בית הדין בעובדות המוסכמות ואינן לדיון בהקשר לאירוע 13.4.16, אך שימוש קבוע במכשירי רטט לאורך שנים, עשוי לתרום להתפתחות פגיעה קלה בעצב האולנארי דו"צ בגובה המרפק, כפי שאובחן בבדיקת ההולכה 28.4.16.

ג. האם השפיעה התרחשותו של האירוע השפעה כלשהי על הופעת המחלות או הליקויים, והאם יש קשר סיבתי ביניהם ובאיזו מידה?
תשובה: על פי העובדות המוסכמות, התובע בעת האירוע היה במנח בו שתי ידיו מורמות למעלה מכל גובה השכמות תוך ש"ביד ימין החזיק התובע מברגה וביד שמאל החזיק מוט תריס אשר שוקל 15 ק"ג". מנח זה של מתיחה חריגה ועומס של הגפיים העליונות, עלול לפגוע בעיקר בכתפיים, אך לא ניתן לשלול מתיחה כלשהי עקב יישור מאומץ במרפקים. אין במנח המתואר בכדי להשפיע על הצוואר.
יש לקבוע כי הליקוי הצוואר הינו חלק ממחלה כרונית ניוונית קודמת ללא השפעה כלשהי מהאירוע 13.4.16.
יש לקבוע כי תסמונת קוביטאלית משמאל, לחץ קל עצב אולנרי במרפק, נגרמה עקב האירוע (לא נקבע כהחמרה בהיעדר כל תלונות קודמות).

9. עם קבלת חוות דעתו ולבקשת ב"כ התובע, הופנו למומחה שאלות הבהרה עליהן השיב כדלקמן :
א. האם בעת עריכת חוות דעתך עמד בפניך דיסק צילום הצוואר מחודש 10/09?
תשובה: צורף רק דיסק תהודה מגנטית צוואר. לא צורף גם פענוח פורמאלי של סיטי צוואר אשר בוצע בתקופה שבין 26.6.14-20.5.
ב. בע' 3 לחוות דעתך שורה 9 מהסוף כתבת כי "בצילום עמ"ש צווארי 10.2009 קיימת היצרות ניוונית גובה C4-6" אך בע' 2 לחוות דעתך כתבת: "25.10.09 פענוח צילום צוואר- מבנה גרמי תקין, היצרות רווח בין חולייתו C4-6 אספקט אחורי, ללא הרס גרמי. בפענוח לא רשום, לכאורה, שינויים ניווניים. אם כך כיצד הגעת למסקנה כי המדובר בשינוי ניווני בלבד?
תשובה: בפענוח הפורמאלי המצוטט בע' 2 אכן לא מוזכר המילה "ניווני" והיקש זה עולה מתוך הרשומה "29.10.09 ד"ר דן- בצילום שינויים והיצרות רווחים C4-6" בשילוב העובדה כי בצילום 17.1.03 לא היה כל ממצא, ובמהלך התקופה 9-2003 אין כל אירוע חבלתי ידוע.

ג. האם יתכן מצב בו שינויים ניווניים לא יגרמו לנזק/הגבלה באדם (כפי שלא כל בלט דיסק גורם)?
תשובה: שינויים ניווניים בהדמיה יכולים להיות סב קליניים וללא תלונות תקופה ארוכה ולהוות רק ממצא דימות ללא כל הסתמנות קלינית.

ד. האם במסמכים הרפואיים ו/או האחרים שעמדו בפניך מצאת תיעוד המעיד על ממצא קליני מוכח בצוואר עד ליום האירוע (13.4.16)? נא לפרט את הממצא הקליני ולהפנות לתיעוד הרפואי דנן.
תשובה: על פי התיעוד הרפואי, התובע עבר בירור עקב כאבי ראש בשינוי תנוחה אירועי סחרחורת תנוחתית אשר עברו בירור ע"י רופא נוירולוג ואא"ג ללא ממצא בבירור כלי דם או מוח ולפיכך נחשד מספר פעמים (ד"ר דן 2009, ד"ר כחילי 2014) כנובע מצוואר. אין את פענוח סיטי צוואר 2014.

15.10.09 ד"ר דן- בן 48ש, כאב ראש עורפי פריאטלי, בדרך כלל מופיע כאשר תנוחת הראש "אינה נכונה" כאשר נרדם מול הטלוויזיה למשל, אין בדיקה. לצילום עמ"ש צווארי.
29.10.09 ד"ר דן- בצילום שינויים והיצרות רווחים C4-5.
20.5.14 ד"ר כחילי- לאחר בירור סחרחורת ויועץ אא"ג... הופנה לפיזיותרפיה וסטיבולארית... מתלונן על כאבים בצוואר במיוחד עם סחרחורת מלווה לכאבים. מופנה לסיטי צוואר.
12.3.14 ד"ר מזאריב (נוירולוג)- בן 52ש, ברקע אי ספיקת כליות כרונית, התקפי סחרחורת תנוחתית... אנגין 11.2.14 תקין, דופלר עורקי צוואר 24.3.14 אין הפרעה המודינמית, סיטי מוח עם ח"נ 2.4.14 תקין.
26.6.14 ד"ר כחילי- סיטי עמ"ש צוואר ללא ממצא מיוחד למעט סינוס מקסילארי. אבחנה ורטיגו.

ה. נא לעיין בממצאי בדיקת ה- MRI עמ"ש צווארי מיום 7.5.16, שם עולה כי לכאורה לא קיימים שינויים ניווניים בכלל ובחוליות C4-6 בפרט. האם יש בכך בכדי לשנות מסקנתך באשר לקביעתך לעניין הקשר הסיבתי בין הפגיעה בצוואר לבין האירוע מיום 13.4.16?
אם תשובתך שלילית, נא נמק תשובתך.
תשובה: הח"מ מסכים כי בתיאור הפיענוח אין כל תיאור של המונח "ניווני". יחד עם זאת יש גם לקרוא ברצף את הערכת ד"ר זועבי (נוירולוג) וד"ר רובין (אורתופד) אשר אינם מייחסים קשר כלשהו בין הממצא בדימות לתלונות וממצאי הבדיקה והאבחנה בתובע-

7.5.16 פענוח תהודה מגנטית עמ"ש צוואר, מכון מאר- חוט שדרה צווארי וגבי עליון עם סינגל שמור. גובה C3-2 תקין בלט דיסק אחורי אמצעי ויותר שמאל שטוח עם לחץ על קדמת שק תקאלי. היצרות משנית של פורמין שמאל עם לחץ שורש C4 שמאל. C4-7 אנולוס שטוח עם מגע מינימלי בשר תקאלי. C7D1 תקין. אין האדרה עם גדוליניום.

11.5.16 ד"ר זועבי (נוירולוג) תהודה צוואר ללא ממצא חריג. הולכה עצבית סימני לכידה של עצב אולנרי דו"צ. להפנות לאורתופד למעקב וטיפול בלכידה אולנארית.
23.5.16 ד"ר רובין- לדבריו בעבודה 13.4.16 החל לחוש רדימות ביד שמאל. בבדיקה ללא חסר נויורלוגי. נימול בפיזור אולנרי משמאל. טינל חיובי מעל תעלה קוביטאלית משמאל. תהודה צוואר C4-3 בלט דיסק אחורי ושמאלי עם היצרות משנית פורמין שמאלי C4. הולכה עצבית תסמונת לכידה אולנארית קלה דו"צ. אין פגיעה צווארית. מופנה לפיזיותרפיה להפעלה ומתיחות עצב אולנרי ונוגדי דלקת. אין מקום להתערבות ניתוחית.

עיקר הסיבה לדחייה לקשר סיבתי הינה תיאור האירוע בעובדות המוסכמות, ראה תשובה 3 לעיל המסבירה כי בתיאור המדובר אין בכדי לגרום לפגיעה צווארית כלשהי-
על פי העובדות המוסכמות, התובע בעת אירוע היה במנח בו שתי ידיו מורמות למעלה מעל גובה השכמות תוך ש"ביד ימין החזיק התובע מברגה וביד שמאל החזיר מוט תריס אשר שוקל 15 ק"ג" מנח זה של מתיחה חריגה ועומס של הגפיים העליונות, עלול לפגוע בעיקר בכתפיים אך לא ניתן לשלול מתיחה כלשהי עקב יישור מאומץ במפרקים. אין במנח המתואר בכדי להשפיע על הצוואר.

ו. ככל ויוכח כי היה בתובע מצב קודם בגין צוואר, האם ניתן לקבוע כי האירוע מיום 13.4.16, החמיר את מצב הפגיעה בצוואר? אם לא, נא נמק.
תשובה: כמפורט בתשובה 3 ו-5, על פי העובדות המוסכמות- בשעה 13:00 עמד על סולם ותיקן תריס גלילה חשמלי נסתר כשהידיים מורמות למעלה במקום צר. ביד ימין החזיק התובע מברגה וביד שמאל החזיק מוט תריס אשר שוקל 15 ק"ג. מדובר בפעולה שנמשכה כ-15 דקות ואז הרגיש רדימות בכתף ביד שמאל המלווה תחושה של נימול".
במנח המתואר נקבע כי אין עומס כלשהו לצוואר ואין כל מנגנון השפעה לפגיעה צווארית כלשהי. משכך, אין גם לקבוע כי ממצאי הדימות הוחמרו עקב האירוע. עניין זה מודגש גם בהערכת הרופאים המטפלים מתחום נוירולוגיה ואורתופדיה אשר קבעו כי אין כלל ליקוי צווארי עקב האירוע, וכי האבחנה קשורה ללחץ בעצבים היקפיים.

ז. בממצא MRI עמ"ש צווארי מיום 7.5.16 קיימים, לכאורה, ממצאים (בלטי דיסק) שלא היו קיימים בצילום משנת 2009 ו/או בסיטי משנת 2014, האם יכול להיות כי נזק זה נגרם עקב תאונת העבודה מיום 13.4.16?
אם תשובתך שלילית, אנא פרט מה לדעתך גרם לממצאים אלו בתובע וכן פרט אילו רישומים/תיעוד רפואי תומכים בקביעתך זו.
תשובה: ראשית יש להדגיש כי אין להקיש ישירות ואחד לאחד בין ממצאי דימות מסוגים שונים.
בנוסף, ממצאי דימות יכולים להקדים תקופה ממושכת תלונות וממצאים קליניים.
מעיון בכלל ממצאי הדימות (ראה גם תשובות 5 א, ד-ה לעיל), לאורך השנים יש שינוי הדרגתי- למשל צילום צוואר 2003 לעומת 2009. לעניין סיטי צוואר 2014 אין פענוח פורמאלי אלא ציטוט רופא המשפחה כי תקין למעט סינוס מקסילארי.
הממצאים בתהודה 7.5.16 אינם מתאימים לאירוע פריצת דיסק חריפה 3 שבועות קודם לכן 13.4.16, כיוון שבסמיכות כה גדולה צפוי היה לראות ממצאים כגון בצקת והאדרה בהזרקת גדוליניום, ממצא שאינו קיים ומצביע על כך שממצאי ההדמיה אינם טריים.
לעניין התיעוד הרפואי שתומך בכך שממצאי התהודה אינם רלוונטיים לאירוע 13.4.16, ראה גם תשובה 5 ה-ו לעיל והתייחסות היועצים מתחום נוירולוגיה ואורתופדיה בזמן אמת.

10. בעקבות חוות הדעת ותשובותיו של המומחה לשאלות ההבהרה, ביקש הנתבע לדחות את תביעתו של התובע בכל הנוגע לליקוי הנטען בצוואר.
יחד עם זאת, הנתבע הוסיף כי לאחר בחינה נוספת, החליט להכיר בתסמונת התעלה הקוביטאלית במרפק שמאל שנבעה מלחץ קל על העצב האולינארי משמאל במהלך האירוע מיום 13.4.16.

11. התובע, לעומת זאת, הגיש סיכומים מפורטים בהם ביקש להכיר בליקוי בצוואר כקשור ל אירוע התאונתי מיום 13.4.16.

12. במסגרת הסיכומים, התובע טען כנגד מכתב הדחייה, הפנה לתיעוד הרפואי וכן לאמור בחוות הדעת ותשובותיו של המומחה.
התובע הוסיף, כי קביעתו של המומחה התבססה על רשומות רפואיות בלבד ולא על דיסק צילום הצוואר מחודש 10/09.
בהקשר זה, יש לציין, כי קיימת חוסר התאמה בין אבחנתו של המומחה באשר לצוואר לבין הפיענוח הפורמאלי מיום 25.10.09, בו לא הוזכר כי לתובע שינויים ניווניים כלשהם בצוואר כפי שהמומחה אף מאשר זאת.
ככל והיו קיימים פיענוחים סותרים, הרי שאין בכך כדי לתת תשובה חד משמעית באשר לליקוי בצוואר.
תמיכה נוספת לעובדה, כי הגבלה בצוואר ממנה סובל התובע מקורה באירוע נשוא התביעה, ניתן למצוא בתשובת המומחה לשאלה האם ייתכן מצב כי שינויים ניווניים לא יגרמו לנזק/הגבלה באדם.
עוד טען התובע, כי קביעתו של המומחה יכולה הייתה להיות שונה ככל והיה סומך את קביעתו על כלל הנתונים, ולאו דווקא על הסכמות הצדדים שכן לדידו של המומחה, עיקר הסיבה לדחיית הקשר הסיבתי הינה תיאור האירוע בעובדות המוסכמות.

דיון והכרעה

13. נקדים ונציין, כי קריאת חוות הדעת ותשובותיו של המומחה לשאלות ההבהרה כמכלול , אינה מותיר ה ספק באשר לכך שהליקוי בצוואר אינו קשור לאירוע מיום 13.4.16.
המומחה ציין, באופן מפורש כי ה מנח המתואר בעובדות, אין בו כדי להשפיע על הצוואר. בהקשר זה , יש לציין כי תיאור האירוע היה על דעת ב"כ הצדדים ואינו שונה באופן מהותי מהתיאור שהציג התובע בטופס התביעה וכן בתצהירו שהוגש במסגרת ההליך.
זאת ועוד, המומחה התייחס לתיעוד הרפואי ולביקורים השונים של התובע אצל רופאיו וכן לתוצאות ופיענוח של צילומים לרבות צילום עמוד שדרה צווארי.
המומחה ציין כי כבר בצילום עמוד שדרה צווארי מחודש 10/09, קיימת היצרות ניוונית בגובה C4-6 וכי בבירור לאחר האירוע, שכלל הערכת ניורולוג ואורתופד, נקבע כי האבחנה הקלינית אינה קשורה לממצאי הדימות בצוואר, אלא לתסמונת לחץ עצב אולינארי במרפק שמאל, בדגש על פיענוח ההולכה העצבית אשר שלל כל לחץ/ רדיקולופתיה צווארית .
גם בתשובותיו לשאלות ההבהרה, התייחס המומחה לתיעוד הרפואי מיום 29.10.09 ומיום 15.10.09, של ד"ר דן וכן לתיעוד הרפואי משנת 2014 של ד"ר כחילי ושל הניורולוג ד"ר מזאריב.

14. המומחה השיב לשאלות ההבהרה, התייחס לתוצאות MRI צווארי מיום 7.5.16 וקבע כי אמנם בתיאור הפיענוח אין כל תיאור של המונח ניווני. יחד עם זאת, לדידו של המומחה, יש לקרוא ברצף את הערכת ד"ר זועבי (ניורולוג) וד"ר רובן (אורתופד) אשר אינם מייחסים קשר כלשהו בין המ מצא בדימות לתלונות וממצאי בדיקת התובע .
כך למשל, המומחה הפנה לביקור של התובע אצל ד"ר זועבי ביום 11.5.16 , שם צוין: "תהודה צוואר ללא ממצא חריג" וכן הפנה לתיעוד מיום 23.5.16, של ד"ר רובן, שם צוין: " אין פגיעה צווארית".

15. לסיכום ולאחר שהשיב על שאלות ההבהרה, ציין המומחה, כי במנח המתואר אין עומס כלשהו לצוואר ואין כל מנגנון השפעה לפגיעה צווארית כלשהי.

16. עינינו הרואות כי קביע ותיו של המומחה התבססו על התיעוד הרפואי ועל תיאור האירוע.
קריאת חוות הדעת של המומחה ותשובותיו לשאלות ההבהרה, אינה מותירה ספק באשר למסקנותיו המבוססות.
על כן ובשים לב להלכה הפסוקה אשר לפיה, חוות דעת המומחה, הינה בעלת חשיבות רבה והמומחה הוא "האורים והתומים" בענייני רפואה, אנו סבורים שיש לאמץ את חוות דעתו של המומחה מטעם בית הדין .

סיכום

17. לאור כל האמור לעיל, התביעה מתקבלת באופן חלקי כך שיש להכיר בתסמונת קוביטאלית משמאל עם לחץ קל על עצב אולינארי במרפק כפגיעה בעבודה עקב תאונת העבודה מיום 13.4.16.
יחד עם זאת, התביעה להכיר בליקוי בצוואר כקשור לתאונת העבודה מיום 13.4.16, נדחית.
בנסיבות העניין, הנתבע ישלם לתובע שכ"ט עו"ד בסך כולל של 3,000 ₪, וזאת תוך 30 יום.

18. כל אחד מהצדדים רשאי להגיש ערעור על פס"ד לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים תוך 30 יום מיום קבלתו.

ניתן היום, י' סיוון תשע"ח, (24 מאי 2018), בהעדר הצדדים וישלח אליהם.

גב' אסתר מור
נציג ציבור עובדים

מוסטפא קאסם שופט

מר ראובן גבריאל כהן
נציג ציבור מעסיקים